老年人体位性低血压的护理干预进展

刘 虹 祝 燕 黄卫东 (长春中医药大学，吉林 长春 130117)

体位性低血压(OH)是指患者直立位较平卧位时收缩压下降20 mmHg或者舒张压下降10 mmHg以上且立位时血压下降超2 min，同时伴有眩晕黑曚、眼花、心慌、面色苍白、脉速、晕倒、摔伤，晕厥或心绞痛等心脑血管缺血症状〔1〕。当老年人体位突然发生变化或服降压药后，在血压突然下降的同时，各组织器官缺血的危险性也大大增加，如不及时处理常造成机体主要脏器缺血，诱发原发疾病，甚至危及生命〔2〕。因此本文从OH的定义、发病情况及临床表现、发病原因、护理干预方面，对OH的护理进展做一综述。

1 定义

OH是由不同原因所致的血压调节异常的一种临床表现，在实际生活中影响着许多老年人。1995年美国自主协会与美国神经病学学会共同委员会将OH诊断标准定义为:在体位由平卧位改变为直立位3 min内，收缩压(systolic blood pressure，SBP)下降≥20 mmHg(1 mm Hg=0.1333 kPa)和/或舒张压(Diastolic Blood Pressure，DBP)下降≥10 mmHg〔3〕。在老年人高血压的诊断与治疗2008中国专家共识中，对OH的诊断也运用了上述的标准，并强调需同时出现低灌注的症状。而在JNC7的指南中，将OH诊断标准界定为:直立位SBP下降＞10 mmHg，并出现头晕或晕厥。目前已开展的相关研究多采用的是前一诊断标准。

据调查，60岁及以上OH的发生率在5% ～30%〔4〕。若应用JNC7的诊断标准，该发生率将会更高。有鉴于此，欧洲高血压指南中明确规定:老年人需经常测量直立位的血压〔5〕。

此外，有研究报道了OH合并卧位高血压的病例，这是OH的一种特殊类型，其产生可能与自主神经功能紊乱有关，在老年人群中有一定的发生率。

2 OH的发病情况及临床表现

2.1 发病情况 研究发现该病的患病率随着年龄的增加而增加，患病率的差异性也较大。流行病学资料显示，65岁以上老年人OH的发病率为15% ～25%〔6，7〕，其中75岁以上的老年人可高达30% ～50%。樊晓寒等〔6〕研究指出:年龄≥60岁高血压病患者的OH发生率显著高于年龄＜60岁者(均P＜0.05)，女性OH发病率随年龄增长显著升高(P=0.004)。此外还有研究表OH的患病率还与老年人的居住地有关，在一般老年人群中OH的患病率约15% ～20%，居住在社区的老年人群OH的患病率约4%～33%，而生活在养老院身体较脆弱的老年人OH的患病率可达50%以上。常见的老年疾病也会影响老年OH的患病率，研究显示合并高血压的老年人OH的患病率为15%～30%，合并糖尿病的老年人OH的患病率为15% ～25%，合并帕金森病的老年人OH的患病率可高达60%。老年OH患者脑卒中、心肌梗死的发生率及死亡率是同龄无OH者的 2～3倍〔8〕。

2.2 临床表现 根据OH患者临床表现，可分为有症状组和无症状组。有症状组常发生在患者久卧、久坐、久蹲后起立发生脑供血不足时〔9〕，常见症状为:头晕、眩晕、视物模糊、眼前黑曚、头颈部疼痛或不适，还可以出现无力、恶心、站立不稳、步态蹒跚、面色苍白、出冷汗等。通常在患者从平卧位改为站立体位后30～60 s内出现，偶在数分钟内出现。一般持续短暂时间后消失，亦可迅速发展为晕厥。在一些有严重的冠状动脉阻塞性疾病的患者，可在头晕或晕厥发生前出现心绞痛〔10〕。少数严重病例于站立时即可发生上述各种症状，有严重交感神经损害者往往仅有昏厥症状，不典型者可仅表现为颈部疼痛，晚期患者仅能逐步、缓慢变换体位，最终卧床不起〔9〕。老年患者主要表现为在体位突然变化为直立时易发生头晕、乏力，甚至跌倒、晕厥，导致骨折及心脑血管事件等，严重影响老年人生活质量及生存〔11，12〕。实际上，在体位性刺激加大的条件下，比如餐后、环境温度升高、劳累后，大部分的无症状患者都会出现症状，部分患者则发展为反复发作的血管迷走性晕厥〔13〕。

3 OH的发病因素

患者从卧位转变为站立位时，血液由于受重力的影响，大量血液流向腿部，导致了血压的降低。原发性自主神经功能不全、药物因素、进餐后体位性低血压等因素是体位性低血压发病的相关因素。具体导致OH发生的影响因素有以下几点:

3.1 年龄 有研究显示OH患病率与年龄有很大的相关性。老年人由于生理变化神经调节障碍、血管弹性下降、合并静脉系统疾病、血压容量减少、内分泌代谢疾病影响，以及服用某些药物的原因，使得调节功能下降，代偿减弱，因而较其他人群更易发生体位性低血压〔14〕。年龄增长老年人心血管系统退行性改变，包括心房容量感受器和颈动脉窦、主动脉弓压力感受器退行性病变，使舒张期顺应性减退，心室舒张早期充盈不足，体位改变或使用药物可减少心排血量，出现体位性低血压〔15〕。

3.2 疾病因素 多种疾病可诱发OH，主要包括神经源性和非神经源性的疾病。神经源性OH主要是由于自主神经病变(如糖尿病、淀粉样变或自身免疫性神经病变)或中枢神经系统疾病(如帕金森病或多系统萎缩)。非神经源性的疾病主要包括心脏损伤(如心肌梗死或主动脉瓣狭窄)，血容量减少(如脱水、失血、肾上腺皮质功能不全)和血管扩张(如发热、系统性肥大细胞增多症)〔16〕。有研究报道，维生素B12缺乏导致的外周神经病可伴有OH〔17〕。老年高血压、糖尿病、帕金森病、多发性脑梗死是诱发体位性低血压(OH)的常见多发病〔18〕。

3.3 药物因素 药物引起体位性低血压较常见，容易引起体位性低血压的药物包括4类〔19〕。①抗高血压药物:可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降，尤其在联合用药时，如钙通道阻滞剂(CCB)+利尿剂等。②抗肾上腺素药物:如妥拉苏林、酚妥拉明等，作用在血管的α2肾上腺素受体上，阻断去甲肾上腺素收缩血管作用。③血管扩张药物:如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。④镇静药物:以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张，血压下降;另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。英国女性心脏与健康研究中心〔20〕在对3775例60～80岁女性的调查中发现，体位性低血压的患病率是28%，在这些人群中，用3种或3种以上降压药物的患者OH的患病率大大增高，差异有统计学意义。结果表明，应用3种以上降压药物是OH的独立危险因素。单纯的降压药物治疗可能不足以诱发OH。

4 护理干预措施

随着人们对体位性低血压认识的提高，体位性低血压在老年人的检出率逐年增加，但多数老年人症状不明显，所以本病容易被忽视，从而严重威胁老年人的健康。因此有必要在临床和社区采取一定的护理干预措施，使患者养成良好的生活习惯，减少体位性低血压的发生，降低因体位性低血压引起的突发事件，提高患者及家属的满意度。

4.1 临床护理干预

4.1.1 评估老年住院病人发生OH的危险因素包括:高龄(＞60岁)、高血压病史、近来自主活动受限甚至需要长期卧床、进食量锐减、排尿排便频繁，长期需要服用血管活性药物等。针对这些患者护理上应该高度重视，避免OH的发生以及导致的并发症。

4.1.2 加强病房巡视 当班护士多巡视病房，掌握每位住院患者的状况，对老年患者多加关心，及时处理突发状况，防止患者发生OH。

4.1.3 用药的观察与护理 (1)严格遵医嘱定时定量服用，送药到口，并反复说明药物的作用及可能出现的不良反应，不得擅自增减药物。服用如扩血管、利尿剂等对血压影响较大的药物时应定时检测血压，出现头晕、头痛、恶心等症状应及时告知医护人员。(2)抗高血压、镇静、利尿及抗抑郁药物均可引起老年人功能性直立性低血压〔21〕。因此用药前应先测量和记录卧位与坐位血压2次。(3)用药过程中定时测量立位血压，根据血压变化调整用药量，避免OH发生。

4.1.4 提高病人的耐受性 帮助病人在床上进行双下肢锻炼，防止下肢肌肉失适应性;病房温度适中;对下肢静脉曲张者采用高至腰部的下肢弹力袜;鼓励病人进行深而慢的呼吸运动，促进静脉回流。

4.1.5 加强对OH患者及家属的针对性教育 多项研究表明老年人发生OH概率很高，患者对OH认知率较低，可根据患者对健康教育方式的选择，更有针对性的提前做好健康教育，防止因低血压引起的不良事件发生〔22〕。建议家属24 h陪护，离开病房前告知患者及主管护士，并嘱患者不要单独活动，呼叫铃放在随手可及处，可随时呼叫。指导患者清晨或长时间卧床后，从仰卧位起立时，做到缓慢改变体位的三步法，可先将床头抬高10～20度，再在床上坐几分钟，然后腿悬在床边休息片刻，再扶床头柜、拐杖等物慢慢站起。至少要做到“3个30 s”，即醒后30 s再坐起，坐起后30 s再站立，站立后30 s再行走〔23〕。告诫患者应避免长时间卧床，慎用导致低血压的药物，一旦出现头晕、视物模糊等不适立即坐下、躺下或扶墙。

4.2 社区护理干预 采用陈希萍等〔24〕方法包括健康教育、膳食指导、运动锻炼干预、体重控制干预、禁止吸烟、起居干预、心理干预、遵医行为干预、家庭访视与家庭护理等措施进行综合护理干预。

4.2.1 家庭访视与家庭护理 通过家庭访视指导老年人对体位性低血压的预防及处理。具体指导方法:(1)凡确诊为直立性低血压的老年人，由卧位变为直立位时幅度要小，站立时动作宜缓慢，站立前应先做准备动作，使血压的调整有缓冲时间。(2)洗热水浴时注意休息，水温不宜过高，时间不应过长;酷暑时应减少外出及大量出汗。(3)不宜久站，应每隔几分钟活动一下。(4)慎用利尿剂、抗抑郁药、抗帕金森药物。这些药物可通过降低循环血量或影响交感神经活性而引起药物性低血压。因此，服药前要仔细阅读药品说明书，凡可引起头昏及低血压的药物应慎用。(5)活动受限的患者，指导其在床上做等张运动:下肢屈曲和伸展3 ～4次/d，5 ～10 min/次，以增强肌肉的强度和耐力，促进血液循环。直立位血压下降严重者，为其选择尺寸合适的齐膝弹力袜，除卧床时其余时间均需穿，以防血液因重力作用集中在下肢静脉，影响心脑供血。但同时要注意弹力袜的禁忌证，包括腿部及足部存在感染、溃疡、出血、坏疽或感觉迟钝者;患有动脉硬化或动脉缺血性疾病者;患有充血性心力衰竭者;对弹力袜材料过敏者等，避免造成意外伤害。(6)当老年人取直立位时，一旦发生低血压，特别伴有心脑血管缺血症状时，应立即卧床休息，必要时进行治疗。睡眠时应抬高床头15°～20°，对易发生体位性低血压者，给予高枕卧位。患者头及躯干斜卧向上，可减低肾动脉压力，促使肾素释放，增加血容量，预防直立性低血压的发生。

4.2.2 饮食护理 合理饮食，避免饮食过饱或饥饿，禁酒，少量多餐，食物以清淡易消化为主。保证热量供应。切忌空腹。餐后要适当休息，待休息20～40 min后活动为宜。患者宜选择适当的高钠、高胆固醇饮食并保证水分的摄入。

4.2.3 适量运动锻炼 运动锻炼是各种老年病康复治疗的基础措施之一。体位性低血压病人应根据自身状况制定适当的锻炼计划，以增强体质。运动应循序渐进，动作幅度不宜过大。运动过程中一旦出现头晕、眩晕、黑曚等症状，应立即停止运动。适宜老年人的运动有太极拳，步行、游泳、慢跑等。运动后以保证无气喘，心率不超过100次/分为宜。

4.2.4 心理干预 体位性低血压与认知、情绪状态有关，也严重影响生活质量〔25〕。根据老年人年龄、文化程度和个性特征进行心理干预，缓解老年体位性低血压患者的情绪状态和心理压力，减轻患者的抑郁和焦虑程度，使其保持乐观心态，对生活充满希望，同时提高患者的认知能力、自信心与自尊心，有利于患者纠正其错误行为，建立健康的生活方式，控制血压水平，并可改善患者的预后，减少并发症的发生，从而改善其生活质量。

4.2.5 健康教育 健康教育的开展应以“知、信、行”的健康信念模式进行，首先是知识的传播。所以老年人更需要从书面资料比如医学书籍、健康教育手册及报纸等相关途径首先来接受医学信息。社区护士还应向老年人及其家属提供体位性低血压的信息，以帮助他们了解体位性低血压的原因及危害，并学会预防。家属要定期帮老年人测量血压，测量结果要结合自身进行动态的分析。必须重视对高龄患者OH的健康教育，增强患者对OH所引起不良事件的重视，使其认识到OH不良事件的危害性，促使其采取有益于健康的行为和生活方式。

5 小结

护理的关键是明确危险因素，同时采取相应的干预措施，减少OH的发生率，并避免由此引起的并发症。在最大限度上减少患者躯体痛苦和心理压力，提高患者的生活质量。然而目前有关OH的研究多集中在国外，国内还缺乏相应的研究数据，相信随着对衰老相关疾病的重视及相应研究的深入，并结合我国的具体情况进一步来探讨OH的诊断、治疗和预防的方法，以预防临床相关不良事件的发生，从而提高老人的生活质量，成功实现“健康老龄化”〔26〕。

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