公立医院联姻社会资本现状及完善对策研究

■ 邓 勇方 乐张光卉

公立医院联姻社会资本现状及完善对策研究

■ 邓 勇①方 乐①张光卉①

公立医院 社会资本 政府社会资本合作

政府为鼓励社会资本投资公立医院屡屡出台相应政策，可公立医院面临病患需求多样与发展资金短缺的两难困境，难以到位实施。为改变原有公立医院运行体制固有弊端，新型投资模式——公立医院联姻社会资本已被政府提上医疗卫生体制改革的议事日程。作者旨在厘清公立医院联姻社会资本概念，指出现存问题及域内外先进经验与做法，并针对性地提出相关完善对策。

Author's address：School of Humanities, Beijing University of Chinese Medicine，No.11，North Third Ring Road East，Chaoyang District, Beijing , 100029，PRC

过去十年，国家应市场需求提出政策鼓励公立医院改制，并在北京、新乡等地进行试点，但当地政府“雷声大，雨点小”和公立医院体制原有弊端为利好政策屡屡难以贯彻埋下隐患。2015年1月19日，国务院常务会议讨论通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，鼓励社会力量与公立医院共办非营利医疗机构。面对新型投资模式，当务之急，一方面政府相关部门应放水养鱼，及时引导约束；另一方面，理论与实务界应给予更多关注，为公立医院联姻社会资本有效实践提供可行建议。

1 概念解读：公立医院联姻社会资本

1.1 历史追溯

20世纪90年代初，引入社会资本民营化已成为西方国家推动公立医院改革的重要工具[1]。国内也于1997年首次出现公立医院联姻社会资本——上海国际医学交流中心受卫生局许可吸收社会资本。当前公立医院资金短缺已是全球难题，强调公私部门合作成为国际学界一致呼声。随着市场经济日益发展，正处于经济转型期的中国，由于长期沿袭计划经济时期公立医院采取的国有治理方式，更需紧迫解决该问题。

1.2 概念界定

当今学界尚未明确定义公立医院联姻社会资本概念，但对公立医院和社会资本的单独概念却有明确划分。我们可试将公立医院联姻社会资本简单定义：为提升医疗服务质量，由政府主办的非营利性医院通过融资、贷款、捐赠等形式引入非政府财政投入。其作为新型医改模式，不同于社会资本办医，主要资金由政府划拨，而医院公立性质保持不变，不存在身份上不公正对待，当前国情下更易实现办医目标。

2 针砭时弊：公立医院联姻社会资本的现存问题

2.1 立法层面

现行政策规定公立医院虽属事业单位法人，却只具备法人外观，不具备法人独立意志，仍隶属行政机关，造成公立医院法律属性不清成为顽疾,给公立医院联姻社会资本带来诸多影响。首先，政府举办营利医院有违宪嫌疑。我国宪法规定由国家承担公共医疗服务及保障公民健康的责任。而政府开办营利医院，变相意味“百姓生病、政府赚钱”，与宪法背道而驰。其次，公益性与营利性相矛盾。公立医院本质是在公共财政支持下，为所有人提供基本医疗服务，不以营利为目的。而公立医院吸收社会资本后，其性质有可能由非营利性向营利性转变，有违设立本质。最后，存有国有资产流失的法律风险。面对分红限制，社会资本有可能通过贿赂等灰色操作勾结政府官员，合作自肥。

2.2 政府行政层面

2.2.1 缺乏相关政策支持。当前配套政策的脱节主要集中在财政支持政策、用地政策及融资政策三大方面。以融资政策缺位为例，目前政策规定医院不能抵押融资，致使医院无权把自身资产用作抵押。此外，由于相关管理制度缺失，公立医院很难接受外部慈善基金和捐赠，导致大量社会资金游离于医疗市场之外。换而言之，配套政策存有短板的“木桶效应”使得整个医疗市场的发展受到波及。

2.2.2 监管措施缺失。一方面，政府对公立医院和社会资本的投融资行为缺乏应有监管。首先，缺乏标准评判公立医院是否需要融资。其次，缺乏社会资本准入门槛设立，应对投资者能力、目的加以限制。最后，缺乏必要监管措施以限定社会资本投资收益及保证医院专款专用。另一方面，公立医院吸收社会资本后，盈利欲望增加也会带来一些弊端。如若没有配套监管措施，过度医疗、乱收费等问题将无法避免。

2.3 医院自身层面

2.3.1 医院管理者顾虑重重。一是由于政府态度模糊。配套政策缺失决定医院改革仍处试行阶段，造成“发展取决于政府”怪相的呈现，即当地政府大力提倡则发展迅猛，反之则发展缓慢。二是陈旧思想作怪。部分医院管理者忽视医疗服务市场属性，寄望公立医院规模扩张以满足市场需求，而不是自发改变管理模式和调整治理结构进而实现管理的科学化和精细化。此外，院长属于行政编制，受官场文化影响，奉行无为而治，不愿开拓创新。

2.3.2 财务管理不善。公立医院领导多为医学专家，缺乏财务管理经验，再加上缺乏重视致使公立医院财务管理存有固定资产管理混乱、科学预算管理机制缺乏和成本核算管理体系缺失三大问题。由此带来双重影响，一是医院真实财务状况掌握在少数内部人手中。不同于现代企业的标准化管理，医院作为服务性行业，“内部人控制”和财政信息不对称形成的沉淀将对外来资本构成极大风险。二是公立医院卫生资源尤其是医院品牌等隐形资源价值很难准确评估，改制过程中有极大可能致损。

2.4 投资商层面

2.4.1 投资者瞻前顾后。首先，实际操作上的众多政策性障碍会导致成本收回的步伐变缓或停滞，投资者前期投资或成泡影。其次，一般公立医院虽有5%至18%的利润，但管理过于复杂。再加上公立医院改革虽在各地雨后春笋般开展，但也只停留在地方试点运行阶段，故大多投资者仍在医疗市场大门前徘徊。

2.4.2 投资商良莠不齐。优质社会资本引入公立医院的同时，也存在一些并不具备雄厚资金实力、较高素质管理人员等条件的金融机构通过勾结政府官员以暗箱操作等不正当手段获取市场准入资格，致使公立医院因自身经营出现问题，引起连锁反应，影响正常运营，甚至会诱发国有资产流失，投资商触犯刑事犯罪的严重后果。

2.5 患者与医院职工层面

相关民众对公立医院联姻社会资本心存抵触。患者担心公立医院或成营利机构，日后就诊将更加昂贵。医院职工则忧心事业编制丢失、职称评定困难等自身福利问题，对公立医院改制持消极态度。

3 对症下药：多角度处理现存问题的对策思考

3.1 合理借鉴，重构公立医院法律属性

深化公立医院改革，重构法律属性是为活水。公立医院长期缺乏财产与意识上的独立，再将公立医院定义为事业单位法人不再合适。而医疗法律体系较为完善的台湾地区无疑可为大陆立法修正提供借鉴之处[2]。首先，政府只以普通民众身份参与公立医院设立，公立医院并不由政府举办，公立医院联姻社会资本自然无违宪嫌疑。其次，立法硬性规定公立医院必须坚持以公益为目的，则公立医院公益性与营利性矛盾之局得以破解。最后，公立医院不再隶属行政机关，管办完全分开，彻底杜绝不法官员携手黑心社会资本变卖国有资产现象。

3.2 直指现状，优化相关配套政策体系

操作性政策缺失导致公立医院融资面临难题。为推动公立医院平稳发展，政府出台各项相关政策是当务之急。政府制定相关政策时，大方向应兼顾民众与社会资本的需求，从买、卖双方角度出发保护其权益，而不只考虑政府官员、医院管理者和有关学者的意见。细化到具体内容，则还应做到三点：第一，因地制宜。区域医疗水平失衡致使各地先天存有差异，地方政府应结合各地具体问题制定具体实施政策。第二，倾向性减负。公立医院发展资金主要由政府承担，但当政府无力担负其合理增长所需资金时，投资商肩上的压力可能会超出其承受范围，应通过建立相关利益保障机制和财政支持政策，降低投资者经营风险。一是效仿美国成立第三方担保机构，设立包括地方财政出资和公立医院联合组建的多层次公立医院融资担保基金和担保机构[3]。若公立医院偿还资金困难，投资者可获得一定比例赔偿金。二是实行倾向性优惠政策，适当减免联姻社会资本营业税或对其增加政府补贴，吸引社会资本加大公立医院资金投入[4]。第三，解决后顾之忧。将公立医院改制后资产归谁、遗留债务如何处置、原有人员身份问题通过政策明文规定，一揽子解决。

3.3 政府主导，监管资本牵手公立医院

3.3.1 构建社会资本联姻公立医院准入机制。现今，行政性审批类准入机制形式单一、竞争性低，建议政府应引入竞争机制，利用竞标等市场化规制方式对公立医院联姻社会资本进行有效三个步骤筛选：第一步，筛选有需求的公立医院。面向社会资本的公立医院应确有资金需求。当前有关部门缺乏标准评判公立医院是否需要引入社会资本，一些暂无发展资金需求的中小公立医院盲目引进社会资本只会导致投资医疗事业社会资本部分折损。第二步，筛除劣质社会资本。政府应设立联姻社会资本门槛。首先，社会资本应具备前期基础，即资金雄厚、市场经验丰富且自身经营良好。其次，社会资本必须要以投资公益为主要目的。社会资本投资目标应与公立医院设立宗旨一致，必须要有帮助病人解决健康问题的能力和想法，而不仅是单纯逐利。第三步，筛出适宜社会资本。在符合基本条件的社会资本基础上，被筛选出的公立医院宜通过竞争性谈判等方式自主选择投资者，多方可就合作方式、融资成本、投资收益限制等关键问题进行商谈。

3.3.2 有效监管公立医院利用社会资本。首先，强化监管发展项目。强制要求发展项目必需立项，由财务、审计等职能部门或有资质的中介机构对其进行可行性分析，并结合当地群众医疗健康状况、投入产出的成本控制等多方需求形成论证评估报告[1]。其次，强化监管财务。政府部门定期检查公立医院设备采购、财政收支状况，确保专款专用。最后，强化监管模式。除行政监管模式，政府可试将“DADS模式”引至公立医院监管中，即要求非盈利机构披露自身信息，加强其业绩透明度，并认真分析，定期向公众发布，再由政府监管机构对不遵守规定的组织给予适当制裁[5]。既使医院资本运营趋于透明高效，也使行政监管力量获得解放。

3.4 双轮驱动，完善公立医院管理机制

3.4.1 “模式”驱动——多元化办医模式。公立医院办医不能只停留在产权制度上，而应采取“企业+医院”模式，鼓励各类社会资本以多种方式参与公立医院改制重组。现存改制后公立医院办医模式分为直接持股、间接持股及非产权三种。其中，直接持股模式改制最为彻底，产权性质由原事业单位彻底改制成民办非企业单位或公司。而间接持股模式则是双方合资设立公司以管理医院或设立新院。一些医疗公司还以非产权模式参与公立医院改制。凤凰、通策等医疗公司通过托管、协作、兼管等形式获得医院经营管理权进而运营医院。该模式下，医院性质不变，且初期资金需求小，故更受投资商青睐[6]。公立医院联姻社会资本办医模式多样，但各有利弊，应因院而异，根据病患需求及自身发展规划，实行多元办医。

3.4.2 “财务”驱动——建立健全财务管理体系。健全财务管理体系是医院发展的良性保障。除有关部门对公立医院进行财务监管外，联姻社会资本公立医院自身也要建立严谨财务内控体系。将财务管理体系划分为两个部分：一是全面预算，医院预算管理实行“收支两条线”。“收”指投资公司向医院专派会计师，每月按旬将现金收入上缴到指定账户。“支”指投资公司按当月支出预算划拨给医院资金，确保医院严格按照预算控制资金流向并执行。二是采购保障，医院和公司执行采购时，论证、招标、采购分开进行，供应商即使以灰色手段买通院方，也难以完成目的，确保医疗采购货真价实。

[1] 闫磊磊,鲁胜康,李萍,等.公立医院引入社会资本中的政府责任分析[J].中国医院管理,2012,32 (6):11-13．

[2] 陈惠馨. 财团法人监督问题之探讨[M] .台湾地区行政院研究发展考核委员会, 1995.

[3] 陆佳,王诺贝.浅析公立医院社会资本进入政策建议[J].当代经济,2014(16):34-35．

[4] 李大壮,魏东海,丁伯凤,等.民营资本举办非营利性医院动因与政府激励性政策实施[J]. 中国医院, 2015,19 (3)：21-23.

[5] 陈良侠,任伟,易昌黎,等.对我国发展非公立医院策略的几点思考[J].中国卫生经济,2009,28 (8):5-8.

[6] 魏超,叶睿,孟开,等.我国社会资本举办医疗机构模式研究[J].中国医院,2014,18(12):17-20.

Study on the status quo and countermeasures of public private participation in hospital /

DENG Yong ， FANGLe， ZHANG Guanghui// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：43-45

public hospital，social capital, public private participation

Policies about encouraging private assets investing in public hospital is difficult to implement due to the dilemma of various medical service demands and the shortage of capital. New mode such as public private participation in hospital investment is on the schedule of healthcare reform. Based on the concept analysis of public private participation in hospital, problems and experience in China and foreign countries are discussed and relative suggestions are also presented.

2015-04-20］（责任编辑 王远美）

①北京中医药大学人文学院，100029 北京市朝阳区北三环东路11号

邓 勇：北京中医药大学人文学院法律系教师，法学博士

E-mail：18610015092@163.com