电子病历运行实时监控的重要性与工作体会

宋 萍

电子病历运行实时监控的重要性与工作体会

宋 萍

随着电子化不断深入，大部分医院也实现了电子病历的应用。电子病历具有记录清晰的优点，并且能够节省工作人员手写病例的时间，提高医护人员的工作效率。但是电子病历的使用也存在一定的缺陷，为了避免这些缺陷对电子病历优势的影响，我们要加强对电子病历运行的实时监控。

电子病历；实时监控；重要性

随着各行各业信息化的发展，电子病历的使用逐渐成为医院工作不可或缺的一部分［1］。与此同时，为了确保电子病历的有效和完整，电子病历实时监控成为一项新的工作内容。实时监控的工作主要是对电子病历的内容进行及时的检查，并且将其中的信息向主治医师反馈，确保电子病历没有出现错漏以及对错误的记录进行及时的更改。

1 实时监控对电子病历运行的重要性

病历是对患者病症以及其康复情况的记录，电子病历的应用显示着医院智能化管理系统的应用与深入。利用电子病历能够具体清晰的反应患者的治疗过程和康复信息。然而电子病历也存在一定的弊端，电脑输入时容易出现错别字、语病或者病历内容没有及时补充等。为此，医院需要实行电子病历实时监控，及时掌握病历的内容和质量，了解病历书写是否完整真实，确保病历的质量符合标准。此外，还要对不合理的现象和做法进行及时制止，为医师提供正确的建议，确保病历质量的上升。

2 电子病例中的常见错误与纠正方式

2.1 电子病历中的常见错误

在进行电子病历实时监控的过程中，笔者发现以下几类问题经常发生。

首先是对《病历书写规范》要求遵守不严格，没有在要求的时间内完成病历书写，且较多内容抄袭于网络。还有一部分医师，对病历中需要填写的内容填写不全面，导致病历中内容的描述过于简单，甚至有些患者的病症和病因书写不一致。此外，在病历之中缺少上级医师提供的指导性诊疗建议，对于病情严重的患者和病例也缺少相应的分析和记录，需要病患和医师进行双方签字的部分与规范不符，两者之间也缺乏应有的沟通，导致病历内容不够完整和充分［2］。因此，实时监控人员就要对这些问题及时的发现并且尽早纠正。

2.2 纠正错误的方式

充实电子病历的内容，提高电子病历的质量，实时监控是十分有效的一个手段。为此，在实时监控时发现错误就一定要进行及时的纠正。首先，将提高电子病历的质量作为工作目标，与监控人员进行积极讨论并且加以改进。其次，医院的专家、主任等经验丰富的人员要对监控人员进行一定的指导和帮助，协助纠正错误。例如，按照《病历书写规范》进行规范的病历书写，严格遵守国家颁布的有关医疗卫生的法律法规。并且按照相关的法律和规定，将错误进行合理的划分：原则性和非原则性错误。原则性错误是指医师没有对患者的病情或康复状况进行及时的记录和了解。例如，对患者的病灶位置记录不清晰、对患者实行的手术没有按时进行记录等等，这些错误的发生不利于患者的治疗和康复。非原则性问题指的是医师在书写过程中出现的书面问题，例如，记录的项目不完全、记录的过程中出现错别字或者病历出现网络抄袭复制的情况。这类非原则性问题虽然对病历的质量造成一定的影响，但是不会危及患者的治疗和恢复［3］。

3 电子病历实时监控心得体会

运用电脑进行病历的实时监控是一项新的工作项目。通过一段时间的工作，笔者获得了一定的工作心得，例如，作为实时监控的工作人员，要不断加强对电脑的学习，强化自身的计算机知识和计算机操作；对医院的规章制度、电子病历规范内容以及基本的医疗知识和法律法规有所了解，并且不断的学习。明确自身的责任，提高自身的能力，进而加强电子病历实时监控的工作。

3.1 向专家前辈学习，加强专业能力

通常，病案科会分为微机管理、文件复印、工作监控、终末质检等部门。担任终末质检工作的人员通常是医院中退休的专家前辈，具有丰富的医疗经验和知识，对医院的规章制度、病历相关问题和规范有深刻的认识，尤其是从医时间长且医术精良的老专家，参与过各种医疗工作，面对过诸多病例或者医疗意外。在面对这类经验丰富的专家前辈时，我们应该虚心请教，通过学习改善自身的能力，加强对医疗事业的认识，提高实时监控的工作质量和效率。

3.2 与相关工作人员建立良好的工作关系

电子病历实时监控的运行需要相关工作人员的相互协作和配合，并不是对临床医师苛刻的错误检验，而是协助医师进行工作改进［4］。为了保证实时监控的质量，避免严重错误的出现，实时监控的工作人员不仅要进行计算机的操作，还要与临床医师及时沟通。通过与专家前辈经验的学习找出工作的重点，进而协助临床医师对电子病历规范书写和内容重点的调整，确保必要内容的书写和标注，保证电子病历的根本作用，提高医院的整体医疗质量。

3.3 加强提升电子病历质量的相关训练

病历是医院重要的卫生档案记录，反映出医院的医疗管理水平以及医疗人员的整体素质等。医疗病历的提升并不仅仅依靠《病历书写规范》的实施和学习，还需要不断的训练和强化［5］。医院内的丙级病历目前依旧不能彻底根除，因此电子病历实时监控的运行极其重要。在进行电子病历监控的过程中，如果发现了任何质量问题，监控人员都要及时的向医院领导汇报。此外，电子病历实时监控人员还要建议主管部门加强对医师病历书写的培训，提高医师的计算机水平，规范病历的内容。例如，在医院内部进行有关病历书写的培训讲座，邀请经验丰富的专家前辈进行讲解。此后，要求医师提交相关的学习报告，并且对培训的内容进行及时的检测，进行不同病历的模拟书写。整理临床医师经常出现的错误，对这些错误进行讲解和说明，从基础做起，建立完善的实时监控体制和规范的电子病历书写方式，从而为电子病历的发展和持续使用建立基石，带动医疗事业的发展。

综上所述，电子病历运行实时监控可以加强电子病历的质量，提高电子病历的书写效率，确保电子病历作用的发挥，从而进一步带动医疗卫生事业的进步与发展。

［1］ 柴文. 电子病历运行实时监控的重要性与工作体会［J］. 江苏卫生事业管理，2013，24（6）：180-181.

［2］ 刘建炜，贾苗苗，许友侨. 电子病历相关法律问题研究［J］.中国卫生法制，2015，23（3）：46-51.

［3］ 朱妍昕，徐维. 我国电子病历定义定位研究［J］. 医学信息学杂志，2015，36（6）：2-6.

［4］ 张晔，张晗，赵玉虹. 电子病历辅助临床决策［J］. 医学信息学杂志，2015，36（6）：7-12.

［5］ 王雯璟. 中医电子病历信息标准应用符合性研究［D］. 武汉：湖北中医药大学，2014：15.

The Importance and Work Experience of Monitoring of Electronic Medical Records in Real Time

SONG Ping Corps Hospital of Chinese People' s Armed Police Forces，Huhhot 010031，China

The electronic medical records have the clear advantage and can save the time for the staff to write case and improve the work efficiency. Electronic medical records also have some defects. In order to avoid these defects，we need to strengthen the operation of electronic medical records in real-time monitoring.

Electronic medical records，Real-time monitoring，Importance

R197.324

A

1674-9316（2015）30-0001-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.30.001

010031呼和浩特，中国人民武装警察部队内蒙古总队医院