上海市级公立医院内部绩效考核体系发展思考

■ 许 岩罗 莉曹建文赵 明厉传琳郭永瑾陈建平岑 珏

上海市级公立医院内部绩效考核体系发展思考

■ 许 岩①罗 莉②曹建文②赵 明①厉传琳①郭永瑾①陈建平①岑 珏①

市级公立医院 医院绩效考核 内部绩效考核

医院内部绩效考核与分配制度改革是公立医院转变运行机制的核心和关键，对上海市级医院坚持和体现公益性具有重大意义、对医院行为将产生深远影响。总结上海市24家市级公立医院内部绩效改革的成果与深化绩效改革的重点内容，分析医院遇到的问题和挑战，推动绩效改革进一步深化。

Author's address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center, No.2, Kangding Road, Shanghai, 200041, PRC

公立医院是医疗服务体系的骨干，是基本医疗的主要提供者，更是医学发展和技术创新的中坚力量[1]。长期以来，我国公立医院的运行主要依赖于医疗业务收入，医务人员的收入分配主要来源于劳务收入。在一定历史阶段，以收支结余为基数的收入分配模式具有着眼医院运行成本、调动内部积极性的现实意义，但由此产生公立医院公益性淡化、医疗行为趋利嫌疑的弊端日趋严重，社会和公众对此颇有诟病。

医院内部绩效考核与分配制度改革是公立医院转变运行机制的核心和关键，对市级医院坚持和体现公益性具有重大意义、对医院行为将产生深远影响。内部绩效改革旨在从制度上破除长期以来以收支结余为基数的分配模式，科学体现医务人员劳务价值，充分调动医务人员积极性，推动医院转方式、调结构，形成注重内涵质量的发展模式，实现健康协调可持续发展。上海申康医院发展中心（简称“申康中心”）是上海市市级公立医院国有资产投资管理运营的责任主体和政府办医的责任主体。2013年，在申康中心的推动下，上海市级公立医院建立了全新的内部绩效考核体系。

1 市级公立医院绩效改革初见成效

1.1 建立了全新内部绩效考核指标体系和分配制度

申康中心围绕“坚持公益性、保持高效率、调动积极性”的改革目标和“两切断、一转变”（“两切断”是指切断经济指标与医务人员考核之间的直接联系、切断医院或科室经济收入与医务人员分配之间的直接联系，“一转变”是指通过规范医疗行为，着力转变医院运行机制）的工作要求，指导市级医院新建了以“八要素考核”（岗位工作量、医疗质量与安全、病种难度、成本控制、费用控制、患者满意、医德医风、临床科研与教学）为核心的绩效考核分配制度，彻底改变以收支结余为基数的收入分配模式。

至2013年7月底，24家市级医院新方案全部经本院职代会审议通过，并先后进入实质性运行。2014年，针对新方案实施过程中出现的问题，各院在方案原则和框架不变的情况下，对考核指标和分配方案进行局部微调，新方案进一步完善、改革效果进一步显现。

1.2 转变内部运行机制，完成了“两切断、一转变”

改革完成了“两切断、一转变”的核心要求。24家市级医院的科室和医务人员个人的考核指标与药品收入、检查检验收入、耗材收入等经济指标完全脱钩，医务人员收入分配与科室经济收入指标脱钩，收入分配基数与科室收支结余脱钩，内部运行机制正在逐步转变。医务人员的收入分配围绕“八要素考核”，体现了“八个不一样”。经过改革，医院不同科室绩效薪酬分配水平发生了良性改变，临床、医技和护理部门的分配水平基本全部上升或有升有降，儿科、急诊、ICU等原先因“收入减支出”分配模式影响、医务人员收入水平较低的科室在改革中获益，医务人员收入普遍有所提高。

1.3 服务效率进一步提高，均次费用增速放缓

人均工作效率持续提高，2014年每职工门急诊、出院和住院手术同比分别增长5.6%、9.5%、16.2%，增幅较上年度分别提高2.9%、3.4%和3.7%。平均住院日下降到7.6天。

在病种难度和手术难度不断提升的情况下，医疗费用得到合理控制，次均费用增速放缓，门急诊和出院均次费用年均增幅为2.6%、3.1%；费用结构逐步优化，药占比降至39%（不含中医类医院）。

1.4 绩效考核不断深化，医院发展更加注重内涵质量

绩效改革始终把坚持公益性放在首要位置，坚持公益性和保持高效率并重，更加注重医院内涵质量和运行效率，不断改善服务水平，提高服务能力。医务人员绩效考核与经济指标脱钩，与“八要素”挂钩，加强了对公益和内涵的考核引导。“病种难度”在绩效考核指标中占有较大权重，符合三级医院诊治疑难危重症的功能定位。随着绩效改革的不断深化，市级医院的业务结构呈现良性调整态势、不断地转型升级。

1.5 改革推进总体平稳，医院内部反映良好

从各类人员绩效薪酬分配水平的变化情况看，各院医生、护士的平均绩效薪酬水平均无下降，70%以上医院的医护人员平均绩效薪酬水平提高5%以上。除个别医院外，各院医技人员绩效薪酬水平均上升或持平。医务人员对改革有较好的认识，且表示积极支持。超过80%医务人员充分了解改革目标和核心内容，90%医务人员认为新方案有利于调动医务人员积极性，97%医务人员表示积极支持改革。

2 深化绩效改革的重点内容

2.1 完善内部绩效考核制度

医院建立与“八要素”密切联系的医院内部绩效考核指标体系之后，还应该注重结合本院的专业特色对不同科室、不同级别人员进行分级分类考核，同时鼓励管理部门研究使用适宜的考核方法，注重绩效反馈。除共性指标外，内部绩效考核还应按照岗位的责任、种类与特点，实行分级分类考核。临床和护理岗位考核应突出服务能力的要求，工作量、工作质量、医疗安全、患者满意等指标权重应在考核体系中占主要比重，工作量考核应体现诊治病种难易度和技术难易度；医技岗位考核应注重工作量、工作质量与安全、成本控制、服务能力；管理岗位考核应强调岗位职责、管理水平和为临床一线服务的能力；后勤保障岗位考核应强调岗位工作量、工作质量、服务满意度和为临床服务的保障能力。

鼓励医院积极使用平衡计分卡（BSC）、关键绩效指标（KPI）、目标管理（MBO）、360度反馈评价等考核方法，通过对指标表现的同类横向比较、自身纵向比较和对标比较，建立客观的绩效衡量标准，科学合理地评价绩效表现，取得量化的考核计分结果。注重考核结果的应用，将考核结果作为员工薪酬分配、职务晋升、培养培训和表彰奖励等的重要依据，作为科室学科人才建设投入等资源分配的重要依据。

2.2 深化收入分配制度改革

医务人员对收入分配上的变化感知是对新绩效考核方案最为直接的体验，也最容易对员工起到激励作用。因此，配套的收入分配制度应坚持以绩效为基础、以考核为依据，并且注重分配公平与效率，同时注意保持与社会经济发展同步。

坚持收入分配以绩效为基础、以考核为依据。员工收入分配应与其所在岗位的绩效考核结果紧密衔接。根据考核结果，在分配中坚持多劳多得、优绩优酬，提高临床一线医务人员待遇，重点向关键岗位、业务骨干和业绩突出的员工倾斜，充分发挥岗位绩效工资的激励导向作用。注重公平与效率。正确处理好效率和公平关系，初次分配和再分配都要兼顾效率与公平，再次分配应更加注重公平，以达到考核奖勤罚懒、奖优罚劣、分配梯度适宜、员工凝聚和谐的目标。

保持医院内部收入分配与社会经济发展同步。大型公立医院内部收入分配水平应与社会经济发展水平相适应，与行业收入水平相协调，保障医务人员合理的收入待遇，探索建立医务人员收入合理增长机制。大型公立医院应按照全面预算管理要求，严格执行工资总额预算管理的有关规定，合理控制人员经费支出，优化支出结构。

3 深化绩效改革的问题与挑战

3.1 行政管理人员仍缺乏有效考核手段

医院行政职能部门是医院正常运转不可缺少的服务性部门，对院领导有关方面的管理工作提供参谋和协助，为临床医技部门提供服务[2]。21家医院已经开展了对行政管理人员的考核和分配。然而，行政管理人员考核难以量化，目前大部分医院仅对行政管理人员实施一定形式的定性考核，管理人员分配的基数多根据当期全院绩效薪酬分配预算或医疗业务部门的平均分配水平确定，在激发职能部门管理效能方面发挥的作用有限。探索科学合理的行政管理人员量化考核方法，是下一步改革的重要工作之一。

3.2 工作难易度与成本控制考核尚无规范、成熟标准

病种难易度是岗位工作量和工作质量考核的核心。在新方案的制定和实施中，各医院积极探索病种难易度考核，但工作难度界定的标准、依据仍存在较大的探索空间。破除收支结余为基数的分配模式后，市级医院实施成本考核多以历史成本为标杆，如何科学合理地加强成本管理和考核，仍有待研究。

3.3 医院信息化支撑力度改革深化需要突破的重点和难点

公立医院具有自身独有的特点，如岗位性质差异大，工作风险差异大，工作难易差异大，工作计量复杂。医院将关注点从医院整体的业务量和费用指标细化到单病种的数量、结构和费用，注重精细化管理，立足于“精、准、细、严”的核心准则。且绩效考核与收入分配的实现需多部门合作完成，因而医院需要整合院内业务、财务、人事和资产等系统，以便获得实时数据。依托医院信息平台，开发建设智能化医院绩效考核分配信息管理系统，是各医院推进精细化管理所面临的重要课题[3]。

在绩效考核过程中，随着考核方案的细化、考核内容的丰富、绩效分析的深化，对医院基础数据质量和信息支撑的要求显著提高。目前，大多数医院绩效管理信息系统并不是一个全面实时的数据采集系统，部分数据仍需要手工输入，难以从临床数据库实时抓取，多头管理情况严重，数据共享和数据一致性有待改进、基础数据亟待进一步夯实。

3.4 配套机制不完善，尚需合理的配套价格补偿机制

公立医院现行的医疗服务价格，尤其是大型疑难手术定价低于实际医疗成本，不能充分体现医疗劳务的知识密集型特点和经验价值特性，不能及时体现医疗技术发展水平，不能正确针对不同疾病特别是难度较大的新技术领域患者需求而订出差别价格，对医院持续激励开展新技术、疑难危重手术及四级以上大型手术带来一定局限性。因而，亟需理顺医疗服务价格体系，对补偿机制进行改革，合理调整医疗服务收费价格，进行积极政策引导，优化医疗机构收入结构，提高医疗技术劳务服务含金量，呈现医患双向受益的良性运行态势，有利于提高医院绩效分配改革的积极性，有利于推进改革的可持续发展[4]。

[1] 陈航,侯生才,王辉,等. 三级医院在推进社区卫生服务中的作用和模式[J].中国医院,2008,12(3):69-72.

[2] 翟素娟.医院行政职能科室绩效与综合管理目标细化的探讨[J]. 中国医院,2012,16(5):34-36.

[3] 崔迎慧,吴正一,戴星,等.信息管理系统在医院绩效考核分配中的应用研究[J]. 中国医院管理,2014,34(8):51-53.

[4] 叶锋,刘来生,张鹭鹭. 公立医院补偿机制改革国际比较研究[J]. 中国医院,2014,18(4):15-18.

Reflections on internal performance assessment system development of Shanghai municipal public hos-pitals

XU Yan， LUO Li， CAO Jianwen， ZHAO Ming， LI Chuanlin， GUO Yongjin， CHEN Jianping， CEN Jue// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：11-13

municipal public hospitals，hospital performance assessment, internal performance assessment

Hospital internal performance assessment and salary system is the key point of changing public hospital financial management, which has great significance on maintaining public interest and will show a deep impact on hospital behavior as well. Based on summarizing the effectiveness of internal performance assessment reform of 24 municipal hospitals in Shanghai, problems and challenges are discussed to promote performance reform.

163.com

2015-06-15］（责任编辑 王远美）

上海市软科学研究计划项目（14692106300）

①上海申康医院发展中心，200041 上海市康定路2号

②上海交通大学附属第六人民医院，200233 上海市宜山路600号

岑 珏：上海申康医院发展中心规划绩效部主任。