我国“药房托管”现状分析

■ 李洪山王 冀王玲玲郑莉丽

我国“药房托管”现状分析

■ 李洪山①王 冀②王玲玲①郑莉丽①

药房托管 补偿机制 药品供应 药事管理

中国医院协会通过问卷调查、实地调研和召开研讨会，对药房托管利弊及潜在风险展开专题研究。简述了云南省禄丰县人民医院、中山大学附属第一医院、湖北省鄂州市“药房托管”的运作模式，分析了“药房托管”的利弊与潜在风险，为进一步深化医药卫生相关领域改革提供依据和政策建议。

Author’s address：Chinese Hospital Association, No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

受国家卫生计生委体制改革司委托，中国医院协会对药房托管利弊及潜在风险展开专题研究，力争准确反映我国药房托管现状，为进一步深化医药卫生相关领域改革提供依据和政策建议。

1 药房托管近些年再度升温

近年来，几乎沉寂的药房托管再度升温并大有蔓延之势。与首次药房托管不同的是，此次的托管更多地集中体现了相关方的利益诉求。与前次不同的是，此次的托管在形式上发生了多种变化，托管名称也随之更改。但托管仍然是公立医院将药房业务交由有实力的公司经营并管理，并由公司支付或变相支付给医院相关费用。故本文仍统称“药房托管”。

随着药品零加成政策的实施及医保支付制度改革的深入开展，医院为了保住原有利益有意实施药房托管。这一动机恰恰与医药流通企业希望抢占医院药品供应市场，稳定企业销售渠道，扩大经营范围，实现相对垄断相契合。

公立医院实行药品零差率加大了政府对医疗的投入责任。在目前一些地方经济环境趋紧、经济下行压力较大，财税收入减少且正值政府性债务还债高峰期的现实情境下，地方政府无力也无意再加大投入，药房托管作为减少政府投入的补偿方式受到一些地方政府的认可甚至是力推。

2 “药房托管调研”情况概述

2.1 调研问卷显示，多数人不赞成药房托管

通过网上填报及会议发放调研问卷，回收有效调查问卷共计3362份，95%的填报人员来自卫生系统。其中，药师比例高达77.67%，充分说明药房托管受到业内人员的高度关注。参与调研的另一主要人群是医院管理者，占参调人数的12.78%。在参调人员中，有69位来自实施药房托管的医疗机构。

在回答取消以药补医后的补偿形式应该是什么时，绝大多数人选择了政府加大投入和增加医（药、护、技）事服务费，而选择药房托管的仅占到6.19%。有68.8%的人认为药房托管不利于实现公立医院改革目标；70%的人认为药房托管对我国实施基本药物制度会有影响。高达96.07%的参调者认为区域性托管易于形成商业垄断；仅有5.18%的人认为托管方式在制度上具有合理性，而61.81%的人则认为其不具有合理性。有71.62%的参调者选择了药房托管不利于临床药学学科发展，59.25%的人认为实施药房托管对医保有不良影响。

那么，药房托管是不是能像有些人认为的具有防止商业贿赂功能呢？54.13%的参调人员认为这无助于防止商业贿赂。高达97.02%的参调者认为药房托管存在潜在风险。在问卷的建议栏中，许多人直接地表达了对药房托管的反对意见。

2.2 药房托管热是改革过程中阶段性现象

在现场调查基础上，课题组先后召开或参与了7场药房托管相关问题座谈研讨会。在云南会上，禄丰县人民医院、云南省第二人民医院、昆明市第二人民医院、普洱市中医医院、曲

靖市第二人民医院等医疗机构介绍了药房托管试点工作情况和各级医疗机构在药房托管中面临的问题。有些试点医院受到多方质疑。

在“医院药学服务与医药体制改革座谈会”上，药学专家们认为，药房托管将严重地干扰临床药学学科建设与发展，进而影响到医疗质量与安全，不利于患者安全用药，不符合医改的方向。“医保人员座谈会”的与会者也普遍认为，药房托管模式有可能造成医保费用的增长。

在“医院院长药房托管研讨会”上，20余位华南、华中地区医院院长发表了对药房托管的看法与建议。已经实施药房托管的医院院长认为，专业物流配送降低了医院运营成本，专业化物流管理减少了损耗和管理漏洞，药房配送药品自动化设施和信息化改造，大大缩短了患者等候时间和减少了发药差错率。未实施托管的医院院长一部分持观望态度，另一部分认为，托管会带来垄断和用药安全风险，因而反对托管。还有一部分院长认为，与其交由流通公司托管，不如由有实力的医院自行组建药品配送物流公司，去托管更多医院的药房。他们认为，与企业相比，医院拥有更多的高水平高学历药学人员，由医院托管有助于保障医院用药安全和临床用药服务水平。

在北京大学医药管理国际研究中心举办的药房托管系列问题研讨会上，法律专家认为，药房托管的决定主体不明确，但可明确的是，未经政府授权由医院院长擅自将药房托管出去属于违法行为。医疗机构“药房托管”的形式各异，其合同性质均属于托管合同，合同制定、履行过程中应明确责任主体、监督主体；同时还要考虑利益冲突回避问题，即受托方和供应商不应为同一主体。与会专家认为，从公立医院改革角度分析，在国家卫生系统同意的条件下，药房托管可以作为改革进行试点，部分药房职能（如采购、库房管理）可以托管出去，但不管合同中如何规定责任主体，最后责任还属于医疗机构。

研讨会上公立医院药房主任认为，我国药房托管是变相的租赁和承包，是经济权的让渡，这牵扯到利益转移，国有资产、国家税收流失，药师的职能受限，患者利益受损等问题，最重要的是这种改革不利于稳定药师队伍。

在所有座谈研讨会上，专家们都表明了，药房托管热应该是目前改革进程中的阶段性现象，它与医改的大方向并不一致。

2.3 实地调研深入了解托管情况

2.3.1 云南省禄丰县人民医院“药房托管”。目前公立医院改革，特别是县医院改革，正在全国推进，云南省禄丰县人民医院两次药房托管的经历，可作为我国药房托管的一个缩影。

2004年—2008年，云南省禄丰县人民医院曾尝试药房托管，由于政策要求实行全州统一配送而夭折。随着公立医院改革的不断深入，该院从2013年2月1日起，取消药品加成，由于配套的补偿不能填平差额，药品管理存在亏损，该院决定通过“药品托管”来弥补。相较之过去的“药房托管”，“药品托管”的范围更大，不仅是将药房托管出去，而是将所有涉及药品的事务均托管给中标企业。医院引入企业做药品管理，由中标企业投入约1000万元增加药品调剂分包的现代化设备。医院介绍，托管让医院放下药品管理成本的沉重包袱（每年约230万元药剂科人员的工资、绩效等，以及3100万周转金）；医院依托公司强大的经济实力，还可无息借款1000万元进行基本建设和医疗设备更新。

该院认为，凡涉及药的事，均由公司来做，可以做得更专业。引入企业化的管理模式，要求托管公司规模大、实力强、服务好，能承诺合作条件。在政府参与、卫生局主持、多部门监督下，经竞标，原来的6家配送公司改为一家，配送率达98%，避免了几家配送公司争相供应高利润药品，不供应低利润药品的现象。托管后，责任明确，无法推脱，并期望实现“患者得实惠，医院得发展，公司有盈利，管理更规范”。托管半年后，有医生反映一些药品没有了，但大多数药品可得到满足。

禄丰改革明确了托管为利益关系，通过托管，医院“放下每年230万元的包袱”，换回收益；而企业看中试点医院能为扩大市场带来的示范效应。但是，所有涉及药品事宜均交由企业管理，存在用药安全风险。企业化管理仅能保证物流及库房管理的专业化，却无助于提高药学服务。所以说，这种托管更多的是经济利益的再分配，不是实质意义的医药分开，企业与医院的利益反而捆绑得更为坚实。本应由医院承担的药学服务被企业行为取代，独家托管缺乏竞争，存在供药品种不足、购买低质低成本药品的风险。

2.3.2 中山大学附属第一医院“药房托管”。中山大学附属第一医院（以下简称“中山大学附一院”）与华润集团强调双方是“物流延伸合作”，否认药房托管。在合作中他们确立了5个原则：（1）医院所用药品目录均在政府指定采购目录的范围内，且由医院药事管理与药物治疗学委员会组织的临时随机抽取的专家会议决定，华润集团无权决定医院用药目录；所有药品的采购遵循政府有关药品阳光采购的规定。（2）药学人员的身份及待遇不变，与医院其他员工待遇保持一致。药学人员仍是医院职工的一部分，其招聘、考核、继续教育、晋升、待遇，全程管理均由医院负责。（3）维持原来的药事管理不变。药库、各药房仍是医院的一级科室，性质不变，医院仍行使对药品质量的管理权。（4）药品价格全部按省物价管理政策或药品集中招标采购政策执行。（5）在华润集团未按医院要求及时送达所需药品或因突发卫生事件急

救药品货源紧张不能及时供应的情况下，医院拥有另行购买药品的权力，以保证医院临床用药。

合作中进行了通过药品物流智能一体化系统建设，大大缩短了门诊药房取药时间。由于实现药品全程追溯管理，降低了人为差错率。在物流中，通过国际认证的冷链管理以及严格的毒麻药控制等技术手段，提高其安全性和工作效率，降低了医院库存，缩短了供应链，释放了药学及护理人力资源，缓解了临床药师和护士不足的压力。医院药品物流的软硬件改造均由华润集团出资投入，华润集团同时承诺提供技术服务费以及医教研发展经费。

中山大学附一院模式为医院药房管理改革提供了一定的思路。在不改变医院药房性质、任务和药师隶属关系，仅改变了配送公司的数量，未增加患者负担及药品价格，且在政府无增加投入的情况下，改善了医院药学硬件设施和服务，使临床及患者获益。较之简单地将药房托管出去，医院负有更多的管理职责，并强调了药学服务和药事管理。但是，这项合作侧重在药品配送公司数量变化和医院药品管理信息化、现代化建设上，不能解决药品趋利性、虚高定价和以药养医等问题。此外，这种技术上的革新带来的益处，医院完全可通过自我更新改造来完成，而如今的合作是利用医院用药的平台进行利益回收。

2.3.3 湖北省鄂州市药房托管。湖北省是政府大力推行药房托管的省份。以鄂州市药房托管为例，取消药品加成以来，公立医院门诊次均药品费用下降19.72%，但门诊人次数上升28.62%，大于门诊次均药品费用下降幅度，患者总体药费水平上升。药房托管在一定程度上缓解了地方财政和医保基金不足给医院运行带来的压力，保证了医院正常运转和发展。中标企业由于获得更大市场份额，并形成了稳固的销售渠道，尽管利润空间被压缩，但在利润为正的前提下，药品流通企业看重的是长期、稳定、便捷的利润来源。药房托管后，药品流通企业间竞争的消失和垄断的形成，削弱了企业通过回扣、开药提成等不正当手段销售药品的意愿。中标企业相对运营规范，措施较为健全，有助于保证药品质量。药品无论盈亏，均需按照事先签订的合同进行配送，一定程度上保证了临床用药的实际需要。

3 药房托管利弊分析

药房托管再度升温，与下列因素相关：缓解了政府投入不足，一定程度上保障了医院运营与发展；企业通过托管占有更多资源，有助于做大做强；增加基层药品品种，方便患者用药；为探索医药分开提供一定经验；企业责任明晰；有助切断既往药品利益链；采购渠道相对规范；专业化物流管理，减少了药品损耗，降低了药品配送的差错率；减少中间环节，有助降低药价。

但是，药房托管的弊端也是非常明显的。首先是存在用药安全隐患。我国卫生经费中药占比很高、中西药并用和剂型规格异常复杂、幅员辽阔和城乡差异大，决定了在我国杜绝用药安全隐患的难度以及用药安全的重要性。托管后，院方放松对企业监管；临床药师工作难以开展，特别是当药学人员归企业管理时，更不利于职能的发挥；药品出现短缺或频繁换药现象，一方面造成治疗困扰，增加患者负担，另一方面也使医生承担了换药风险。医疗质量要依靠医师、药师、护师等专业人员密切配合来实现，以往的“以药补医”政策，在考核医院药师工作价值时已表现为注重药品销售带来的经济利益，而忽视药学服务和合理用药。药房托管不仅未纠正这一偏差，反而更加走偏，影响到临床药学发展，影响到专业学科建设，影响到患者安全、合理、有效用药。

此外，药房托管挤压上游药厂利润空间，企业为保利润不得不降低生产成本，且创新动力减少。

4 建议

药房托管更多地体现了改革的关联方或保有既得利益，或调整利益格局的动机，出现了诸如药事管理工作削弱，药师作用弱化、队伍不稳，临床用药安全风险加大；部分地方以药房托管费等方式变相获利，替代政府投入责任；有的甚至滋生新生商业贿赂和腐败。为进一步加强管理，有效落实医改政策，保障患者用药安全、有效、经济，提出以下建议：

4.1 落实政府责任，建立科学补偿机制

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）、《国家卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委、人力资源社会保障部关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》（国卫体改发〔2014〕12号）等文件，医改中应该继续完善科学补偿机制，公立医院取消药品加成减少的合理收入应当通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担。除中央财政给予补助外，地方财政也要加大投入，同时调整支出结构。

根据医改精神，建议公立医院改革试点地区应当综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，探索建立药事服务收费机制，设立药学服务收费项目和收费标准，充分体现医务人员技术劳务价值。

随着医改进程，应落实对公立医院符合规划的基本建设及大型设备

购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农、公共服务等政府投入政策。在推进公立医院综合改革过程中，不建议采取“药房托管”等变相的“以药补医”形式。

4.2 完善工作制度，规范药品采供和管理

建议各地在积极探索和创新破除以药补医机制的改革中，应该注重完善工作制度、规范工作程序、健全监管机制，切实保证公开、公正和规范，用“药房托管”等形式有可能出现变相获利，违规、违纪甚至违法的现象发生，需慎重。建议试点医院在试点工作探索中，坚持患者看病得实惠、医院利益有保障、医药企业能盈利、医药腐败受遏制的“四赢”原则，建立健全相应的工作监管制度，规范医院药品管理行为，遵守药品集中招标采购相关规定。

公立医院，特别是实行“药房托管”的医院，要完善药品供应保障制度，建立医院药品处方集和基本用药供应目录，明确供货方责任和特殊情况下的医院药品自主采购权，避免随意频繁更换药品品种和对部分价格低、用量少药品供货不及时现象的发生，同时保证基本药物使用比例符合相关规定。

改革加大了卫生计生行政部门在完善药品采购、供应、配送等物流管理合同的监管责任。建议监管中注重合同双方履行合同义务，并保障各方权益。希望省级卫生计生行政部门制定统一的格式条款合同，规范合同的签订、变更和审查程序，明确合同履行过程中的监管责任。

4.3 强化药事管理，加强药师队伍建设

调研发现临床药学服务有弱化倾向，建议加强临床药学服务体系建设，制定药学服务技术标准，加快推进临床药师制和临床药师培训基地建设，建立长效投入机制。卫生计生行政部门在对医疗机构药事管理工作监督和管理的同时，应加强药事管理组织体系建设，加大药学人才培养力度，依托对口支援、定向培养、进修等方式，做好药学专业技术人员继续教育。

建议医疗机构依据《医疗机构药事管理规定》配备药学专业技术人员，保障药学专业技术人员合理待遇，认真落实临床药师全程参与临床用药、处方审核和处方点评等制度，防范用药风险，提升合理用药水平。

4.4 规范改革行为，杜绝商业贿赂

目前，医改正以破除以药补医机制为落脚点，对于目前探索引入第三方物流管理参与药房改革的作法，建议相关方在改革中应坚持公开、公平、公正和透明化的原则，杜绝腐败行为。同时，引入第三方物流管理应不涉及住院药房，不得削弱医疗机构药事管理职能和药师职责。

改革过程中，医院不得有统方、开单提成等将医务人员收入与药品销售挂钩的行为。相关企业不得干预医院药品采购品种或临床用药目录。严格防范药房改革过程中出现滥用市场支配地位实施垄断经营和不正当竞争行为。要严厉打击医药购销领域商业贿赂等不正之风，防止出现向采购机构、医疗机构和个人进行贿赂或变相贿赂的行为，维护和健全医药购销市场秩序。

Status quo analysis on pharmacy trusteeship in China

/ LI Hongshan, WANG Ji, WANG Lingling, ZHENG Lili// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：21-24

pharmacy trusteeship, compensation mechanism, drug supply, pharmacy administration

By methods of questionnaire, field investigation and seminar, Chinese Hospital Association analyzed the advantages and disadvantages and its risk of pharmacy trusteeship. The management mode of pharmacy trusteeship of Lufeng in Yunnan Province, Ezhou in Hubei Province and the 1st Hospital Affiliated to Sun Yat Sen University were briefly introduced, their pros and cons and risk in management were further analyzed to give reference for deepening healthcare reform.

2015-03-20](责任编辑 鲍文琦)

①中国医院协会，100853 北京市海淀区复兴路28号解放军总医院内老南楼三层南侧

②国家卫生计生委体制改革司督导组，100044 北京市西城区西直门外南路1号

郑莉丽：中国医院协会调研部副主任、主任编辑

E-mail：zhenglili163@sina.com