公立医院公益性的外部性理论分析*

张　金，刘兆兰，金今花

（北京中医药大学管理学院，北京 100029，mimizhangjin@126.com）

公立医院公益性的外部性理论分析*

张金，刘兆兰，金今花**

（北京中医药大学管理学院，北京 100029，mimizhangjin@126.com）

公立医院的公益属性主要体现在向人们提供公平可及、高效优质的基本医疗服务。但是，由于对公立医院医疗服务活动的正外部性的重要性和负外部性的危害性认识不足导致了公立医院公益性淡化。同时，医疗服务活动中的交易成本、产权不明引发的外部效应进一步加剧公益性淡化。政府应采取有效措施保障和激励正外部性，阻止和控制负外部性，并且通过降低交易成本、明确产权的途径解决外部效应，尽可能保障公立医院的公益性。

公立医院；公益性；外部性；交易成本

1　公立医院医疗服务活动的公益属性

我国公立医院是由政府出资建立，旨在实现人人享有基本医疗卫生服务。它不同于其他社会组织，它更多的是强调自己对社会的公益性责任。

1.1提供基本医疗服务，维护基本健康人权

公立医院的公益属性主要体现在向人们提供公平可及、高效优质的基本医疗服务。医疗服务的公平可及保证了人们不论贫富差异、地区差异、社会阶层差异，都能够享受到均等的医疗服务；医疗服务的高效优质性保证了人们在疾病发生时可以及时接受适宜有效的医疗服务。这有利于实现人人享有基本医疗的权利，维护人们的基本健康人权。

1.2满足群众健康需要，提高社会效益

公立医院的公益属性不但体现为促进人们健康，还体现在为社会做贡献，提高社会效益。如果减缓疾病困扰，人群的生命健康得以保障，人们会以良好的身心状态积极投身于生产工作中，创造更多的经济效益。在这个过程中，良好的健康水平有助于提高人们的主观幸福感，使人们生活质量得到提高，更加有利于促进社会的和谐发展。

1.3为社会可持续发展积累丰富人力发展资本

公立医院的公益属性还体现在提高社会效益，积累丰富的人力资源方面。良好的健康状况会保障并且促进人们积极投身于工作与学习中，使人不断的实现自我提升，创造人生价值，成为社会进步、经济发展的储备力量，为进一步推动社会可持续发展提供强大的源动力。

2　公立医院公益性淡化的外部性分析

外部性是指对他人造成有利或不利的影响，但不需要他人对此支付报酬或进行补偿。公立医院的公益性属性决定了医院私人成本与社会成本的偏差，即公立医院的医疗服务活动存在外部性，而公立医院医疗服务活动的外部性又影响着公立医院公益性的发挥。公立医院公益性淡化的主要原因在于人们对医疗服务活动的正外部性的重要性和负外部性的危害性认识不足。

2.1 对优质医疗服务活动的正外部性的重要性认识不足

2.1.1对患者及家属的正外部性的认识。

如果患者得到有效治疗并恢复健康，患者可以保持良好的身心状态，增加对工作和生活的热情，提高患者的工作与生活质量。患者的家属也可以减少身心压力与经济负担，使家庭的成员在身心及日常生活一定程度上都免遭困扰，有利于其保持正常工作与生活状态，为社会创造财富，产生正的外部性。

2.1.2传染病预防控制工作的正外部性。

对传染病的有效控制包括预防接种和传染病治疗。医院既是易感人群相对集中的机构，也是急性传染病扩散的关键场所，［1］对易感人群接种疫苗，不仅降低了接种者患病的概率，同时也降低了传染给其他人的概率。［2］

2.1.3对医患关系的双向正外部性的认识。

优质的医疗服务活动对于医患关系会产生双向正外部性。因为医生医德对于医疗效果和患者的身心健康有直接关系，［3］良好的医德医技医风不仅能提高患者满意度，还有利于增加患者对医生的信任度，当良好的医患沟通建立后，和谐融洽的医患关系会反过来有助于激励医生提供优质服务，使医患之间形成良性互动关系，进而促使整个社会的就医环境质量得到进一步提升。

2.1.4对社会的正外部性的认识。

对于整个社会，医疗服务活动的正外部性表现在个人的生命健康得到保障，并且一定程度上能够促进社会经济发展，维护整个社会的团结稳定。经济学诺贝尔奖得主福格尔教授1997年曾测算1780～1979年英国人均收入的增长，发现超过30%的增长部分是由健康和营养条件的提高带来的。［4］只有健康的人才能有高水平的工作效率和工作质量，才能创造出丰富的社会财富，才能更有力地促进社会和谐稳定的发展。

但是，目前我国的公立医院的现实情况是，当医生以最小的成本对患者进行最有效的诊治时，不管是第三方支付还是患者本身所支付的医药费用都远未达到医生这种尽职尽责行为所应得的报酬，而政府也没有给予医生足够的补偿，所以医生这种尽职尽责的正外部行为通常没有得到有效的激励，所以在一定程度上影响了医生的积极性。

2.2对劣质医疗服务活动的负外部性的危害性认识不足

2.2.1医疗服务未实现公平可及的负外部性解释。

“看病难、看病贵”是人们关注的主要问题，沉重的医疗负担和心理负担使很多患者及家庭成员的心情处在焦虑、抑郁状态，生活质量不高，同时沉重的生活负担和医药负担也会大大降低生活质量，不但不会为社会创造财富，还会成为社会负担，产生负外部性影响。

2.2.2传染病预防控制不力、医疗垃圾处理不当的负外部性解释。

某些劣质或假冒疫苗的接种，不但不能达到预防疾病的作用反而会严重损害人体健康并增加人群传染病的发病率。另外，医疗垃圾的处理不当，有时也会成为疾病的传染源，对人类的生命财产造成严重损害，对社会产生负外部性影响。

2.2.3不良医德医风医技的负外部性解释。

不良医德医风现象有“过度医疗”“收红包”“拿回扣”等，低水平医技是医疗质量低下的重要因素，这些都会加剧医患关系的紧张局面，产生负外部性。当医院的治疗没有达到患者的预期，再加上过于昂贵的医疗费用，会使患者对医生产生不信任和不满情绪，导致医患关系严重恶化。

2.2.4对社会的负外部性。

质量低下的医疗服务活动对于社会的负外部性表现在，低下的健康水平使患者处在悲观消极的状态，影响工作效率，而且，高昂的医药费用会增加医保机构和患者家庭的医疗支出，变相增加社会负担，阻碍社会的经济发展和稳定团结。同时，当医生存在“过度医疗、收红包、拿回扣”等不合规范的行为时，不仅会损害患者健康，还会对患者家庭及社会造成伤害，产生额外的社会成本，导致鲜明的负外部性形成。

2.3医疗服务活动中的交易成本、产权不明引发的外部效应进一步加剧了公立医院公益性淡化

2.3.1交易成本是导致医疗服务活动外部性的原因之一。

交易成本是指各方在协议与遵守协议的过程中所发生的成本，若交易成本很小，通过双方协商一致，外部性问题一般不会存在。但医疗服务活动中普遍存在交易成本，而且交易成本是医疗服务活动外部效应产生的原因之一。医疗活动中患方缺乏医学专业知识，短时间内很难获得与医生同等的医学信息，此时产生搜寻成本；现行医疗服务补偿机制在很大程度上并没有能真正体现公立医院及其医务人员的诊治技术水平与劳务成本，［5］当医院存在不规范医疗行为时又造成监督和约束成本的存在。这些交易成本的存在不可避免地阻碍医疗服务活动公正、有序地进行，促使了公立医院的公益性淡化。

2.3.2产权不明是医疗服务活动外部效应产生的另一原因。

公立医院缺乏明晰的产权界定和独立完整的法人财产权，缺乏独立的人事权、分配权、经营管理自主权。［6］医院经营者不会从长远角度考虑公立医院的发展，经营缺乏积极性，没有有效地监督和激励机制，导致一些医生追求自身利益，使医疗服务活动产生负外部性。特别是对于某些复杂、严重的疾病，需要客观公正的约束机制来规范医疗服务活动，而这种机制的产权也是无法确定的，所以医疗活动的此类负外部性很难根除，因而加速了公立医院公益性的进一步淡化。

3　基于外部性理论的对策思考

3.1采取有效措施保障和激励正外部性

3.1.1加大医疗卫生投入，优化资源配置增强医疗服务的公平性。

导致我国公立医院医疗服务公平可及问题的主要原因是财政投入的不足和医疗资源配置失衡。我国医疗卫生投入不足，医院为了生存只能从患者身上谋利，这对患者本人、家庭和社会都产生了负外部性，所以针对这些问题，相关部门应增加对公立医院的财政投入，保障人民享受公平可及的医疗服务。另外，医疗资源的配置失衡使80%的卫生资源汇集在大中型城市，而汇集在大中城市的医疗资源中的80%又集中在规模较大的医院，所以应优化卫生资源配置，引导优质的卫生资源流向真正需要的地方，使公立医院的医疗卫生服务实现公平可及，保障公民的正常医疗需求。

3.1.2加强疾控和医疗垃圾管理。

公立医院作为传染病防控体系的重要组成部分，应全力做好传染病预防控制和医疗垃圾管理工作。公立医院应主动承担传染病的医治、隔离、现场控制、传染病监测和协助调查的任务，成为预防和控制传染病的中坚力量。对于医疗垃圾的处理，公立医院必须严格执行相关的管理制度、操作规范，有效避免医源性感染和医院感染。

3.1.3加强医疗监管，构建和谐医患关系。

首先，要建立全面医疗质量管理体系和医院管理效率促进体系，加强重点学科和人才队伍建设，提高医疗服务能力和水平。［7］其次，构建公立医院绩效评价体系，用以评价技术水平、管理水平、医疗服务质量，从而提高医疗监管工作的规范性、科学性和有效性。最后，还要做好医疗信息公开的工作，缓解患者的信息劣势地位，接受社会监督，最终有效改善医生的医德医风，提高医疗水平，构建更加和谐的医患关系。

3.2降低交易成本，明确产权，解决外部效应，尽可能保障公立医院的公益性

3.2.1加强医疗信息披露，保障医生权益，完善管理模式，降低交易成本。

控制好三类成本，就可以有效降低医疗活动中的交易成本。首先，加强医疗信息披露。应重点披露医疗价格、医德医技医风等关键信息，为患者最大限度的提供医疗信息，降低其搜寻成本。其次，保障医生权益。应建立合理的薪酬以及职称晋升制度，对于医生反映的个人利益问题要认真解决，降低其进行医疗活动时的决策成本。最后，管理模式应综合考虑约束、激励机制，改革管理模式，节约管理成本，提高管理效率。

3.2.2明确产权问题，提高管理效率。

公立医院应当以所有权和经营权分离为核心，建立起产权清晰的以理事会为核心的现代医院法人治理结构，［8］并建立统一的管理机构，以执行法人主体权力，有效解决目前我国公立医院存在的产权主体模糊、多头领导、管理层级冗余等问题。权责体系应为“管办分开”，以保障管理工作的独立性，促进公立医院的公益性。微观管理层面建立由理事会管理的院长负责制，理事会能代表广大社会群众利益，行使公立医院的经营管理权，以解决所有权、经营权、决策权、监督权之间的复杂关系。

［1］ 龚海燕.医疗机构在传染病预防和控制中的作用［Z］.中国疾病预防控制中心，2010.

［2］ 陶春海.浅析外部性对医疗服务市场的影响［J］.经济研究导刊，2010，（5）：234-235.

［3］ 游小留.医生形象危机与对策研究［J］.医学与社会，2012，25（3）：28-30.

［4］ 李玲.健康强国［M］.北京：北京大学出版社，2010：12.

［5］ 林崇健，何思中，丁书琴，等.新医改环境下公立医院强化公益性的机遇和挑战［J］.中国医院，2013，17（3）：31-33.

［6］ 王小丽.我国公立医院产权改革探析［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2010，31（3）：34-35，51.

［7］ 陈起坤，李绍斌，颜楚荣.大型公立医院公益性和社会职能的理论探讨［J］.现代医院管理，2013，11（1）：2-5，12.

［8］ 熊季霞，徐爱军.基于回归公益性的公立医院治理结构改革建议［J］.中国卫生事业管理，2010，（11）：747-748，767.

〔修回日期 2014-10-25〕

〔编 辑 曹欢欢〕

Externality Theory of Pub lic Hospital's Pub lic W elfare

ZHANG Jin，LIU Zhaolan，JIN Jinhua
（School of Management，Beijing University of ChineseMedicine，Beijing 100029，China，E-mail：mimizhangjin@126.com）

Pub1ic hospita1's pub1ic property ismain1y ref1ected in providing peop1ewith equitab1e access，qua1ity and efficiency of basic medica1services.However，due to 1ack of understanding in importance of themedica1services positive and negative externa1ities，1ead to the di1ution of commonwea1 of pub1ic hospita1.Meanwhi1e，externa1ities caused by transaction costs and unc1ear property rights in medica1services activities further exacerbate we1fare fade.The government shou1d take effectivemeasures to protect and encourage positive externa1ities，prevent and contro1 the negative externa1ities，and，by way of reducing transaction costs，c1ear property rights to reso1ve externa1effects，as far as possib1e to protect the pub1ic interest in pub1ic hospita1s.

Pub1ic Hospita1；Pub1ic We1fare；Externa1ity；Transaction Cost

R-052

A

1001-8565（2015）01-0112-03

教育部人文社会科学，政府医药规制体制优化研究（10YJC810019）

**通讯作者，E-mai1：jinhuapku@tom.com

2014-09-24〕