放射性粒子植入治疗合并上腔静脉综合征的右侧第4组纵隔淋巴结转移癌短期疗效观察

杨景魁 吕金爽 郑广钧 冯 震 阎卫亮 (天津医科大学附属第二医院胸外科，天津 300211)

上腔静脉综合征(SVCS)〔1〕是肺癌的严重并发症，常规的化疗、放疗效果极差，外科旁路手术的创伤及风险较大，经皮穿刺置血管内支架，虽能暂时缓解症状，但患者仍在短期内因癌转移或SVCS征加重而死亡〔2～4〕。放射性粒子植入治疗肺癌是近十余年来国内迅速发展起来的应用靶向技术治疗肿瘤的新手段〔5〕，该方法将放射性粒子种植入肿瘤体内，通过其产生的γ射线持续对肿瘤进行内照射以达到杀灭肿瘤细胞的目的〔6，7〕，在前列腺癌〔8〕、肺癌〔6，7，9〕、肺转移癌〔10～12〕等实体肿瘤的治疗上均显示出良好的效果。本文旨在回顾性观察CT引导下对合并SVCS的淋巴结转移癌进行125I放射性粒子植入治疗的近期临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年6月至2011年12月我科接受放射性粒子植入治疗合并SVCS的4R组纵隔淋巴结转移瘤患者30例，男20例，女10例，年龄59～84(70.9±9.6)岁;其中鳞状细胞癌22例，腺癌8例;术前体力状态评分(KPS评分)＞60分，预期存活6个月以上。

1.2 粒子源 天津赛德生物制药有限公司生产的125I密封籽源，半衰期59.6 d，粒子活度0.7 mCi(2.59 ×107Bq)。植入装置:国产粒子植入器械、粒子植入校准装置及一次性粒子植入专用针。相关设备:天航科霖公司TPS系统，GE64排螺旋CT。

1.3 治疗方法 术前计划:将转移淋巴结作为肿瘤靶区进行勾画，选择处方剂量(PD)110 Gy，粒子活度0.7 mCi，输入治疗计划系统(TPS)制定治疗计划，确定植人通道、植入针位置及粒子数。术中操作:CT扫描定位病灶，同时对开放丰富的侧支循环行血管三维重建〔13〕，根据右侧第4组(4R)组淋巴结与主要血管和气管的相对位置关系，选取最佳进针路径及手术穿刺部位，完成布针后用“植入枪”按计划退针式植入粒子，平均每0.5～1.0 cm植入1枚粒子。完成粒子植入后行CT扫描观察有无出现气胸、血胸等并发症，并进行相应处理。将术中粒子植入所获CT片输入TPS系统进行术后质量验证。

1.4 随访和疗效判定 术后6个月复查胸部CT并观察患者症状及体征缓解情况，与治疗前比较判定疗效。完全缓解(CR):肿瘤完全消失，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影像，超过1个月;部分缓解(PR):肿瘤缩小50%以上，时间≥4 w;稳定(SD):肿块大小比治疗前缩小＜50%或增大＜25%。进展(PD):一个或多个病变比治疗前增大≥25%或出现新病灶。正电子发射断层成像(PET)-CT或单光子发射断层成像(SPECT)-CT检查病灶无生物学活性者可判定临床疗效为CR，但此次结果统计仍按照传统判定标准。

1.5 结果 全部顺利完成粒子植入治疗，靶区接受的平均照射剂量为(236.8±12.9)Gy，D100(94.8±9.8)Gy，D90(139.6±11.6)Gy。术中未发生重要血管及气管损伤等严重并发症。术毕常规CT扫描，15例(50%)气胸，其中10例行胸腔闭式引流术，5例行胸腔穿刺抽气;20例(66.7%)肺内出血，其中6例伴有咳血，无进行性血胸，止血处理后症状消失，1个月后复查胸部CT见出血吸收。术后6个月随访，患者全部存活，胸部CT显示淋巴结转移灶CR 13.3%(4/30)，PR 70.0%(21/30)，SD 10.0%(3/30)，PD 6.7%(2/30)，有效率(CR+PR)为83.3%，无明显放射性肺炎改变。15例行PET-CT检查观察病灶生物活性变化情况，其中3例病灶活性完全消失。全部患者中症状及体征完全消失8例，好转15例，缓解率76.7%。

2 讨论

肺癌早期很难发现，确诊时75%的患者已于中晚期，且出现淋巴转移较早，当上腔静脉后组淋巴结发生转移明显肿大并对上腔静脉产生严重压迫影响静脉回流时，便会导致SVCS，即患者头面部、颈部及上肢、前胸部肿胀、淤血和静脉明显扩张，典型临床表现为端坐呼吸、发绀、头面部水肿、颈静脉怒张、心律失常、咯血等，对患者生活质量产生严重影响，同时部分患者死于SVCS所致的心脑血管意外，缩短了存活时间。

放射性125I粒子植入治疗实体肿瘤的原理是将粒子种植在肿瘤组织内，其持续释放低能γ射线，不断地消耗肿瘤干细胞而使肿瘤细胞死亡。Imamura等〔14〕经皮穿刺插植高剂量率放射性核素治疗肺癌安全有效，无严重副作用;还具有肿瘤靶区高剂量，周围正常组织受量低的特点，靶区外1、2 cm组织接受的剂量迅速衰减到20%和5%左右〔15〕，弥补了传统外放疗分次短时照射、肿瘤靶区剂量提升困难和对正常组织损伤大的不足〔5〕。本研究结果与文献报道肺转移癌有效率接近〔10，11〕，提示使用PD 110 Gy在临床上对于治疗肺癌淋巴结转移灶可行;90%的肿瘤体积接受了高于PD的辐射剂量，也显示粒子植入位置准确，剂量分布合理。靶区外1和2 cm处肺组织接受的平均放射剂量为47.3和11.2 Gy，符合其靶区外组织接受的剂量迅速衰减的理论。且本组病例在术后随访结果提示其对肺组织放射毒性损伤效应很低。也有文献报道粒子种植周围肺组织出现小面积的纤维化，但对肺功能影响较小〔16〕。

本疗法与外放射治疗相比不可避免地存在一定程度的损伤，只要处置适当，安全性可以得到保障〔17〕。经皮穿刺粒子植入术最多见的并发症为气胸和肺内出血甚至咯血，相关报道中气胸发生率约为10% ～30%，肺内出血发生率10% ～20%〔18〕，①本组患者平均年龄偏大，肺质量相对较差，造成穿刺后气胸发生率较高;②本组患者均伴有SVCS症状，侧支循环开放丰富且扩张，使穿刺出血的概率大大增加，虽在穿刺前进行血管强化造影三维重建，但为增加植入精度，有些小的血管必须要穿过，使得肺内出血发生率较高;③4R组淋巴结位于肺门附近，穿刺到它需要经过较长的路径，对正常肺组织损伤较大，造成气胸及肺内出血发生概率增加。临床治疗过程中通过胸腔闭式引流、穿刺抽气及止血等相关措施控制，未再发生更严重的并发症。

由于上腔静脉内瘤栓形成阻塞血管，虽外部肿大淋巴结压力解除，但仍不能使血管复通，使得症状无法缓解，从而体现出临床表现与影像学的表现不平行。本文说明粒子植入准确度方面仍有欠缺，未来可进一步完善粒子植入校准系统，使植入更加精确，保证粒子在靶区空间的均匀分布，减少剂量“冷区”。CT引导下经皮穿刺放射性125I粒子治疗为适形内放射治疗，其短期疗效肯定，副作用小，对重要脏器功能无明显影响，对于合并SVCS的肺癌4R组纵隔淋巴结转移癌的患者缓解临床症状、提高生活质量有良好效果。

1 杨永波，尤嘉琮，周清华，等.胸部肿瘤引起的上腔静脉综合征的外科治疗〔J〕.中国肺癌杂志，2009;12(9):1018-21.

2 谢晓东，廖正银，官泳松.肺癌合并上腔静脉梗阻的血管内支架治疗〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，1997;4(4):216-8.

3 周清华，苏有平，王 允，等.肺癌合并上腔静脉综合征的外科治疗〔J〕.中国胸心血管外科杂志，1997;4(3):141-4.

4 宋永彬，柳立军，王志康，等.125I粒子治疗肺癌合并上腔静脉梗阻的疗效分析〔J〕.中国综合临床，2008;24(5):500.

5 王俊杰，修典荣，冉维强，等.放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤〔M〕.第2版.北京:北京医科大学出版社，2004:66-97.

6 王俊杰，袁慧书，王 皓，等.CT引导下放射性125I粒子组织间植入治疗肺癌〔J〕.中国微创外科杂志，2008;8(2):119-21.

7 柴树德，郑广钧，毛玉权，等.CT引导下经皮穿刺种植放射性125I粒子治疗晚期肺癌〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2004;13(4):291-3.

8 Ishiyama H，Satoh T，Kitano M，et al.Four-year experience of interstirial permanent brachytherapy for Japanese men with localized prostate cancer〔J〕.Jpn J Clin Oncol，2008;38(7):469-73.

9 Lee W，Daly BD，DiPetrillo TA，et al.Limited resection for non-small cell lung cancer:observed local control with implantation of I-125 brachytherapy seeds〔J〕.Ann Thorac Surg，2003;75(1):237-42.

10 张 鹏，朱 眉，孔天东，等.CT导向下125I粒子植入治疗肺转移癌15例疗效观察〔J〕.医学信息手术学分册，2007;20(4):298-300.

11 郑广钧，柴树德，毛玉权，等.CT引导下放射性粒子植入治疗肺转移癌〔J〕.中国微创外科杂志，2008;8(2):125-7.

12 郑广钧，柴树德，梁吉祥，等.125I粒子植入治疗直肠癌术后肺转移瘤的短期疗效〔J〕.中华临床医师杂志，2010;4(8):1419-21.

13 王 俊，金朝林，张树桐，等.64层螺旋CT血管造影对癌性上腔静脉综合征的诊断〔J〕.实用放射学杂志，2010;26(6):831-3.

14 Imamura F，Chatani M，Nakayama T，et al.Percutaneous brachytherapy for small-sized non-small cell lung cancer〔J〕.Lung Cancer，1999;24(3):169-74.

15 Yu Y，Anderson LL，Li Z，et al.Permanent prostate seed implant brachytherapy:report of the American Association of Physicists in Medline Task Group No.64〔J〕.Med Phys，1999;26(10):2054-76.

16 Johnson M，Colonias A，Parda D，et al.Dosimetric and technical aspects of intraoperative I-125 brachytherapy for stage I non-small cell lung cancer〔J〕.Phys Med Biol，2007;52(5):1237-45.

17 Li DF，Cui Q，Wang Q，et al.Application of I(125)brachytherapy combined artificial joint prosthesis in malignant osteo-and soft-tissue sarcoma〔J〕.Cancer Biother Radiopharm，2006;21(2):167-72.

18 柴树德，郑广钧.放射性粒子植入治疗胸部肿瘤〔M〕.天津:天津科技出版社，2007:204.