自杀干预伦理

·专家笔谈·

自杀干预伦理

编者按：

自杀是一个世界范围内敏感而又不能被忽视的公共卫生及社会问题。国际预防自杀协会主席布莱恩·米沙拉指出：全世界每年死于自杀的人数超过3100万。大学生则是自杀的高危人群，其自杀率是同龄人的2～4倍，并有不断上升的趋势。预防大学生自杀、珍爱生命，已经成为和谐社会建设的重要内容，也成为伦理学、心理学、教育学、医学、精神卫生学、社会学、人口学、社会工作等领域研究的重要课题。为了促使自杀干预研究不断深入，引起伦理学及心理学家、教育系统的管理工作者及社会各界对这一敏感问题的高度重视，预防及减少自杀，本刊发表香港城市大学公共政策学系范瑞平教授、中华医学会医学伦理学分会马强主任委员、教育部医学人文教学指导委员会张金钟主任委员的笔谈，其结合《大学生自杀与干预》一书，从不同视角对自杀干预伦理进行诠释，以飨读者。

范瑞平： 直面大学生自杀问题

自杀是一个很沉重的话题，但近年来，自杀已经成为全球精神卫生领域的重要研究课题，是全球性的公共卫生问题和社会问题。［1］7，18自杀研究已经成为一门学科，即自杀学。

系统的现代自杀研究，［2］始于法国社会学家迪尔凯姆。迪尔凯姆将自杀定义为，任何由死者自己完成并知道会产生这种结果的某种积极或消极的行动直接或间接地引起的死亡。他认为所谓的自杀就是指一个人找不到再活下去的理由而采取的行动。迪尔凯姆在前人的研究成果基础上，从精神层面把自杀分为四种类型：①躁狂性自杀，②忧郁性自杀，③强迫性自杀，④冲动性或不由自主的自杀。他又从社会的视角将自杀分为三种类型：①利己主义自杀，②利他主义自杀，③反常的自杀。

二战以后，美国学者施耐德曼根据三个领域的研究构建了其自杀学理论：一是自杀分布学；二是自杀行为的理论考察；三是自杀的临床救治与防止及预防教育。1958年，施耐德曼等人在洛杉矶创立了世界上第一个国家资助的自杀预防中心（SPC）。1960年，“国际自杀预防协会”（IASP）在奥地利维也纳成立，此后，每两年举行一次国际自杀预防学术会议。1980年第一个关于自杀的专业学术刊物《危机》（CRISIS）在荷兰创刊。此后“国际死亡学和自杀协会”（IATS）于1992年在墨西哥成立。2003年9月10日，国际自杀预防协会联合世界卫生组织共同做出了将每年的9月10日定为“预防自杀日”的决定，以促使世界各国发展国家一级的自杀预防策略，加强社区预防干预，明确各方在自杀预防及干预中的责任，并将早期发现和治疗抑郁症作为预防自杀的重要内容。

我国内地的自杀学研究起步较晚，长期没有进行自杀的统计学调查。20世纪80年代后，自杀研究才逐渐增多。1983年6月23日～25日，“防止自杀问题研讨会”在南京召开，表明自杀研究已不再是禁区。这次会议是一个具有里程碑意义的事件。1988年，《广东电视周报》编辑部成立了中国首家自杀防治中心——“培爱自杀防治中心”，志愿者用信函咨询方式进行公益服务。1992年12月，首届“全国危机干预暨自杀预防研讨会”在南京召开。此后，“全国自杀干预研讨会”基本上每两年召开一次，对推动我国自杀问题研究具有重要意义。1994年，中国心理卫生协会危机干预专业委员会成立。［3］

大学生自杀研究在20世纪末才逐渐走入公众的视野。因此，有关研究较为分散，理论成果缺乏。［4］直接引用国外的理论和经验居多，加之自杀事件的特殊性，使学者难以接触到自杀事件本身，所以有关研究局限性也较大。如较多采用社会学方法，进行人群研究；多采用媒体调查报告，作为研究依据的材料等。这有悖于我国教育的实际情况，教育效果与预期目的相距较远。目前尚未有一套具有系统性、针对性的指导纲要，［4］从而导致了在实际工作中，没有系统的指导和科学的发展规划，可参考的理论成果非常缺乏，思想政治工作者基本上是凭借个人的工作和生活经验来开展生命教育，主观性强，教育效果不明显。［4］

正是在这种背景下，王明旭、李小龙两位学者结合近三十年从事大学生心理健康教育的实践，潜心钻研，围绕大学生自杀这一全球性的重大公共卫生问题与社会问题，撰写并出版了《大学生自杀与干预》一书，从而促进了国内关于大学生自杀与干预全面、深入及系统的研究。加强“关爱生命”教育，有效预防大学生自杀既是本书的写作初衷，也是全社会的共同责任，体现了作者敢于直面社会敏感问题及难点问题的担当与责任及对当代社会发展的关心。笔者印象深刻的是2010年王明旭教授在美国的《医学与哲学》杂志上发表的《中国死囚犯器官捐献的儒家伦理反思》在国际学术界引起了强烈的反响，在该论文发表的同期，有两篇论文是专门评论王明旭教授的这篇文章的，这种同期进行评论的情况在该杂志的办刊历史上未有先例。

大学生自杀，一个都太多！只有透彻研究大学生自杀问题，才能有效避免或者减少大学生自杀。《大学生自杀与干预》一书提出了一些新颖的观点，对大学生自杀流行病学、自杀案例、自杀特点、自杀的诊断、自杀预防及干预等，从心理学、教育学、医学、精神卫生学、社会学、人口学、社会工作等进行了全方位、多视角的阐释和分析，对预防或减少大学生自杀具有一定理论价值和现实意义。

大学生的心理行为具有独特性。因此，该书介绍了大学生自杀行为的特点，包括自杀行为特征、类型和手段，以及大学生中容易出现心理危机的高危群体。

引发大学生自杀行为的因素具有其特殊性，该书从社会和心理因素两个方面对诱发大学生自杀行为的原因作了深入分析。重点从心理学方面总结了大学生的心理特征和常见心理问题，对容易产生自杀行为的人格特质作了探讨，对大学生培养良好心态具有一定的启发意义。

精神障碍是自杀的最重要影响因素。大学生中较为易发的精神障碍是人格障碍、抑郁症、精神分裂症、物质滥用和创伤后应激障碍。书中用较大篇幅对这些精神障碍的病因、引发自杀行为的机制进行了探讨。

在所有精神障碍中，抑郁及抑郁症发病率最高，也是导致自杀的最危险因素。因此，该书在介绍抑郁症的身心症状的基础上，从生物学角度，尤其是心理学角度分析了抑郁症的病因，以及抑郁症患者自杀的心理机制。

诊断鉴别一个人是否存在自杀倾向，以及自杀倾向的程度，一直都是很困难的事情。因为这里有许多为人们所熟知并且卓有成效的治疗流程来针对各种不同的自杀情况。书中介绍对自杀意念进行评估的方法，包括晤谈的技术、心理测量的方法和常用的量表，十分实用。

对自杀行为进行干预是书中的重点。在介绍心理危机干预理论与技术的基础上，该书总结了对大学生自杀行为进行干预的知识，包括如何消除人们对自杀行为的种种偏见与误解，如何认识和识别大学生自杀的危险信号，如何对大学生自杀倾向进行干预包括应采取的技术和步骤，指导人们在大学生准备自杀时如何通过沟通解救，自杀行为发生后如何就地抢救，如何通过救助热线挽救有自杀倾向的大学生。随着管理医疗在20世纪80年代的出现，治疗计划变得更加重要了。［5］根据美国学者的经验，书中总结了我国大学生自杀行为干预的计划，对于学校心理危机干预提供了具体路径，意义重大。

进入21世纪后，我国各类精神卫生问题更加突出。在2020年的疾病预测值中，精神卫生问题仍将排名第一。因此，加强精神疾病的防治，预防心理和行为问题（自杀）的发生，已经成为一项重要和十分紧迫的任务，［6］为自杀高危人群和受此类问题困扰的人们提供相应的服务已是当务之急，必须引起重视。

马 强： 大学生自杀干预的新探索

随着社会经济文化的快速发展，青年人，尤其是大学生的“自杀”总量曲线呈明显上升的趋势。深入地研究和讨论，客观地分析和寻找个中的原因，是寻找预防和干预包括大学生在内的青年人自杀、降低自杀总量和比率的重要基础性工作。

我国的自杀率主要来自原卫生部主管的死因登记系统（样本约为总人口的10%）和中国疾病预防控制中心主管的疾病监测系统（样本约为总人口的1%）。2010年6月，在上海召开的“全国精神病医院管理理论与实践高级研讨会”上，原卫生部有关负责人表示，从原卫生部设在全国的146个疾病监测点提供的数据看，1991年到2005年期间，农村男性的自杀率下降了约三成，农村女性的自杀率更是下降了约四成，但是在十几年间，城市男女的自杀率却逐年上升，其中男性在最近几年尤其明显。［7］专家认为，现代生活带给人们的压力不断增大导致自杀的增加，与发达国家自杀率与文化程度成正比的规律逐渐吻合。

20世纪中叶，居高不下的自杀率逐渐引起了部分学者的高度关注，并开始了分析和研究，逐步形成了专门的“自杀学”学科。我国的大学生自杀研究起步较晚，近年来才逐渐受到学界重视。

20世纪90年代末，笔者曾经浏览过何兆雄教授所著的《自杀与人生》，感悟颇深。如今，品读王明旭、李小龙编著的《大学生自杀与干预》一书，尤如亲诊自杀者之脉动，亲耳聆听其心声，亲临远行者之环境。在写作过程中，该书作者于2011年4月选取陕西省两所医学院校在校本科生为研究对象，采用整群抽样的方法，以班为单位，共调查2016人，应用基本信息调查表、自杀意念自评量表、自我控制量表、简易应对量表对资料进行收集，发现医学生自杀意念率为6.7%，其中男生9.0%，女生5.0%。［1］6-11

回归文献发现，使用不同的自杀意念量表调查得出的自杀意念率波动极大。自杀意念率存在一定的波动性是一种正常现象，毕竟不同地区文化风情、社会习俗以及传统理念是存在差异的；使用不同的自杀意念量表，不同的自杀意念鉴定标准等人为因素，也使得自杀意念率大范围波动。

和其他人群一样，大学生自杀是极具个体性的行为，自杀心理错综复杂，真伪难辨，个体差异性很大。目前的研究也比较分散，大多局限于社会学方法的研究，缺乏针对大学生自杀做全面、系统和深入的研究，尤其是缺乏全面指导大学开展预防和干预自杀的可操作性的著作。该书可为高校的心理咨询中心及庞大的辅导员队伍提供理论支持和具体的干预策略。

该书在目前心理学和社会学研究的基础上，侧重采用了医学和生物学研究方法。较多介绍了国外自杀研究的新理论和新方法，并采用国外先进技术开展研究，如对自杀和自杀未遂者采用心理解剖的方法研究其自杀心理，以及生理机制和社会机制。不同于以往的案例分析，多采用媒体记者的调查分析，作者对在工作中处理过的自杀和自杀未遂者，深入到其生活的各个范围，作医学、心理学及社会学方面的研究，分析更为真实全面、细致科学，因而对了解自杀心理和影响因素更有价值。

这是第一部系统研究大学生自杀行为的专著，有利于今后高校教育者从生命伦理观的角度加强对学生的教育，使其认识到生命的可贵，从而不走向生命的极端；［8］有利于高校管理者重视学生的心理健康教育，将学生心理健康教育上升到政策层面，从而将心理健康教育贯穿到学校教育的全过程。［9］同时，在日常工作、生活中共同参与，改善大学生的心理环境，提高大学生的心理素质，增强大学生的幸福感，通过各种途径和措施预防大学生自杀行为的发生，有效地挽救每一个可能失去的生命。

张金钟： 大学生自杀干预研究的新视角

自杀不仅是对个体身体和生命的损害，更严重的是，它可能会成为影响社会稳定和安全的一大隐患。据世界卫生组织（WHO）调查统计，2000年全球约有100万人死于自杀，而企图自杀但没有成功的人是这个数字的10～20倍。针对于此，2003年国际预防自杀协会和世界卫生组织将9月10日定为世界预防自杀日，目的在于引起公众对自杀现象的关注，呼吁世界各国政府、自杀预防协会、机构以及医务人员和志愿者加入到预防自杀的活动中，提高公众的健康生命理念和降低日渐增高的自杀率。目前，青少年自杀现象更值得社会关注。2004年，世界卫生组织在日内瓦发表公告指出，全世界青少年自杀率日渐增高，应引起世界各国政府的高度重视；2008年世界卫生组织发表公告指出，自杀是15～44岁年龄段人群的三大主要死亡原因之一；世界卫生组织同时表示，自杀是一个导致过早死亡的主要的、可预防的原因，有必要引起世界各国的重视；各国政府应该制定国家预防自杀战略和策略框架，地方、社区应落实政府策略和使相应研究成果得到应用。［1］3-7

我国平均每年约有28.7万人自杀，平均每天至少有750人死于自杀，几乎占全世界自杀人数的30%。据中国心理卫生协会的研究资料显示，自杀在我国的众多死亡原因中位列第五，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。而在15～34岁的年轻人群中，自杀更是首位死因，其中大学生的自杀现象更是触目惊心。仅2007年5月北京相继有5名高校学生跳楼自杀身亡，来自哈尔滨的数据表明在39个自杀人员中有约三分之一为高校学生。［10］相关研究表明，大学生的自杀率高于同龄人，是同龄人的2.4倍，并且还有继续上升的趋势。［11］

国外的情况是，美国大学生自杀率比非大学生自杀率高40%～50%。在英国，3个大学生死亡中就有1个是自杀的。［12］在美国，自杀是导致15～30岁年龄段死亡的主要原因，1981～1990年间，美国10所高校大学生的自杀率为7.5/10万。［13］在日本，自杀是大学生死亡的首位因素，尤其是名牌大学，如1975年东京大学自杀率为49/10万，京都大学则高达88/10万，立教大学33.3/10万。［14］

在当代社会生活中，大学生自杀现象不断增多。世界卫生组织专家估算，一例自杀死亡可使大约6个人受到严重影响，一例自杀未遂者可使大约2个人受到严重影响，自杀死亡给他人造成的心理伤害持续10年之久，自杀未遂将持续6个月。

因此，积极预防、有效防控大学生自杀的意义是显而易见的。王明旭、李小龙编著的《大学生自杀与干预》一书，不仅对自杀的有关概念、流行病学、发展历史、有关理论，以及自杀行为影响因素、自杀与文化的关系、自杀的类型、心理过程、中国人自杀行为的特征和危险因素作了系统梳理，而且针对大学生自杀行为的特点及其影响因素，在理论与实践相结合的基础上回答了怎样积极预防、有效干预大学生自杀的问题。该书不仅对提高高校学生管理水平、维护社会稳定具有现实的指导意义，尤其是针对大学生自杀与干预的研究具有理论创新的意义，是一本很有新意的受到学界重视和好评的理论专著，其特点有三。

一是全方位的视野。作者对自杀研究的概括是整体的、系统的。该书广泛收集了国际、国内有关自杀研究的资料，梳理了自杀学研究中的理论、观点，避免了片面性。该书从一般的自杀现象入手，从家庭状况、宗教信仰、道德规范、职业、文化水平、经济状况等诸多因素揭示自杀的社会原因，通过心理学、生理学、病理学、精神病学和社会学、行为科学等方法，探寻自杀现象背后的一般规律。该书重视个体自杀行为的偶然性、散发性和特殊性，重视对自杀现象的个案研究。在自杀的研究中，个案研究是基础性工作。但是，该书更重视对自杀现象的必然性、复杂性的研究。因为，任何科学的研究都不能停留在个案的水平，而要在若干个案研究的基础上归纳、概括，得出具有普遍意义的结论。

二是理论与实际相结合。通过跨学科研究方法，采用多种理论，对大学生自杀行为开展深入的理论分析是该书的一个特点。我国关于大学生自杀的研究起步较晚，该书介绍了国外关于大学生自杀研究的理论成果，特别借鉴了法国学者的研究视角。以法国社会学家迪尔凯姆为代表的社会学研究成为自杀学的主流。迪尔凯姆主张将理论研究和经验研究相结合，他批判了从个体心理学解释自杀现象，建立了用社会事实的因果关系分析自杀的理论，阐述了社会与个人的关系，认为当个体同社会团体或整个社会之间的联系发生障碍或产生离异时，便会发生自杀现象。

本书作者均为高校管理学或医学心理学学者，同时又是学校处理学生危机事件的参与者。他们的工作面对事件本身，具备通过专业技术获取全面、详实和深入的材料的可能性；他们的理论功底使他们能够清醒地分析，全面而贴近本质。作者采用心理解剖的方法，对其相关人员作深度访谈，还原其人生轨迹，分析其个性特征与危机事件的关联，倒推干预策略，对有关理论研究和自杀干预具有启发意义。

三是提出了防控自杀的原则、策略。研究大学生自杀问题的目的在于有效防控自杀。该书具有很好的应用价值。它不仅为研究自杀的学者拓宽了理论视野和大量的数据、资料，而且为相关的管理人员提供了操作性强的方法。比如自杀的社会学研究，可以寻找到自杀行为的社会影响因素，对于规范社会秩序、完善社会保障机制，有一定价值。大学生正处于心理逐渐成熟，人生观、价值观逐渐形成的关键阶段，他们往往缺乏解决问题、应对困境的能力和相应的认知技能，提高他们对急性、负性生活事件的应对处理技巧、能力及其生活质量是预防青少年自杀的关键措施。

《大学生自杀与干预》一书既可以帮助学者开阔视野，拓展研究思路，促进有关部门合理制定制度和政策，营造良好的社会环境，也可以深化人们对大学生自杀的认识，推动学校以及社会各界共同努力，形成合力，提升大学生善待自我、热爱生命的意识，促进大学生心理健康，减少自杀的发生。

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〔修回日期 2015-01-25〕

〔编 辑 李丹霞〕

·老年医学伦理·

2014-12-28〕