中西结合治疗脑动静脉畸形破裂出血栓塞术后的临床观察

中西结合治疗脑动静脉畸形破裂出血栓塞术后的临床观察

朱吉祥石尧李贵福罗望池尤劲松马朝晖陈发军

(广东省中医院脑病三科，广东广州510120)

摘要〔〕目的探讨中西结合治疗脑动静脉畸形(AVM)破裂出血栓塞术后并发症的有效性及预后分析。方法回顾2012年1月至2014年2月收治的40例动静脉畸形破裂出血患者，行动静脉畸形栓塞术，围术期给予常规西医治疗，中医以中风及阴阳类证论治，23例接受中医治疗，17例未予中医治疗。分析术后6个月格拉斯哥预后评分(GOS)评分，比较围术期并发症发生率及预后。结果采取中西医结合治疗可降低栓塞术后并发症发生率(P<0.05)，改善患者预后。结论中西结合治疗能减少AVM破裂出血栓塞术后并发症的发生率，改善患者预后。

关键词〔〕脑动静脉畸形；栓塞术；中西结合治疗

中图分类号〔〕R277.7〔文献标识码〕A〔

通讯作者：石尧(1983-)，男，医师，主要从事中西医结合治疗脑血管病研究。

第一作者：朱吉祥(1962-)，男，副教授，主要从事脑血管病外科、神经介入、中西医结合治疗脑血管病研究。

脑动静脉畸形(AVM)占颅内血管畸形总数的90%以上〔1〕，其外科治疗方法主要有神经外科显微手术切除、血管内栓塞介入治疗及立体定向放射外科治疗，具体方案的选择根据脑AVM类型、部位、大小、血流动力学及患者一般情况等。近年来，导管技术、栓塞材料不断更新，血管内栓塞在脑AVM治疗中的作用越来越重要，但畸形栓塞术后存在诸多的并发症，包括术后颅内出血及脑血管痉挛、正常灌注压突破综合征、癫痫、肺部感染等。本文就AVM栓塞患者行西医及中西医结合治疗进行对比分析。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2014年2月收治的40例患者，男18例，女22例，年龄7～53〔平均(29±11.36)〕岁。以头痛为主要症状者20例，癫痫为主要症状2例，肢体偏瘫为主要症状者9例，意识障碍为主要症状者5例，抽搐为主要症状者2例，头晕为主要症状者2例。

1.2影像学检查所有患者均行CT或磁共振成像(MRI)检查，全部经数字减影血管造影(DSA)证实。出血者表现为颅内高密度影或蛛网膜下腔高密度，但CT对AVM的范围判断欠准确，MRI可清楚观察AVM的大小、范围及低信号的血管流空效应，病变位于额叶5例、颞叶11例、顶叶9例、枕叶4例、顶枕叶1例、基底节区1例、小脑9例。按Sperzler-Martin分级〔2〕：Ⅰ～Ⅱ级24例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例，Ⅴ级4例。

1.3治疗方法全部患者行血管内栓塞治疗，其中11例分次栓塞。均采用气管插管全麻，穿刺股动脉行脑血管造影明确供血动脉、引流静脉情况，应用α-氰基丙烯酸正酊酯(NBCA)胶、乙醇聚合物衍生物(Onyx)胶及弹簧圈等材料栓塞动静脉畸形。采用Onyx胶栓塞时，如果发现Onyx胶反流至供血动脉，停止注射2 min后继续注射，使Onyx胶在畸形血管团内不断弥散，直至栓塞目标畸形团〔3〕。栓塞术后给予常规西医内科治疗，给予降压、止血药、镇静、脱水、脑保护治疗等措施。中西医结合治疗患者在常规西医内科治疗基础上结合中医辨证汤药治疗，观察两组治疗过程中栓塞术后并发症的发生率情况。中医诊断及用药标准参照《中医内科学》第七版教材“中风病”。我院脑病中心按中风病阴阳类证诊断标准〔4〕，阳类证：除中风病主症外，常兼以下症状三项或以上，即面赤身热；烦躁甚则躁扰不宁；口苦咽干；舌质红；舌苔黄；脉象弦数或滑数。阴类证：除中风病主症外，常兼以下症状三项或以上：面白唇暗，静卧不烦，口咽不苦，舌质暗或淡，舌苔薄白或白腻，脉弦细或滑。中医辨证汤药应用：阳类证以清热平肝，破瘀涤痰为治则，阴类证以益气温阳，化痰通络为治则。

1.4统计学方法应用SPSS13.0软件进行t检验。

2结果

术后西医常规治疗17例中出现脑血管痉挛、颅内出血或正常灌注压突破综合征等并发症7例，术后中药辨证治疗配合西医常规治疗患者23例，共5例出现并发症。两种治疗措施并发症的发生率有统计学差异(P<0.05)。随访结果：术后6个月以格拉斯哥预后评分(GOS)评价患者预后。西医常规治疗组GOS评分为3.66±1.316，中西医结合治疗组为4.51±1.138，两组比较有统计学差异(P<0.05)。

3讨论

AVM的发病原因是在胚胎期发育时，在某些因素的影响下，导致脑血管网发育异常，毛细血管发育不健全，在动静脉之间直接相通形成短路，最终发展成畸形血管团。AVM首发症状常为颅内出血、癫痫、头痛、头晕等，颅内出血是其最常见的症状，如不早期及时治疗，再出血风险较大。

近年来，介入治疗越来越成为治疗AVM的重要手段，血管内栓塞介入治疗创伤小、疗效好、能解决传统开颅手术无法解决的问题，血管内栓塞治疗后可立即消除出血因素，但有引起颅内出血及神经功能障碍等并发症〔5，6〕，严重影响疾病治疗的效果及患者的预后，因此如何减少术后并发症成为临床医生亟需解决的一个问题。

AVM破裂出血，在中医辨证中，属于“中风”范畴。究其病机，为脏腑功能失调，或劳倦内伤，忧虑恼怒，饮酒饱食，致阳亢风动，血随气逆，络脉破溢，血溢脉外，致使脑髓受伤，淤血、痰浊水饮积聚，脑窍闭塞，元神失用而致。发病初期，在外表现为肝风痰热，风火相煽：在内则为痰浊淤血，壅塞脑窍、神机失守〔7〕。我院脑病中心黄培新教授等认为：术后脑过度灌注、再出血的发生，其本在于肝肾亏虚，气血衰少，气血失和，其标多由风阳上窜、痰火内扰、痰瘀水阻、气血逆乱〔8〕，故治疗宜平肝熄风，清热化痰，活血利水、滋阴熄风、调和气血为主。急性期以标实为突出，应以急则治其标为原则，分别予以平肝熄风、清热涤痰、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等法。在23例接受中医治疗病例，有19例为阳类证，以肝阳暴亢为主，选用天麻钩藤饮加减；以痰热腑实为主，选用合星蒌承气汤加减；以阴虚风动为主，选用镇肝熄风汤加减。阴类证方面，以风痰淤血，痹阻脉络为主，选用半夏白术天麻汤加减；以气虚血瘀为主，选用补阳还五汤加减；以痰湿蒙蔽为主，选用涤痰汤。若表现头痛、癫痫发作等，予以活血通络或熄风止痉。出现嗜睡等痰瘀蒙蔽神窍之中脏腑表现，中药汤剂多予远志、郁金、石菖蒲等药味加强化痰祛瘀，开窍醒神等。术后遗留的感觉异常、偏瘫、癫痫、智能及情志障碍等，汤药选择时，除考虑痰瘀贯穿始终之外，化痰祛瘀之同时尚需注意加用黄芪、当归、西洋参、白芍等益气养血柔肝之药味强顾护正气，调节脏腑平衡以治其本。

综上所述，中西医结合治疗可降低AVM破裂出血栓塞术后并发症的发生，有利于AVM患者的治疗，提高患者的预后，在临床上值得推广，但也发现了中药汤剂易受主观因素干扰、剂量不易统一等缺点。如何更规范地将其应用于临床仍有待进一步研究。

4参考文献

1史玉泉.实用神经病学〔M〕.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994：671-89.

2Spetzler RF，Martin NA.A proposed grading system for arteriovenous malformations〔J〕.J Neurosurg，1986；65(4)：476-83.

3李明昌，何伟文，伍健伟，等.Onyx 胶栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘的初步体会〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2009；35(1)：46-9.

4马朝晖，李铁林，黄燕，等.288例动脉瘤性蛛网膜下腔出血围术期的中西结合诊治〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2012；10(1)：51-3.

5李明昌，陈谦学，王军民，等.颅内深部小型动静脉畸形的血管内介入治疗〔J〕.中华临床医师杂志，2013;7(19)：8624-6.

6郑俊宁，李宏伟，崔晓燕，等.脑动脉畸形血管内栓塞治疗及并发症的临床研究〔J〕.临床医学，2007；27(7)：26-7.

7洪秀珍，刘学武.天麻钩藤饮加减治疗出血性脑卒中64例〔J〕.现代中医药，2004；(2)：17-8.

8黄培新.神经科专病中医临床诊治〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：20-2.

〔2015-02-16修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)