责任指数在医学生医师职业精神评测中的应用初探

·医学职业精神·

责任指数在医学生医师职业精神评测中的应用初探*

陈恺，李瑞丰

(攀枝花学院医学院，四川攀枝花617000，chenkai0306@163.com)

摘要〔〕目前对于医学生医师职业精神的培养和测评已成为国内外医学院校医学教育当中的热点问题，但是对于低年级医学生职业精神评测的研究较少。介绍了责任指数的基本概念并通过介绍国外医学院校应用责任指数对于在校医学生医师职业精神的评测，分析该方法的优劣。认为责任指数是基于具体行为的评测、其结果更加真实准确，是适用于低年级医学生的医师职业精神评测系统，与其他评测系统相比，责任指数更注重预先的指导和规范。但责任指数也有一些不足之处，如责任指数评估过程中须面对一些伦理挑战，且评测框架设计缺乏整体性。

关键词〔〕责任指数；医学生；医师职业精神；评测

基金项目：四川省教育厅2015年科研项目“医学教育中医师职业精神的测评体系构建研究”，项目编号：15sb0315；攀枝花学院2013年度校级教育教学研究与改革项目“医学教育中医师职业精神培养的课程体系构建”，项目编号：JJ1301

中图分类号〔〕R192〔

收稿日期〔2015-04-15〕

Application of Responsibility Index in Medical Students′ Professionalism Evaluation

CHENKai,LIRuifeng

(MedicalSchoolofPanzhihuaUniversity,Panzhihua617000,China,E-mail:chenkai0306@163.com)

Abstract:For the cultivation of medical students medical professionalism and evaluation has become a hot issue in the medical colleges medical education at home and abroad, but for junior medical students′ professional spirit evaluation research is less. This paper introduces the basic concept of responsibility index and application by introducing foreign medical schools responsibility index for evaluation in school doctor students physician professionalism, analysis the advantages and disadvantages of the method. Think the responsibility index is based on the specific behavior evaluation, the result is more accurate, is suitable for junior medical students′ professional spirit evaluation system, compared with other evaluation system, responsibility index, pay more attention to guidance and specification in advance. But responsibility index also has some disadvantages. Such as responsibility index evaluation process must face some ethical challenges, lack of integrity and evaluation framework design.

Key words:ConscientiousnessIndex; Medical Students; Medical Professionalism; Evaluation

目前，我国医患关系日趋紧张，在这一背景下，对于医师职业精神的培养成为当今医疗体制下医学在校教育、住院医生培养、医疗卫生管理中必须关注的内容。有研究表明，医生职业中的不端行为与在校学习及住院医师期间的临床实践密切相关。[1]因此西方国家对于在校及住院医师阶段职业精神的培养和评测开展了大量的研究工作。[2]2002年，美国医学院协会(Association of American Medical Colleges, AAMC)与美国全国医学考试委员会(National Board of Medical Examiners, NBME)合作会议，为职业素养的教育研究、测评和促进职业素养教育提供了一个指导方案，提出包括一个六方面内容的指导意见，包括专业水准、诚信、职责、利他主义、尊重及其他人道主义精神、荣誉和正直。但是，有效的评估体系需要可以观测到的行为，而不是属性的定义，因此，对于医学生职业精神的考核多与具体的可以观测到的临床行为相结合。但是对于低年级的医学生而言，因为尚未接触到临床工作，往往很难通过观察临床过程中的行为来判断其职业精神，本文介绍了一种适用于包括新生在内的医师职业精神评测方法，以期为国内医师职业精神的培养和评测提供参考。

1责任指数(CI)的基本概念

责任指数(Conscientiousness Index, CI)这一概念最早是由英国杜伦大学医学院(School of Medicine and Health, Durham University)的McLachlan等人提出的，用于评测该学院低年级(一年级和二年级)医学生医师职业精神的测评体系。之所以命名为责任指数是因为研究者认为责任心是一个人，特别是一个医务人员应该具备的基本素养，它包括个人对自己和他人、对家庭和集体、对国家和社会所负责任的认识、情感和信念，以及与之相应的遵守规范、承担责任和履行义务的自觉态度。这一定义与医师职业精神的概念也有相通的特质，如自律、细心和坚持不懈。McLachlan等人认为“有责任心的学生将会得到较高的分数，而缺乏责任心的学生则不会”。Stern 等人甚至建议将学生的责任心与入学考试相结合，用于医学院临床医学专业学生的入学选拔考试。[3]虽然责任心不能代表职业精神的全部内涵，但却是其中的一个重要指标，可以为评价医学生医师职业精神提供重要参考。

共有116名一年级和108名二年级的杜伦大学医学院学生参与了该研究，每个学生在开学初获得50分的责任指数基础分，任课教师和管理人员根据以下标准对学生在校情况进行记录，并按照下述事先公布的加减分标准进行考核：

课堂出勤率。学生如不能提供正当请假手续(出于正当理由而被学校授权的请假，如病假等)而旷课将被扣除1分。

信息上报。学生被要求定期以书面形式上报他们之前的犯罪记录情况以及免疫状态(在英国学生入学前必须申报是否患有某种烈性传染病，如艾滋病或者乙肝)，如果在限定期限内提交完整信息的可以获得2分，信息不全者记1分，未按期提交者不计分。

评价反馈。杜伦大学研发了一种被称为虚拟学习环境(virtual learning environment, VLE)网络学习支持系统，用于学生课下学习、提交作业以及教学反馈。该系统中包含一项匿名的课程评估反馈模块，学生每提交一次反馈意见加1分，不提交不扣分。

主观评定。杜伦大学医学院将在每年的一月份和五月份分别进行两场总结性评估。该总结性评估运用光学标记阅读器(Optical Mark Reader，OMR)和基于所学课程的多选项问卷对学生进行评测，每次正确的使用该匿名考试系统并完成全部测试问题将获得1分的责任指数。

总结作业。学生每学期需完成三次总结作业，该总结作业同样借助VLE系统由学生在网上进行提交。每成功并按时提交一次作业将获得1分，无正当理由推迟或不交作业不得分。

志愿服务。学生每参加学院组织的志愿服务工作将得到1分。这些活动包括协助学院进行的招生工作，以及带领贫困地区学生参观校园并介绍在医学院开设的相关课程。

其他情况。除了以上几种情况，学生还会因其他的一些情况得到或失去分数。这些具体的情况由评测体系的负责人来认定，其中可以加分的项目例如专业地处理一个医疗紧急情况、报告其他医学生的不良医疗行为以及警告可能违反病人保密协议的其他工作人员等。减分项目包括不及时回复教师的电子邮件以及教学过程中的不良行为等。

考克大学医学院(School of Medicine, University College Cork)的Kelly等人将该评测体系用于该校医学院124名三年级学生的医师职业精神测评，他们除了搜集高年级医学生考勤、评估提交的时效性等传统责任指数评测信息外，还建立了临床见习过程中的转科评价等评测模块，并对一些不利于搜集和统计的模块进行了删减，建立了临床责任指数(Clinical Conscientiousness Index, CCI)。[4]考克大学医学院开设了一门贯穿于整个在校学习生涯的医师职业精神综合课程，学生在第一年了解有关职业精神的定义和相关概念，在第二年和第三年研究综合性的案例分析，第三年通过小组讨论的形式分析具体案例。这门课程的课堂表现及课后反馈情况将与其他项目一起计入CCI的得分当中，评估者通过在校或实习医院对学生进行直接的行为观察并形成评价报告，最终形成对该生医师职业精神的有效评估。若某学生长期得分过低将触发适当的干预措施，其中可能包括正式审查、推荐相关的辅导甚至留级或者退学。

2关于责任指数信效度的验证研究

2.1职业精神指数

为进一步验证责任指数在评测医学生医师职业精神中的信效度，McLachlan采用了了职业精神指数(Professionalism Index , PI)的方法进行验证，该方法是根据责任指数的最后得分排序后选择排名在前10名，中间10名和后10名共计30名学生，随机打乱学生顺序，聘任9名承担专业课程教育并与学生密切接触的教师(具备至少为讲师及以上职称)，根据他们对学生日常行为的观察进行评价，获得“满意”评价的学生将获得1个PI分，获得“担忧”评价的学生将被扣除1个PI分，“不能评价”的学生既不得分也不减分。随后将CI和PI的分值进行Spearman秩相关进行统计分析，结果显示两者存在显著的正相关关系，该结果与Kelly[4]等人的研究结果相似。

2.2不良事件报告系统

该评测体系仿照英国国家病人安全局(National Patient Safety Agency，NPSA)创建的国家报告和学习系统(Reporting and Learning System，RLS)，要求教职工或者学生上报在课程或临床过程观察到其他学生的不良行为，该学生将被要求对其不良行为做出回应，这种不良事件报告记录也会与他们的CI进行对比分析。McLachlan等人的研究发现，对于二年学生收到的10份不良事件报告中，其中7份针对的是CI得分排名最后的10名学生，一年级学生的4份不良事件报告，其中3份针对的是CI得分排名最后的10名学生。从侧面说明了CI对学生医师职业精神的测评具有一定的指导意义。

2.3客观结构化临床考试

客观结构化临床考试(OSCE)是1975年由Dundee大学的Dr. R.M. Harden提出的一种客观的、有序的、有组织的考核框架，通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力的方法。OSCE由若干“站”所组成，每一站都针对不同的考点对学生进行考核，目前，该方法也被欧美国家广泛用于住院医师或医学生的职业素养的评估。[5]UCC的三年级学生被要求接受两个八站式的OSCE的评估，两个OSCE评估都包括会诊和临床操作的组合。OSCE由经验丰富的医生按照国际标准来评判学生在各种模拟场景中的表现，包括与标准化病人的互动交流等。通过统计学分析发现，尽管是在模拟环境中，但以责任心为基础的CCI评测与实践为考核形式的OSCE考试之间有显著的相关性，虽然CCI还无法完全代替OSCE评估，但可以用于OSCE评测的参考和补充。

3责任指数的优点

责任指数相比较其他关注临床表现的评测体系而言，更侧重于医学生个人品行、人道主义和奉献精神等传统美德。从中外医师职业精神的发展历史来看，尽管表述方式和表现形式略有不同，但其核心价值并无区别，正所谓“医学职业对职业主体的人道、爱心及奉献精神的要求远胜于其他行业”，因此，对于这种将职业精神与学生个人品行相结合的评测方法无疑是对低年级医学生进行评测的最优选择。[6]

3.1责任指数是基于具体行为的评测，结果更加真实准确

目前欧美医学院校十分重视对医学生职业精神的测评，并根据自身学科特点开发了一系列用于评测医学生医师职业精神的体系，尽管体系之间侧重点各有不同，但唯一的共同点就是都基于可以观测到的具体行为，而不是属性的定义。[7]责任指数涉及学生的出勤率、信息上报、情况反馈、提交作业、志愿服务以及日常学习实践中的各种行为，是目前所有评测体系中涉及具体行为最多的、也是涉及面最广的。通过这种日常“点滴”行为累计形成的综合性评估报告往往更具备说服力和可信度，Richard和Robert作为被评测的学生认为这种评测方法会让学生更加注意日常的行为举止，在潜移默化中培养良好的职业素养。[8]目前该评测体系已在英国的杜伦大学医学院以及爱尔兰的考克大学医学院进行了试点并取得了较好的效果，通过与其他医师职业精神的过程性考核相比具有较好的信效度，证明了该体系可以用于各个年级医学生的职业精神考评。

3.2责任指数是适用于低年级医学生的医师职业精神评测系统

目前国内外用于医师职业精神评测的方法多集中在高年级的临床见习或专科实习阶段，例如北卡罗来纳大学的360度评估反馈、[9]纽约大学的OSCE[5]以及加拿大医学教育研究中心的职业素养迷你评估测试(professionalism mini-evaluation exercise, P-MEX)都是基于医学生临床见习阶段或是具体的临床操作行为由评测人进行考核的体系。但是作为低年级医学生，尤以我国的医学教育模式为例，往往学生在学涯早期并未接触临床，他们对于“医师”的概念尚不明确，“医师职业精神”更无从谈起，但作为医师职业精神的重要属性如利他主义、荣誉感、诚信、追求卓越、责任心、尊重他人、同情心以及团队精神等并非只有在临床实践中才能培养和表现出来，在日常行为中同样可以被观测到。以笔者曾对来自全国的712名患者、四川省的216名医生和212名护士进行的包含69项反映医师职业精神具体行为的问卷调查结果为例，在患者认为能反映医生良好职业精神的选项(超过75%的患者认为非常重要)中，良好的卫生习惯(95.37%)、诚实(92.42%)、尊重个人隐私(89.89%)、能清楚有效的进行交流(88.62%)、认真倾听(86.94%)、在病人和家属需要时能及时联系(82.58%)、遵守时间(82.02%)以及注重细节(75.70%)等不涉及具体医疗技术的行为占了多数，而这些个人品质都是可以在低年级阶段通过具体的规定和及时的反馈来培养。

3.3与其他评测系统相比，责任指数更注重预先的指导和规范

责任指数的另一个优点是在新生入校阶段就通过书面形式向学生告知哪些行为将被观测和记录，对学生在日常行为中主动培养良好习惯和纠正不良行为具有预先的指导效果。虽然学生最终也许不会得到一个具体的评价，但是当他们的某些行为触发了“预警界限”，校方将采取相应的措施来提醒和帮助纠正他们的不良行为。此外，评测者会鼓励学生通过例如主动反馈信息或是参与志愿服务来获得责任指数的加分，而在OSCE等评测体系中，评测者是不会主动告知学生“你该如何去做”。因此，责任指数更像是一种“无声的约束”，时刻提醒医学生规范自己的日常行为。[8]

4责任指数的不足之处

4.1责任指数评估过程中须面对的伦理挑战

责任指数作为一种基于具体行为的评测体系，考察的是学生日常行为的方方面面。因此，无论是杜伦大学医学院还是考克大学医学院都接受了相关学术研究伦理委员会的批准和授权才得以实施。当然，要求学生上报自身免疫情况还受到国家相关立法的支持，但在我国相关的法律制度尚不完善。更重要的是，作为被评估对象的医学生，一旦被告知自身的某些行为将被监控评估，很可能被认为是一种侵犯个人隐私的行为。虽然上述的两所学校都强调CI仅仅一个研究工具，对学生的成绩没有影响，但是一旦学生的不良行为触发预警机制，该学生将被评估部门进行问询、接受辅导甚至可能被清退，但是在包括我国在内的很多国家，仅仅因为未按时提交课程反馈或是不主动参与志愿服务等行为而被开除学籍往往很难实现。此外，当学生意识到他们的某些行为将会被评估，很有可能刻意修正自己真实的做法。最后，责任指数作为一种评测方法，其根本目的还是帮助医学生找出其职业精神上的问题和差距，帮助医学生修正自身不符合“责任心”的行为，最终养成良好的职业素养，而不是通过“分数”评出优劣，任何一种评估工具都不能仅仅着眼于考核工作本身，而忽视了考核的对象——人。因此，如果缺乏评估过程中的反馈和指导以及评估后的双向沟通，那么再设计严密、方法科学的考核方法都将会归于失败。

4.2责任指数尚存在评测框架设计缺乏整体性的问题

之前我们提到美国医学院协会与美国全国医学考试委员会合作会议对于医师职业精神的教育研究、测评和促进职业精神教育提供了一个包括专业水准、诚信、职责、利他主义、尊重及其他人道主义精神、荣誉和正直六方面内容的指导意见，目前国际上主流的医师职业精神评测体系也是围绕着这一指导思想进行设计和使用的，但包括设计者在内的学者认为责任指数仍将评测点局限在培养学生的“责任心”上，而忽视了其他医师职业精神的重要品质的培养。此外，在责任指数评测模块的设计上也缺乏其相互之间内在支持，举个例子，虽然OSCE把一个评测过程分为若干个评估站，但是每个评估站中所需评测的内容却是具体和明确的，且各站之间往往具备一定的内在联系，对于医学生医师职业精神的整体评价具有较强的全面性和说服力。虽然研究者通过将责任指数的结果与OSCE、关键事件报告等相对成熟的医师职业精神评测体系或是类似传统由上级评价下级、由老师评价学生的职业精神指数(PI)相对比的结果显示具有一定的相关性，但是仍没有详细阐明在测评模块设计上的具体依据，因此，即便创建者也建议将责任指数与其他成熟的评测体系相结合，以便“最终形成一个对于医学生医师职业精神的有效评估。”

5结语

虽然越来越多的医学院校开始重视培养医学生的医师职业精神并在教学改革、课程设置上做了大量的工作，但对医师职业精神测评体系的建设目前尚未建立统一的、具有广泛公认度的标准。在评论教学方法时人们常说:“教学有方，教无定法”，这句话同样适用于医师职业精神的培养和测评，良好的职业精神应建立在完整的人格和健全的个人修养基础上，因此，探索类似责任指数这类通过日常行为约束培养医师职业精神的方法值得进一步推广和探究。

参考文献〔〕

[1]Papadakis MA, Hodgson CS, Teherani A,et al. Unprofessional behavior in medical school is associated with subsequent disciplinary action by a state medical board[J]. Acad Med,2004,79(3): 244-249.

[2]陈恺, 李瑞丰. P-MEX在医师职业精神评测中的应用研究[J]. 中国医学伦理学， 2014， 27(4): 508-511.

[3]Stern DT, Frohna AZ, Gruppen LD. The prediction of professional behaviour[J]. Med Educ， 2005， 39(1): 75-82.

[4]Martina K, Siun O, John M, et al. The Clinical Conscientiousness Index: A Valid Tool for Exploring Professionalism in the Clinical Undergraduate Setting[J]. Acad Med, 2012, 87(9): 1218-1224.

[5]Hochberg M S, Berman R S, Kalet A L, et al. The professionalism curriculum as a cultural change agent in surgical residency education[J]. Am J Surg, 2012, 203(1): 14-20.

[6]陈恺, 赵牧, 李瑞丰. 医师职业素养评测体系构建的研究进展[J]. 医学与哲学, 2014, 35(5B): 67-70.

[7]Wear D, Kuczewski MG. The professionalism mov-ement: Can we pause? [J]. Am J Bioeth， 2004，4(2):1-10.

[8]David R C, Thomas RE. Two conscientious guinea pigs: A participant student view of the conscientiousness index[J]. Medical Teacher, 2012， 34(1): 65-67.

[9]Nicole C, Gavin H, Brittany P, et al. Use of a 360-Degree Evaluation in the Outpatient Setting: The Usefulness of Nurse, Faculty, Patient/Family, and Resident Self-Evaluation[J]. J Grad Med Educ,2010,2(3):430-434.

〔修回日期2015-06-24〕

〔编辑吉鹏程〕