原发性高血压与肾脏的相关性及治疗

原发性高血压与肾脏的相关性及治疗

丁绍祥柳茵1刘维军1

(青海大学医学院，青海西宁810000)

关键词〔〕原发性高血压；肾脏

中图分类号〔〕R544.1+5〔文献标识码〕A〔

通讯作者：柳茵(1956-)，女，教授，博士生导师，主要从事心脏起搏与电生理研究。

1青海大学附属医院心内科

第一作者：丁绍祥(1972-)，男，副主任医师，硕士，主要从事心脏起搏与电生理研究。

高血压患病人数已超过2亿，其人群发病率和患病率仍有增高趋势〔1〕。而高血压发病机制目前尚未完全清楚，其治疗方案也不完全一致。本文通过对肾脏生理功能分析，阐述其在高血压发病机制中的作用及高血压治疗原则。

1血压形成机制及意义

血压是由血管内血液对血管壁的侧压力所形成，分为收缩压和舒张压。前者主要反映心脏每搏输出量多少，后者主要反映外周阻力大小，均与大血管顺应性有关，它与收缩压呈负相关，与舒张压呈正相关。在大血管顺应性和循环血量一定的条件下，每搏输出量与心脏收缩时间比不仅能更好地反映血压，也反映心脏功能与脏器灌注水平。除存在个体差异外，血压还存在性别和年龄差异，一般随年龄增长而逐渐升高，以收缩压为著。它既反映机体脏器功能需求，与一定机体新陈代谢水平相适应，也是对机体特定功能状态的反映。

2肾脏的生理功能

肾脏通过尿的生成，排除机体代谢终产物，调节体液量、渗透压和电解质平衡。肾单位是尿生成的基本功能单位，受多种神经体液调节。其颗粒细胞能合成、储存和释放肾素；致密斑能感受小管液中Na+含量变化，并通过某种形式信息传递，调节球旁细胞对肾素分泌；球外系膜细胞除在管-球反馈信号转导中起关键作用外，还有吞噬及产生并分泌多种生物活性物质功能；肾脏远曲小管和集合管可根据机体水、盐平衡状况对Na+、Cl-和水进行重吸收调节。前者由肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节，也可直接受Na+和K+浓度调节；后者主要受血管升压素调节，分V1和V2两类受体。V1受体被激活后引起血管平滑肌收缩致血压升高，V2受体调节水孔蛋白，可能与高血压发生相关〔2〕。

3血压的调节

血压调节分短期调节和长期调节两方面，最终表现为血管容量和血容量改变。因血压是为满足靶器官代谢需求，故靶器官灌注水平最终决定血压水平。靶器官绝对或相对供血不足致神经体液变化除可调节相应物质浓度变化出现生物学效应外，尚可诱导相应物质基因表达。短期调节时一过性物质浓度变化不仅改变靶器官灌注，更重要的是协调其作为有机统一体以适应相应变化。在紊乱的内环境恢复正常后，细胞凋亡和机体自身调节可逐渐消除应激影响并恢复到基础状态。

血压长期调节依赖于收血管活性肽与舒血管活性肽之间平衡。它是在一定神经体液因素作用下，维系机体合适的血管张力和血容量以满足脏器新陈代谢需要。而血管张力大小在血管弹性一定的条件下取决于血容量，因此，血压长期调节与血容量密切相关。血容量调节最终取决于肾脏，肾小球灌注与血浆晶体渗透压在一定的神经体液调节下决定肾小球滤过率及肾小管对肾小球滤过液的取舍，它既反映特定时间内靶器官灌注需求，也与机体协调功能相适应。靶器官对血液需求所介导神经体液机制，诱导相应基因物质表达，协调血管活性肽之间平衡，其结果并非仅仅改变相应靶器官灌注，也影响其他靶器官灌注而出现边际效应。其中最重要的是影响肾血流灌注量，改变肾小球对水钠滤过及肾小管重吸收，进而改变血容量和渗透压以满足初始靶器官需求并影响其他靶器官灌注。正常机体各脏器间是相互作用并受统一调控：这除与各脏器神经分布不同有关外，还与其合成和分泌的物质有关。因此，肾脏既作为血流灌注的靶器官，也是其他靶器官诱导血压调节的最终效应器官，与一定的神经体液含量相适应，于特定时空反映机体各靶器官在整体上功能与灌注的最佳协调组合，故肾脏某些受体变化可引起血压表达异常〔3〕。而血管张力的改变更多的是在一定的神经体液作用下的被动性适应，是对相应靶器官灌注的反映。

4高血压的形成

高血压确切发病机制目前尚不清楚，作为多因子疾病，其发病机制除与基因遗传相关外，同时受多种环境因素影响。前者虽有特定遗传背景，但易感基因表达是与机体内环境密切相关，而内环境改变是机体多种慢性应激因素相互作用的结果，受多种环境因素制约〔4〕。由于存在个体差异，相同环境因素在不同个体所诱导基因并不相同；后者主要影响机体内环境，可致靶器官供血绝对或相对不足及血流重新分配，诱导微效基因和寡基因表达。基因诱导量的积累达一定阈值可出现相应表型表达，加之靶器官适应性改变后的再诱导可形成恶性循环，不利于机体正常结构和功能恢复。尽管机体自身精密调节均为脏器功能与特定的内环境相适应，但在紊乱的内环境中，脏器长期的适应偏离正常生理轨迹，加速其自身代偿储备功能消耗。因此，高血压也仅是机体的一种适应性改变的结果，其目的是保证靶器官灌注，但血压与脏器灌注的需求并不是一种生理性适应，而是在一定的不利条件下所诱导的病理性适应。长期高灌注降低靶器官功能储备，加重靶器官供血不足，机体神经体液紊乱加剧并相互诱导〔5〕。而与一定神经体液相适应的是机体一定血容量及血管张力的维持及血液在各脏器间分配，故血压是各靶器官及神经体液相互作用结果的总和。从前述血压的调节分析，其平衡的长期维系最终取决于肾脏，并将这种信息传递到心脏以实现靶器官的协调灌注。可以认为高血压是因靶器官长期绝对或相对供血不足诱导神经体液系统，并由神经体液作用于肾脏和心血管进行调节和维系，由肾脏决定并由心血管系统执行的多因素系统性疾病，为神经体液依存性肾性调节性疾病。

另外，长期继发性高血压因干扰其他靶器官血液灌注平衡可导致机体一系列病理生理反应，使其结构功能出现不可逆性改变，在病因去除后可成为紊乱血压维系的始动因素以满足自身灌注需求。至于盐敏感性高血压，是由于肾脏对水盐调节敏感性下降所致，其发病机制可能包括血浆中高盐的慢性应激，诱导肾脏调节功能钝化；而更多的可能还在于肾脏本身，即肾脏自身对水盐调节储备功能有限或自身功能缺陷所致，故存在易感人群。

5高血压的治疗

对高血压治疗，消除不利因素，满足靶器官灌注，改善其功能是治疗关键。单一药物治疗一般均无法达到上述效果，联合用药不仅能避免单一药物药效的局限性及大剂量所致的不良反应，药物之间也可相互降低各自间不良反应，在降压的基础上利于靶器官保护〔6〕，被临床广泛采用〔7〕。目前，高血压治疗药物主要分为五类，即钙离子拮抗剂(CCB)，β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)和利尿剂。在非药物治疗基础上药物治疗可分为改善靶器官灌注和神经体液治疗。

5.1非药物基础治疗即消除不利因素影响，避免诱导高血压易感基因。包括清淡饮食、控制体重、戒烟限酒、合理运动、情绪管理、保持大便通畅等方面。同时，对伴随其他疾病患者还应积极治疗相应疾病，因各疾病均可作为应激因素而发挥相互促进作用〔8〕。合理的基础治疗至关重要，对高血压前期患者，它能延缓甚至抑制高血压的出现；而对高血压患者，它直接关系到高血压药物的疗效，是药物治疗的基础和平台，并能改善症状，降低药物剂量，保护靶器官。

5.2改善靶器官灌注其治疗目的在于增加靶器官血流灌注，避免神经体液过度激活。CCB属此类药物，且无绝对禁忌证，应优先选用〔9〕。其优点在于直接作用于靶器官，在起始环节阻断血压波动而减轻神经体液紊乱，利于靶器官功能保护〔10〕。但高血压是多种因素的综合，CCB不可能与靶器官灌注即时需求完全适应，只是对神经体液被动调节，无法完全阻断其对靶器官毒性作用，故需联用拮抗神经体液药物才能使患者获益更大〔11〕；同时，为尽量避免血压波动诱导神经体液改变，应以半衰期较长药物为佳，对有明显负性肌力的该类药物慎用于心力衰竭患者。临床上，血压异常波动的长期改善以CCB最佳，与其改善靶器官灌注相一致〔12〕。

5.3调节神经体液尽管满足靶器官灌注是高血压治疗所必需，但保护靶器官功能是治疗最终目的。拮抗神经体液治疗可改善应激诱导，避免靶器官损伤，往往为治疗高血压所必需。但其不利于靶器官灌注，且与基因遗传多态性有关〔13〕，故应结合靶器官功能。单独使用此类药物的前提是靶器官供血不足不能超过其自身调节范围，否则，可加重靶器官损伤，故需联用改善靶器官灌注药物作为基础治疗。

此类药物主要包括ACEI和ARB类，前者作用于靠前，后者阻断于终末。因机体过多的血管紧张素类物质并非有益存在，而是应激诱导，故ACEI类应优于ARB类。肾素抑制剂不仅在理论上较前两者为佳，且在临床上已取得良好治疗效果〔14〕。β受体阻滞剂既可通过阻断颗粒细胞释放肾素进行体液调节，还可对抗交感神经系统的过度激活，降低交感神经张力进行神经调节。因此，其治疗获益可能更多限于心脏，而其他靶器官的获益只是在自身能够调节的范围内受益，否则，只能是加重靶器官损害，故一般需联合用药〔15〕。至于肾去交感神经治疗，因干扰血压的神经体液调节，从长期预后及应激时的功能反应分析，不利于靶器官保护，加之高血压发病机制复杂，应谨慎选择该治疗方案〔16〕。

5.4利尿剂的使用利尿剂通过干扰水盐代谢而发挥降压作用，故可能存在部分干扰神经体液而发挥降压作用。但由于其既不能改善靶器官灌注，又无法拮抗神经体液(螺内酯除外)，而是作用于高血压决定与维系的最终器官——肾脏，因此，其在降压药物中占有独特的地位。即在高血压患者治疗趋于生理条件而降压效果仍不佳时，加用利尿剂可在最终环节上诱导血压的正常回归，而不会出现神经体液失调。尽管有证据显示利尿剂治疗使高血压患者获益〔17〕，但只是抵消靶器官和神经体液因素积累的生物学效应，只有在靶器官能代偿范围内获益，否则将加剧机体平衡紊乱而加重靶器官损伤，故不建议单独使用。

因此，降压治疗应结合临床，早期以改善靶器官灌注为主，适量辅以小剂量改善神经体液药物，利于靶器官保护；而在靶器官受损时，调节神经体液尤为重要，具体视靶器官功能而定〔18〕。这不仅符合高血压自身规律，也为临床所证实并推荐。而小剂量利尿剂的合理添加可能使患者在降压获益的基础上进一步受益。原发性高血压目前尚无法治愈，药物治疗的目的在于提高患者生活质量的同时使生命的进程不至于因血压的升高而出现意外。

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〔2013-10-15修回〕

(编辑安冉冉/杜娟)