老年患者中期照护机构模式

魏鲁刚 李 蕊 金亚菊 杨 艳 (昆明市第二人民医院老年康复科，云南 昆明 650204)

中期照护服务是因老龄化所需而孕育出来的照护服务方式。由于老年人在急性疾病治疗完成以后，其身心功能经常不足以立即返家，而需要一段积极恢复患者生活自主能力的整合性医疗服务来协助其独立生活，这就是所谓的中期照护。

1 关于中期照护的定义

中期照护的发展一直欠缺一个明确的定义，根据Medline与CINAHL两大数据库的定义，将中期照护局限于美国传统所界定的亚急性照护，也就是机构式照顾，甚至有部分美国学者将中期照护描述成一种较轻度的重症医疗，与英国近年来所推动的中期照护有相当大的不同。美国老年照护采用的是全方位老年服务模式:通过多学科成员组成的照护协作组提供服务，共同评估服务对象的需求，制定出个体照护计划，并以此提供全方位的医疗、照护、康复以及情感支持和相关社会服务〔1～3〕。英国中期照护机构其主要目标在于提升老年人的独立生活能力，使老年病患者从疾病治愈转为功能自主，最终的目标在于避免老年人入住医院或其他护理机构。日本是亚洲关注和研究老年照护最早的国家之一，但主要专注于长期照护体系的建设〔4〕。可以明确的是中期照护是一些服务的组合，照护的首要目标不一定完全是医疗，但病患必须具有出院的可能且临床上照顾结果是有可能进步的。

2 老年中期照护机构的需求

2.1 老龄化社会的需求 在急性医疗之外，必须持续性地将照护服务延伸至后续的医疗机构及社区卫生服务之中;需要创建一套新的中期照护服务模式，改建或扩建中期照护服务机构，以便提升老年急性疾病之后的健康照护能力，有助于急性医疗服务机构及时而安全地让老年患者出院，并能为其提供连续而有效的康复治疗，避免老年患者功能丧失，减少入住长期护理机构的机会，提高患者的生活质量。

2.2 我国医疗体制改革的需求 目前我国的医疗体制是重急性期的治疗而轻亚急性或急性后期的康复和护理，故现有的医疗服务机构的设置也多是按急性期医疗资源进行配置，致使从急性期医院出院的病人，要么继续呆在急性期医院长期占床，造成极大的医疗资源浪费和急性期医院床位的紧缺;要么直接回家，失去康复机会，造成生活自理能力的下降，甚至导致严重的残疾。只有吸取国外中期照护的服务模式的经验，才能解决上述问题。

2.3 一、二级医疗服务机构自身发展的需求 在全国有很多区县级医院和社区卫生服务机构，由于技术力量、仪器设备等无法与三级综合医院抗衡，既缺少危急重症患者的入住，又无实施中期照护的服务条件，造成医疗资源的闲置。在进行我国老年健康服务体系建设的过程中，应将这部分闲置的医疗资源充分地利用起来，可将其改建或扩建成中期照护机构，以便逐步完善分层管理、无缝衔接的老年医疗服务网络。

2.4 老年患者日益增长的健康照护服务需求 老年人健康照护需求不断增长，他们期望提高健康期望寿命和生活质量，期望生活自理不拖累子女，期望在急性疾病之后能够很好地康复，而不留任何的并发症或者是后遗症，他们期盼着中期照护服务机构早日诞生。

3 老年中期照护机构模式探讨

目前国内仍没有一个健全、系统的老年中期照顾的模式及流程。

3.1 功能定位 英国老年医学会的观点是:中期照护是一种健康照护模式，旨在帮助病患由疾病期过渡至恢复期、预防原本可在家中照顾其慢性功能缺损的病患变成为需要入住机构，或是协助末期病患尽量在生命末期维持一个尽可能的舒适状态。中期照护是一些服务的组合，主要设计来协助病患由医院平安返家，使其由医疗上的自主到功能上的自主。

在我国，还没有一个明确的中期照护机构或不够完善。目前认为，三级医疗机构定位为急性期的医疗服务机构，而将二级医疗机构定位为中期照护服务机构，两级医疗机构间应形成有效的衔接机制。北京老年医院老研所做的一个关于联盟科研协作课题“老年患者中期照护的临床对照研究”，其中指出中期照护机构为一种老年亚急性和急性后期的医疗、康复和护理的综合服务模式，中期照护机构旨在合理利用医疗资源，分层级管理。

3.2 服务人群 考虑中期照护机构并非急症处理单位，而是弥补急性医疗与长期照料服务之间的不足，为了帮助患者由急性期过渡到恢复期，并回归社会的医疗机构，因此它所服务的人群应该是:没有必要长期入住急性期医院或是有可能转变成不需入住长期护理机构的老年患者;生命征象稳定，不需要做密集医疗介入。

3.3 服务内容 中期照护机构是一些医疗服务的功能组合，特别是老年中期照护机构，不仅要解决医疗问题，减少住院老人的功能退化和医疗资源的浪费，避免多余的护理之家的安置，增进病患满意度，改善生活品质，甚至可降低死亡率，使患者能够有能力和信心回归家庭独立生活。中期照护的服务并不需要动用大型综合医院的资源，但却可能超过传统基层医师的处理范围，其服务内容可包括“替代性治疗”与“病患多重需求照顾”等。因此，在服务内容中应该以老年综合评估为指导，注重失眠跌倒、痴呆、尿失禁、疼痛等老年综合征，制定适合老年患者个性化的治疗方案，提供包括老年医疗服务、康复治理、康复护理等在内的治疗措施。

3.4 服务团队建设 老年中期照护机构全方位的照料应该建立在老年综合评估(CGA)上。CGA是多纬度跨学科上的诊断过程，用以确定老年脆弱群体的医学、社会心理学、功能方面所具有的能力和存在的问题，以便制订完善的治疗、照料计划和长期随访计划。因此，老年中期照护机构的团队应该是多学科的团队，具体应该包括:老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复治疗师(包括物理治疗师、职业治疗师、语言治疗师等)、社会工作者、足病治疗师、营养师、临床药师、心理师和咨询工作者等。

3.5 评价指标 入住老年中期照护机构的患者，需要接受建立在老年综合评定基础上专科的评估，包括日常生活能力、起立行走测试评定、认知功能筛查、精神状况及跌倒风险:褥疮风险、营养状况、生活质量(采用EQ-5D进行评估、卫生经济学评价)。其他评价指标包括:门诊率、再入院率、残疾率和死亡率等;年就诊次数、年住院日数、年个人医疗费用等。

3.6 服务的时限性 老年中期照护机构不是长期照护机构，不是养老院，因此，其住院的时限不宜过长，一般在2～6 w，如患者具备大部分独立生活的能力即具有出院的指征。

综上，老年中期照护必须功能明确(即避免“再次住院”与实施“亚急性照护”)，方法适当(老年综合评估)、定位合理(功能康复)、具有时效(避免与长期照护混淆)和多学科团队的参与。有效的中期照护不但可以减少急性期医院老年长期占床的压力，降低老年入住长期照料机构的概率，更可让那些孱弱的老人提高生活自理能力。

1 王君俏.老年介护理念的探讨〔J〕.现代护理，2007;13(6):549-50.

2 刘 薇，吴欣娟，曹 晶.从美国的全方位养老服务项目看国内社区老年照护模式的发展〔J〕.中华现代照护杂志，2009;15(36):3559-60.

3 赖小星，马玉芬，孙 蓓.国外老年照护工作对我国老年照护发展的启示〔J〕.中华现代照护杂志，2011;17(4):493-6.

4 陈毅俊，张静芬，叶家宪，等.日本介护保险制度及其对我国启示〔J〕.中国基层医药，2005;12(3):362-4.