质量控制图在医疗质量持续改进中的应用

◆周海龙 封卫征 厉海洋 朱晓玲

责任编辑:吴小红

2013年10月，上海市嘉定区医疗服务监管中心开始对区内各公立医疗机构医疗质量、医疗安全、医疗服务行为、医疗服务效率、医疗费用等核心指标进行全程监管。上海市嘉定区南翔医院通过质量控制图，直观了解医疗服务监管核心指标变化情况，预测走向，找出失控原因，及时整改，对提高医疗质量、规范医疗行为等发挥了积极作用。

1 质量控制图概述

质量控制图由美国贝尔电话实验室休哈特博士于1924年提出。该图在质量控制中应用广泛，效果显著。其纵坐标表示质量特性值，横坐标表示时间顺序。一般有3条横向线条，包括2 条虚线、1 条实线。上、下两条虚线称为上、下控制界限，分别用符号UCL(Upper Control Limit)和LCL(Lower Control Limit)表示;中间的实线为中心线，用符号CL(Control Line)表示［1］。控制界限计算公式为:

UCL=x+ks

LCL=x-ks

式中，k 为中心线与控制界限之间以标准差为单位的间隔宽度。k=2 时，上、下控制限之间的概率为95.4%;k=3 时，上、下 控制限之间的概率为99.73%［2］。按正态分布性质，产品质量特性值出现在3 倍标准偏差(3σ)界限外的比率很小，1 000 次测量中约有3 次(即0.27%)。如果没有特殊理由选择3σ 之外的控制界限，最好采用3σ界限。

质量控制即把偶然导致的正常波动控制在合理范围内，消除异常原因引起的异常波动。通常，把仅有正常波动的生产过程称为统计控制状态，简称控制状态或稳定状态;把有异常波动的生产过程称为非统计控制状态，简称失控状态或异常状态。质量控制图是用来反映和区分产品质量正常波动与异常波动的有效工具［3］。

质量控制图的判异准则有两类:一类是点出界判异，即点子超出控制界限(包含控制界限上的点子);一类是界内点排列不随机判异，即点子在控制界限内但排列方式出现了小概率情况(P≤0.27)。反之，点子没有超出控制界限，且排列无缺陷，则反映工序处于控制状态，生产过程稳定［4］。

2 质量控制图应用

文中所有数据来自该院2013年10月-2014年12月上报区医疗服务监管中心的8 个医疗服务核心监管指标，包括危急值及时处置率、门诊使用抗菌药物百分率、住院患者使用抗菌药物百分率、日间手术百分率、剖宫产率、门诊预约率、临床路径入径率、床位使用率等。运用SPSS 14.0 软件绘制质量控制图。质量控制图中的P 图即不良控制率管制图，是计数资料控制图的一种，能直观反映不良事件发生动态。本文分析数据为样本量每月计数资料，故选择质量控制图中的P 图处理数据。

2.1 危急值及时处置率

自2013年10月区医疗服务监管中心对医疗服务核心指标进行管控以来，危急值及时处置率始终保持在100%，质量控制图测量点均落在中心线上，表明该指标处于良好控制状态。危急值及时处置关系到病人安全，处置率必须达100%，故该指标必须稳定受控。

2.2 门诊使用抗菌药物百分率

门诊使用抗菌药物百分率测量点大多落在控制界限外，表明过程不稳定。究其原因，2013年10月-11月门诊抗菌药物使用率发生反弹，经采取措施，2013年12月勉强达原卫生部管控标准(≤20%)，2014年门诊抗菌药物使用率逐渐下降，均控制在原卫生部管控标准内，虽过程不稳定，但趋势较好。该指标宜稳定在16%左右。

2.3 住院患者使用抗菌药物百分率

2013年底和2014年初住院患者使用抗菌药物百分率指标(＞60%)超原卫生部标准，加大管控力度后，逐渐降低，虽存在一定波动，但管控总体朝预定方向发展，波动幅度缩小。

2.4 日间手术百分率

日间手术百分率有5 个测量点落在界限外。究其原因，2013年10月-2014年1月有些日间手术未统计，2014年2月-9月日间手术有一定幅度提升，后发生波动，总体不稳定。2015年1月，该院制定《医院日间手术管理暂行规定(试行)》《医院2015年日间手术津贴分配方案(试行)》，加强了日间手术管理，日间手术百分率预期将稳中有升。

2.5 剖宫产率

剖宫产率总体处于可控状态。其中，2014年3月大幅度超标(达59.3%)。经分析讨论，认为当月疤痕子宫和急诊产妇较多，加之思想放松以及沟通不够等，导致剖宫产率升高。积极采取措施，将剖宫产率纳入科室考核指标。2014年4月剖宫产率降为46.94%，虽仍略超区卫生计生委标准(≤46%)，但相比上月已有大幅度改善。2014年4月-12月该指标管控良好。

2.6 门诊预约率

门诊预约率测量点大多落在控制界限外，说明过程很不稳定。究其原因:一是二级综合医院号源不紧张，就诊人群尚未养成预约习惯;二是信息化支撑不力，不能实现分时段预约;三是预约病人和随机病人就诊秩序未理顺;四是部分医务人员对预约重视不够;五是2014年1月恰逢春节，病人预约率先降后升，导致测量点有较大波动;六是自2014年5月起，该院加强了门诊预约率考核，该指标逐步提升。

2.7 临床路径入径率

临床路径入径率测量点大多落在控制界限外，说明过程很不稳定。自2014年5月该院加强临床路径考核后，临床路径入径数和入径率均大幅度提升，2014年临床路径完成数已超出院病人的25%，虽然测量点大多在控制线外，但波动幅度减小。

2.8 床位使用率

床位使用率测量点大多落在控制界限外，说明过程不稳定，总体上床位使用率偏低。导致这一状况的原因是多方面的:(1)楼层分布不合理，导致科室床位分配不合理;(2)部分科室人员紧缺，制约了病人收治能力;(3)床位使用不均衡，缺乏有效调控;(4)考核力度不够等。对此，该院采取措施有:(1)对科室床位进行调整;(2)加强人力资源配置，提高病人收治能力;(3)每月院务会公示科室床位使用率，对偏低科室提出警示;(4)加大考核力度等。通过以上措施，床位使用率自2014年5月起稳定在85%以上，并呈上升趋势。

3 讨论

质量控制图是通过图形直观反映管理质量的指标。它与传统统计学方法比较有以下优势:(1)呈现结果明了、直观;(2)从上下限的控制区域可看出研究时间段内有无异常趋势，即时分辨差别出处，并结合实际找出异动原因;(3)从P 图结果可预测指标发展总体趋势;(4)能帮助发现医疗管理存在问题，针对原因采取措施，及时调整，改进医疗过程;(5)可以反映某一时段内最佳医疗状态和管理措施，建立防治结合的质控系统，更有效地提高医疗质量管理水平［5］。

通过质量控制图发现问题，查找原因，积极采取措施，持续监管，可确保改进成效。通过质量控制图可以看出，危急值处置率非常稳定，这是重点管控项目，对确保医疗安全有着积极作用;门诊使用抗菌药物百分率、住院患者使用抗菌药物百分率、门诊预约率、临床路径入径率、床位使用率等指标不稳定，但均向好的方面转化，随着时间推移，管控成效会逐步显现。

长期以来，职能部门对临床医技科室监管存在诸多难点，主要表现在:业务信息不对称，职能部门很难在第一时间掌握全面、完整的信息;科室上报信息滞后，且有的信息经过部分加工，职能部门不易获取及时、准确的信息;有些问题解决后科室不上报或上报不及时，导致监管弱化等。通过信息系统直接采集数据，利用SPSS 软件制作质量控制图，通过直观图形可以发现研究时间段内质控指标有无异常趋势，并通过P图预测指标发展总趋势，从而帮助发现管理存在问题，及时采取整改措施。在管控中，通过自行设定测量时间段进行实时监管，通过质量控制图及时反映管理成效，变终末管理为过程管理，提高了工作效率。

质量控制图的使用也存在一定局限。它常常需要使用者具备一定统计学知识、临床知识和管理经验，一是可以准确采集数据和制作质量控制图;二是可以发现问题，去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，探究问题存在原因;三是能够采取有效措施针对性解决问题。因此，要充分利用好这个工具，需要一定的理论知识和实践能力，这在一定程度上制约了质量控制图在医疗系统的广泛应用。

［1］石冰河，胡德奎，董 军，等.病种费用控制图的分析与研究［J］.中华医院管理杂志，2001，17(9):532-533.

［2］周忠良，高建民.质量控制图在农村互助医疗保险项目监测中的应用水平研究［J］.中国卫生质量管理，2006，13(12):54-56.

［3］普 济.控制图的基本概念与种类［J］.中国质量，2008(4):83-87.

［4］刘智勇，李 岩.控制图在药品质量管理中的应用［J］.中国药事，2013，27(7):703-714.

［5］梁桂玲，林佩彤，曾少婷，等.P 控制图在医疗质量管理中的应用探讨［J］.中国病案，2014，15(4):51-53.