疾病诊断分组与按床日付费有机结合的探索*

◆杨敬宇 宋向嵘 谭芙蓉 王蓉娟

责任编辑:吴小红

在全民医保制度下，提高供方医疗费用控制的激励与约束，是国际医疗费用控制的基本趋势。但由于单一的付费制度既存在控制缺陷又不能覆盖医疗全过程，混合化费用支付体系也是国际医疗费用控制的通行做法［1］。会宁县位于甘肃省中部，是国家扶贫开发重点县之一。县域内90% 以上人口为农业人口，实现了新农合全覆盖。2012年以来，会宁县在县乡住院费用单病种定额付费方式改革的基础上，实行了按疾病诊断分组、床日付费支付方式有机结合的住院费用付费方式改革，并不断完善相关管理体系，有效地提高了新农合基金使用效率，节约了医疗成本，提高了医疗服务质量与卫生资源合理利用水平，为推动新农合可持续发展积累了一定经验。

1 主要做法

1.1 保证覆盖范围

2012年初，会宁县制定新农合混合支付方式改革计划方案。在开展按病种付费的前提下，辅助开展按疾病诊断分组、床日付费支付方式，综合当地经济发展状况及医院成本核算结果，制定了符合实际的疾病诊断分组方法并确定了疾病诊断组付费标准，确定县人民医院、县中医医院、县第二人民医院、中心卫生院与普通卫生院5 个付费等级与80 种疾病组，实现了县域内医疗机构和病种全覆盖。付费等级划分方面，县级实行按疾病分组、床日付费制度，乡级实行按疾病分组定额付费制度。80 种疾病组中，县级医疗机构非手术治疗疾病共24 组，手术治疗疾病共17组，合计41 组;中心卫生院非手术治疗疾病共16 组，手术治疗疾病共4 组，合计20 组;普通卫生院非手术治疗疾病共16 组，手术治疗疾病共3 组，合计19 组。病人入院时，将病人按照病种进行分组。符合按病种付费标准的实行按病种付费。暂时不能按病种付费的按照疾病诊断相关组进行分组，即先按照手术操作情况分组，然后综合考虑患者年龄、疾病严重程度以及有无合并症等因素，确定每日床位费、每次住院费、平均住院日标准，实行总额预付费制下的日均住院费用管理。病人出院时按实际发生费用和规定报销比例与定点医疗机构结算。合管办按床日付费定额标准和规定报销比例与定点医疗机构结算。2013年，县内新农合定点医疗机构共收治住院参合病人35 943 人次，实行按疾病分组、床日付费支付32 377 人次，占住院参合病人的90.08%。其中，乡级定点医疗机构支付12 248 人次，占住院参合病人的97.16%;县级定点医疗机构支付20 129 人次，占住院参合病人的86.25%。

1.2 落实改革配套措施

在扩大范围的基础上，不断调整改革措施，确保改革后医疗服务内容不减少、服务水平不降低，逐步实现提高服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标。2012年1月起，会宁县对县内新农合定点医疗机构实行按疾病诊断分组、床日支付方式付费，县内定点医疗机构对参合住院严格实行项目付费制。对于超出疾病最高住院天数或最高住院费用的参合患者，县合管办根据监察费用合理性额外支付，超出部分费用支付按原有项目付费标准执行。逐步推行先诊疗后付费和床旁结算付费改革，提高参合农民受益水平。随着新农合补偿水平的提高，面对县域内参合农民医疗卫生资源利用不合理现象，2014年在全县推行部分住院病种分级诊疗制度，确定县级医疗机构诊疗病种98 种，乡镇中心卫生院和社区服务中心诊治病种49种，普通卫生院诊治病种49 种，同时制定对应定额付费标准，实行双向转诊以及多元化拨付，鼓励同级转诊，严格控制病人向上转诊。对于不得不上转的病人，待病情稳定后，应转回下级医疗机构进行康复治疗。医疗机构对符合分级诊疗病种规定的患者，擅自越级转诊的，不予拨付新农合基金，由医疗机构自行承担;合理转诊的，转出医疗机构承担该费用的10%。

1.3 加强监督考核

为保证混合支付方式改革顺利实施，2012年下发《关于对会宁县新农合按疾病分组床日付费支付方式改革征询意见的通知》，向新农合定点医疗机构征询改革意见;2014年4月出台《新农合制度实施办法》，要求全面推行新农合按疾病诊断分组、床日支付方式改革。这些政策为改革营造了良好环境。同时，自2012年以来，先后制定了《会宁县新型农村合作医疗按疾病分组床日付费月抽查季考核办法》《会宁县新型农村合作医疗派出督查制度》《会宁县新型农村合作医疗按疾病分组床日付费专家评分制度》等，不断完善按疾病诊断分组、床日付费管理办法。实行派出督查制度和专家评分制度，派出人员在定点医疗机构抽查每月部分病历进行月考核，每季度实行重点考核。内容包括新农合管理组织和制度建设、费用控制效果、医疗服务质量和病人满意度等4 个方面。对存在问题较多的定点医疗机构，每季度从县级专家库中抽取专家进行专项评审评分，扣减分数纳入季考核综合评分结果。

1.4 加强医疗服务质量管理

聘请相关专家进行定期病历处方点评，对联合使用抗生素过多过长、过度中医医疗、格式化用药、病历复制和流水账式病程记录等问题进行通报和整改;对定点医疗机构的医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种(单次检查)费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率等8 个指标进行排序。定点医疗机构每月对医务人员进行医师用药量、抗生素使用量、抗生素中青霉素使用比例、患者自费药品比例等4 个指标进行排序;对医技科室的次均检查费用增长率、诊断检查准确率、检查阳性率、耗材比例、检查费用占总收入比例等5 个指标进行排序;对临床科室的次均住院费用、平均住院天数、病床周转率、药品费用占总住院费用比例、自费费用比例、次均住院费用增涨比例等6 个指标进行排序，以进一步规范医务人员诊疗行为。同时，根据国家基本药物制度，对县内定点医疗机构临床用药全部实行网上集中采购，与县级公立医院改革相结合，着力推行临床路径管理和抗生素分级管理，制定临床诊疗规范，进一步规范诊疗行为，提高医疗服务质量，为新农合按疾病分组、床日付费支付方式改革打造监测、管理和运行平台。

1.5 大力开展宣传

为提高支付方式改革的群众知晓率，县卫生局在县电视台开辟卫生与健康专栏，对新农合政策和按疾病诊断分组、床日付费制度进行专题宣传;举办多期培训班，对县、乡、村级卫生管理人员以及新农合经办人员进行专题培训。按照改革方案，参合农民在定点医疗机构办理入院手续时，县乡级定点医疗机构对符合按疾病诊断分组、床日付费的参合住院患者，提供按疾病诊断分组、床日付费明白卡;出院时，定点医疗机构依据补偿比例实现即时结报。同时，着重对参合农民进行新农合教育和宣传，引导参合人员选择合理医疗方式，尽量减少过度医疗引起的医保资金浪费现象。

2 初步成效

2.1 优化了医疗费用结构

2012年以来，虽然县、乡级住院总费用都有不同程度增加，但住院总费用结构不断优化。从不同医疗机构药占比变化看，改革后县级医疗机构药品收入占比为38.74%，较改革前下降31.86%，乡级医疗机构药品收入占比由69.59%下降到59.12%。新农合混合支付方式改革，促使医院追求边际效益，从而改变了医院的行为方式。

从不同医疗机构次均住院费用变化情况看，改革后县级和乡级医疗机构次均住院费用较改革前增加了39.40%和3.25%，平均每年增加9.85% 和0.81%。考虑物价上涨、医疗技术水平等因素，次均住院费用增长幅度较小，说明在实施支付方式改革和基本药物制度前提下，各级医疗机构均在转变管理理念，把降低次均住院费用与结余新农合资金作为提高收入的新途径，从而使参合患者医药费用得到有效控制［2］。从县人民医院次均平均住院费用变化情况看，改革后外四科次均平均住院费用仅增加0.96%，平均每年增加0.24%。乡级卫生院肺部感染和冠心病两种疾病的次均住院费用改革后较改革前也分别降低了23.07%和26.35%。

2.2 规范了医疗行为

新农合支付方式改革以来，定点医疗机构成本控制意识增强，使医疗服务违规行为得到了有效控制，住院天数逐年降低。改革后县级、乡级医疗机构住院病人平均住院天数与改革前相比分别减少了1.59 天和1.79 天。新农合支付方式的改革，不仅促使医疗机构转变了管理理念，而且维护了参合农民利益，更确保了医保资金的合理使用。从不同科室平均住院天数来看，改革后县人民医院外四科住院病人平均住院天数较改革前减少0.69 天;太平中心卫生院肺部感染病人平均住院天数改革后较改革前减少0.84 天，冠心病病人平均住院天数减少0.48 天。

2.3 提高了医疗服务水平

将按疾病诊断分组与按床日付费相结合，实施临床路径管理，有效地规范了诊疗流程，提高了医疗服务水平，改善了医疗服务质量。从不同医疗机构转诊率变化看，县级下降3.67%，乡级下降3.03%;从住院病人30 天再住院率变化看，改革后县级和乡级分别下降0.14%和0.05%;从住院治愈及好转率变化看，改革后县级增加了3.94%，乡级增加了5.21%。

2.4 提高了参合农民受益水平

通过支付方式改革，不合理医疗费用增长得到控制，参合农民自付疾病医疗费用减少，政策补偿比和实际补偿比有了较大提高，参合农民受益水平明显提高。改革后，县级医疗机构实际补偿比达到83.91%，乡级医疗机构实际补偿比达到81.76%，较改革前分别增加了12.83% 和4.67%。同时，改革后县级医疗机构参合农民满意度达到99.31%，较改革前增加1%;改革后县级医疗机构参合农民满意度达到99.04%，较改革前增加0.72%。

3 思考与建议

3.1 探索医疗费用控制有效机制

2012年以来，会宁县定点医疗机构控费效果不够理想。从不同医疗机构住院总费用变化看，2013年，县级医疗机构住院费用达5 480.52万元，较 2012年增加27.12%;乡镇卫生院住院费用达到853.54万 元，较2012年增加57.90%。究其原因，物价水平以及医疗技术水平的提高导致住院费用刚性增长，住院床位费、护理费及中医服务费用的政策性提高等是客观原因。但最主要的原因还是控费措施不到位，没有从根本上形成对医疗服务提供方控费行为的激励。下一阶段，应以控制医疗费用不合理增长为重点，充分发挥医保支付制度的杠杆作用，不断调节医疗服务提供中的利益关系。由于需方缺乏医疗专业知识，在信息不对称下的情况下很难准确判断医疗服务数量与种类需求，通过医疗服务供方行为改变来控费是有效路径。为此，要优化区域卫生资源配置，调整卫生资源配置地区失衡现状，从而改变目前医疗市场靠高收费项目，靠高精尖设备竞争的现状，引导医疗市场转向以服务质量、信誉来竞争。同时，要改革医院内部运行机制，以提高自身竞争力为目标，强化内部管理，以提供高质量、低成本的医疗服务来节约医保费用，并获得较多的医保资金补偿。要探索建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，充分调动医务人员积极性，使医疗机构获得合理补偿，保证医疗机构正常运转与持续发展。

3.2 细化按疾病诊断分组与床日付费管理标准

会宁县在进行按疾病诊断分组、床日付费的改革中，仅根据医院实际制定疾病分组标准，没有制定各级医院的疾病分组编码。这种分组方法因为临床服务的复杂性与不确定性而缺乏科学性，且病种覆盖范围较小，仅针对常见病和多发病，尚不能满足多数患者的有效需求［3］。在实际医疗服务中，还存在医疗服务供方对病情稍有好转的病人减少必要的医疗服务量或延长住院天数来套取补偿基金的现象。为此，下一阶段，一是要科学细化按疾病诊断分组方法，尽可能扩大病种覆盖范围，以保证疾病诊断分组标准的合理性、全面性以及可行性，并根据医疗服务成本变化、医疗技术应用以及居民医疗服务需求变化等因素，对疾病分组标准和支付标准进行动态调整。二是要探索制订科学、有效与可行的综合评价指标体系，作为可量化的支付方式改革考评与日常监测工具，对按疾病诊断分组与床日付费制度实行监督监测，以保证支付方式改革的合理性、稳定性与可靠性［4］。三是要细化管理制度，进一步规范医疗行为，避免出现推诿患者、减少医疗服务项目等现象出现，保证医疗服务质量。

3.3 推进信息化建设

在会宁县的支付方式改革中，信息化水平制约了改革成效。目前，按疾病诊断分组与床日支付制改革，缺乏相应管理与结算系统，并与医院HIS 系统、新农合管理系统未能实现有效衔接，省级新农合管理平台也没有按疾病名称进行自动分组的功能，导致新农合结算凭证不能自动生成按疾病分组、床日付费与项目付费类数据，不仅不能提供实时、准确的信息，给日常监管和数据统计带来了较大困难，而且影响了医疗费用的准确测算，成为改革的现实阻碍。对于乡级定点医疗机构而言，信息化普及程度更低，使乡镇卫生院新农合报销“床旁结算”方式不能顺利推进。在下一步探索中，要加快信息化建设，逐步实现按疾病诊断分组与床日支付标准和补偿政策与医院HIS 系统、新农合管理平台的有效对接，以信息化为支点，推进付费方式改革与医疗服务动态监测评价［5］。

3.4 与县级公立医院改革协同探索

县级公立医院改革是新医改的重要任务。降低医疗费用是公立医院改革的政策导向。目前，会宁县县级公立医院改革尚在探索中，医疗机构长效补偿机制尚未建立，符合医疗行业特点的院内人事制度和分配制度等管理体制机制改革尚在探索中。县级公立医院改革成为医保支付机制改革的迫切要求。在下一阶段改革中，不仅要探索完善县级公立医院的补偿机制，积极推进县级医院管理体制机制改革，特别是要积极推进县级医院成本核算管理，规范诊疗体系与疾病分类体系，严格质量控制与绩效监管，而且要落实基本药物制度，为医保支付制度改革提供技术与管理支撑。

3.5 加强基层医疗机构服务能力建设

新农合支付制度改革与基层医疗服务水平紧密关联。医保支付制度改革有利于推动基层医疗服务能力建设。目前，会宁县城乡卫生资源配置失衡现象严重，乡镇卫生院医疗资源、技术能力、设施设备与管理水平等较滞后，尚不能满足参合农民的医疗服务需求，县乡分级诊疗制度不能有效开展，使参合农民疾病负担未能有效降低，同时造成基本医保基金浪费。提高基层医疗机构服务水平是推进医保支付方式改革的基本要求。为此，要通过加大基层医疗机构能力建设，推进基层医疗机构管理体制机制改革，提高基层医疗机构综合服务水平，从而引导医疗服务重心下移，探索落实县乡分级诊疗体系。这也是基本医保支付制度改革的现实要求。

［1］苏榕生，张仰龙，李进亮.混合支付方式是新型农村合作医疗的合理选择［J］.卫生经济研究，2006(8):17.

［2］康殿才，李 欣.甘南县新型农村合作医疗单病种与床日付费有机结合探索［J］.中国初级卫生保健，2014，28(8):18-19.

［3］江 芹，张振忠，John Langenbrunner，等.论供方支付制度改革与临床质量管理之间的关系［J］.中国卫生质量管理，2011，18(5):27-30.

［4］田丽娟，周 令，苏玉宏.新农合支付方式改革现状及建议［J］.中国公共卫生，2013，29(3):438-441.

［5］南人社.医疗保险付费方式改革研究［J］.人才资源开发，2014(3):42-45.