基于大病不出县的专科建设4S模式研究

■ 王茂生林巧文

基于大病不出县的专科建设4S模式研究

■ 王茂生①林巧文①

县级医院 专科建设 大病不出县

实现大病不出县，关键在于提升县级医院的专科技术能力。县级医院专科建设具有共性，包括基本人才（Staff）、自身技术（Skill）、专科类型（Style）、系统建设（System）共4个要素。课题组经过对全省58家县医院分析，归纳了省内县医院服务能力居首位的高州市人民医院（简称高州医院）的专科建设4S模式，并认为高州进行重点专科的选择、借力和建设的方法，其他县医院可以选择性借鉴。但是要注意差异化发展专科能力，选择打造县域高技术型专科或互补型专科，选择有担当的变革型院长。

Author's address：Gaozhou People’s Hospital, No.89, Xiguan Road, Gaozhou, 525200, Guangdong Province, PRC

1 县医院专科建设面临的共性问题

从2011年以来，在医改以县级医院为重点和大病不出县等系列新政下，政策支持、财政投入和医保广覆盖都增强了县域群众就医的便利性，“看得起病”在很多县域已经基本实现。但是，在我国中西部尤其是经济欠发达地区，县医院的服务能力提升水平仍与群众就医需求相差甚远。截至2013年，我国县级医院数量占医院总数的47%，而诊疗人次却只占医院总诊疗人次的34%，县域患者的外转率更是超过20%[1]。2014年下半年广东全省58个县及县级市的县域内住院率为80.2%，58个县只有高州市、连州市、台山市3个县的县域内住院率超过90%[2]，与“县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”的医改目标仍有很大距离。

要实现大病不出县的医改目标，县级医院必须具备“技术优”的专科实力。但是，县医院发展普遍存在人才缺乏、技术落后、资金不足的困境，完全依靠自身力量改变技术现状的可能性微小。然而，县级医院的专科建设也有共性，都要考虑有什么人、需要什么技术、走怎样的专科建设路子、各个专科如何系统化建设等问题。若要有突破与发展，在初期能动地借助外力援助很有必要，这样才可能找到一条适合自己的专科建设之路。

2 高州医院4S模式的实践与经验

课题组在研究全省58个县医院的专科建设中发现，高州医院地处经济欠发达的粤西山区，也曾深受缺人、缺技术、缺钱所困，却在实践中探索出实现“技术优”的专科建设4S模式，包括基本人才（Staff）、自身技术（Skill）、专科类型（S ty l e）、系统建设（System）共4个要素。这种专科建设4S模式是根据所需要发展的专科的人才基础、自身技术基础，客观瞄准县域医疗需求，评估技术发展前景，整体规划专科品牌，主动地持续借力培养本土人才团队，形成符合县情适合本院的某专科发展经验。以此为基础，在院内推广其成功的经验，由点带面，打造多学科系统，实现多点驱动，医院专科建设全面升级，技术能力全面提升。

2.1 省县资源对接，“一借一长”改变人才技术短板

专科建设首要解决人才（Staff）、技术（Skill）2个关键“S”，高州医院以“一借一长”的省县对接方式改变自身的人才技术短板。“借”就是借外脑，柔性引进人才，把我国省部级医院各个专科领域的顶尖专家请进来指导手术，不求专家为我所有，只求专家为我所用，实现与国内先进技术的对接；“长”就是长内功，把医疗骨干送出去，送到北京、上海、广州的医疗中心进修学习，培养专科化的本土人才，实现专科先进技术在本院的落地，形成具有本院特色的专科建设类型。以心脏外科建设为例，20多年前选择医疗界的高精尖领域心脏外科技术作为突破，是医院一开始就结合高州超过100万的当地人口中心脏病常见，病源丰富，离省城400多公里且交通极不便利，高州群众就近治好心脏病的需求强烈。而且心脏手术在当时县级医院是禁区，技术开展既能满足群众就医需求，又具有在全国县医院中建立该技术领先性的前景，还能带动从诊断、检验、影像到麻醉、重症监护等相关联学科技术的发展。因此，高州医院定位高处，以心脏外科为专科建设切入点和突破点，以高难的技术赢取患者对于医院的信任。心脏外科的突破坚持四步走：第一步，医院三顾茅庐，感动外院专家，获得链接外界先进技术的机会；第二步，借外脑，全领域请进来，把北京阜外医院小儿、成人等各个领域专家请进院指导查房、手术，以他人之长补自己的技术短板；第三步，长内功，成建制送出去，包括医生、麻醉师、护士等手术链条上一个团队同时派往北京阜外医院学习和观摩，学以致用，完成外来技术在本院的转化，强大自己的技术人才；第四步，技成型，历经医院内部政策倾斜不变，三任院领导层持续努力，历史性耐心，高州医院本土的心外技术团队终于形成，2014年完成心脏手术2571例，成为广东省“十一五”医学特色专科、广东省医学会心外科学分会常委单位，成为具有一定技术优势的高技术型专科。

然而，要满足不同病种患者的医疗需求，仅有一个优势专科是远远不够的，必须系统化提升各个专科的技术能力。高州医院把心脏外科建设高技术型专科（Style）的成功经验在院内推广，以点带面，推进多专科的系统化建设（System）。例如发展骨科，就直接把整个手术团队送到北京积水潭医院学习；发展胸外科，就长期借力广东省人民医院，实现技术的吸收与二次创新等。目前，高州医院多专科系统化建设已见成效：建成5个省级临床专科、4个高校重点学科、1个广东博士后创新实践基地，其中胸外科成为省重点临床专科、省医学会胸外科学分会副主任委员单位，骨外科与神经内科成为省重点临床专科，重症医学科成为省重点扶持建设临床专科，吸引了广东省心血管病研究所博士、厦门大学附属中山医院博士后以及中山大学分子医学博士等52名高端人才倒流而来就职，形成了以本土人才为主的286名高级职称人才队伍。医院整体技术能力和医疗质量得到较好提升，2014年8月晋升为三级甲等医院。广东省卫生计生委对全省58个县（市）医院调查了237种常见病疑难病和233种关键技术手术的开展情况：高州医院能诊治的常见病疑难病达231种、可开展的关键技术手术182种，2014年住院量9.7万人次中外转病人仅58人次，高州医院医疗服务能力综合评价在全省县医院排名第一，高州市2014年下半年县域内住院率达到96.3%，已经实现大病不出县[3]。

专科系统建设，除了加强以人才技术为核心建设外，高州医院还建立各种有效载体来维护并提升专科的服务能力。

2.2 以星级服务增加专科生命力

开展星级服务：实行无假日医院，周末和节假日专家出诊；成立医院志愿者服务队，照顾孤儿患者；实行医疗纠纷专家听证会，检讨医疗行为，并反馈给全院中层干部，持续改进医疗服务。星级服务好坏主要由病人说了算，医院每个月考核一次，每季度动态评星一次，职工带星上岗。病人通过星数感受个体服务的质量、档次，对服务水平起到监督、倒逼提高的作用。

2.3 以常态化公益拓展专科品牌

120救护车跨市（县）免费出车：2014年120救护车免费出车同比增长31.6%，日出车最高达50次，一年为患者减负500万元。把每年暑期定为救心月：一年来筹到662万善款，其中医院投入530万元，为746名全国各地的贫困心脏病儿治愈心脏病。医护人员既上台做手术，又为“救心”无偿献血1万毫升。儿童术后康复出院，全院11个党支部400多党员进行家访。把晋升三甲医院日定为慈善日：常态化开展各种公益惠民活动，已为500名术后病人免费复查。

2.4 以平价强化专科美誉度

大型手术大型检查偏低收费，如心脏换瓣3万元/例、冠脉搭桥4.5万元/例，脊柱侧弯矫形5万元/例、腔镜切食道癌3万元/例、胰头癌切除2万元/例，3.0T磁共振680元/部位，双源128排螺旋CT也按普通CT收费。还开设平价诊室5间，提供平价药包25个。2014年已晋升三甲综合医院的高州医院次均住院费用9742.3元，相比较同年广东全省三甲综合医院次均住院费用13881元[4]，仅占70%。随着技术、服务、公益、平价的社会效益累积效应，高州医院的就医群体在扩大，赢取了规模经济效益，实现医院滚动发展，也保障了公益平价的可持续性。

3 讨论

3.1 差异化发展专科能力

医院专科的系统规划与顶层设计非常重要，必须明确专科建设的基本原则、目的及类型，坚持以人才技术为核心建设。专科建设原则：有带头作用，能取得竞争优势。专科建设目的：不只是为了建一个专科，搞尖端技术吸引病人；而是以其为依托，充分发挥示范作用和技术辐射作用，带动全院其他学科人才与技术的建设，为医院的全面发展奠定坚实基础。专科建设类型：可以显著差异化，既可选择打造县域内的高技术型专科，也可选择开展适宜技术的互补型专科等，要因县而异，因院而异，形成符合自己医院且能在自己医院内推广的专科建设类型。

高技术型专科适用于离省会城市较远、交通便利性差的县医院。在发展的起步阶段，县医院的医疗技术不足以吸引到周边或更远地区的患者。但是如果本地人口众多，这种人口红利就会给医院发展提供一个天然的市场。县医院赢得这个市场的难度最小，以此做好前期发展会是取得突破的基础。可以针对县域内常见病、多发病和近3年县外转诊率排名前5位的大病病种，重点开设相关专科，通过省县技术对接，软性地把省城优质的人才技术资源引入县，打造当地县域内甚至是邻近几个县域内的高技术品牌专科，成为一个区域性的高技术医疗中心。例如从当地多发病、急重病适宜就近治疗的群众需求出发，重点建设神内科；从业务量及业务收入高的专科前景出发，重点建设肿瘤内科；从学科之间促进完善的整体规划出发，重点建设重症医学科、急诊科等。

互补型专科适用于离省会城市较近、交通便利的县医院。特别是本地人口偏少，很难避免大医院虹吸现象，所以不适宜打造高技术专科，可以开展适宜技术，走互补型专科建设路线。把目标锁定在治疗常见病、多发病的基础学科，与周边大医院形成互补，让大医院治疗疑难杂症，自身则利用医保报销的价格优势、人性化的服务优势，留住本地患者在县内看常见病，做康复。

3.2 遴选有担当的创新型院长

课题组经过对全省58家县医院服务能力资料分析、40家医院领导问卷调查以及对粤东、西、北11家县医院实地调研，认为广东58所县级医院可以分为超强型、优质型、较好型、较弱型4种类型，超强型、优质型和部分较好型医院具有3个共同特点：政府支持的政策比较到位、遴选的院长比较优秀、医院自主建设专科的成效比较明显。由此总结出在塑造提升县医院的专科能力过程中，政府的简政放权比资金投入更重要，一个有能力、肯担当的创新型院长带领医院进行专科创新性发展也很重要。

政府为县医院遴选出优秀院长，要支持医院建立法人治理结构。同时，优秀的院长在医院管理层面不仅要敢想，也就是突破固有思维，知道什么样的专科发展思路是有利于群众、有利于医院的；更要敢做，也就是在依法依规的前提下，善于争取政府的政策支持，带领员工按照这个思路坚定地走下去。在这样的基础上，自我改革，不等靠要；分析当地市场，锁定优先发展的专科；集中现有资源，主动走出去，牵手大医院，借力发展专科，打造技术团队；再通过专科发展带动整个医院的发展，实现技术完善及大病不出县；同时坚持平价医疗，在看得好病的同时，让百姓看得起病。

3.3 借鉴专科借力建设的方法

高州医院如今能开展各种专科的先进技术，例如心脏手术业务在规模和技术上到了一定高度，是努力顺应了当地县域群众就近治大病需求的结果，尽管当时“违反”了行政规定闯了“禁区”。如今欠发达地区县医院，如果按照市场规律发展专科，是否意味着鼓励像高州一样闯技术准入的“禁区”？不是的。高州医院专科的单点突破，学科系统的多点有效建设，本质在于向外学习交流引进人才一直没有中断，是在敢借外力、善借外力、能借到外力的过程中始终落脚于自身能力的建设和培养自己的人才。并且为了吸引、留住人才，高州医院注重筑巢引凤，搭建公正公平的学术平台，分配向临床一线倾斜、向高技术高风险岗位倾斜，提升技术人才积极性和忠诚度，对职工生老病死全程照顾，设立职工子女教育奖学金，提升职工幸福感。所以，高州专科建设之于其他县医院的意义，在于高州进行各个重点专科的选择、借力和建设的方法。目前，我国正在全面推进依法治国，县级医院必然要坚守依法行医的底线，在专科建设中可以选择性借鉴高州局部或某个环节点的有益经验，而不是对“禁区”的突破，更不是一成不变地全盘照搬，这样才有可能客观有效地提升专科能力并满足县域群众大病不出县的医疗需求。

[1] 我国力争2 0 2 0年基本实现大病不出县 [E B/OL].（2014-08-31）.http:// epaper.gmw.cn/gmrb/html/2014-08/31/ nw.D110000gmrb_20140831_5-04.htm?div=-1.

[2] 广东省卫生计生委.2014年广东省医疗卫生事业发展情况简报[EB/OL].（2015-04-31）. http://www.gdwst.gov.cn/a/wstj/2015061013357.html

[3] 广东省卫生计生委政务中心.数据解读县域医疗服务能力及发展情况（2015年4月）[Z].

[4] 去年全省医疗纠纷下降两成 [E B/OL]. (2015-03-11).http://epaper.southcn.com/nfdaily/ html/2015-03/11/content_7406514.htm.

4S mode of special discipline building based on serious disease treating in county level hospital /

WANGMaosheng， LIN Qiaowen// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：40-42

county level hospital, special discipline building, serious disease treating in county level hospital

The key factor of achieving serious disease treating in county level hospital is promotion the special discipline capacity in county level hospital. The common factors of special discipline building include staff, skill, style and system. Based on the analysis on 58 county hospitals, 4s mode of special discipline building in Gaozhou hospital whose medical service capacity was the No.1 was summarized. Some experience such as key discipline selection and building can be referred by other county level hospitals. The other county level hospital should combine their own situation to build technical special discipline or complementary discipline when refers Gaozhou hospital’s experience.

2015-07-08］（责任编辑 郝秀兰）

2015年广东省医改办重点决策咨询研究项目

①高州市人民医院，525200 高州市西关路89号

林巧文：高州市人民医院宣传科长

E－mail：lqiaowen@163.com