胰岛素“3C”整合管理系统的临床应用

仇铁英 黄 金 刘邵祥 (中南大学湘雅二医院护理部，湖南 长沙 400)

胰岛素“3C”整合管理系统的临床应用

仇铁英 黄 金 刘邵祥1(中南大学湘雅二医院护理部，湖南 长沙 410011)

糖尿病;动态血糖监测系统(CGM);持续皮下胰岛素注射(CSII);CareLink管理软件

糖尿病(DM)控制和并发症实验(DCCT)及其后续研究证实，早期开始应用胰岛素强化治疗可以降低DM后期的并发症〔1〕，但强化治疗的广泛应用也提高了低血糖的发生率，对于病程较长且胰岛素分泌严重障碍的难治性、脆性DM患者更易发生无症状的低血糖〔2，3〕。胰岛素“3C”整合管理系统包括动态血糖监测系统(CGM)、持续皮下胰岛素注射(CSII)和DM管理软件(Carelink)，根据CGM的监测结果，调整胰岛素泵的剂量，并上传到网上进行结果分析，优化了血糖管理〔4〕。现就胰岛素“3C”整合管理系统在临床的应用现状及其存在的问题作综述。

1 “3C”整合系统的产生和意义

CSII系统发展于1970年代，通过联合考虑患者的血糖值、胰岛素敏感性、胰岛素-碳水化合物比例等来综合计算出胰岛素剂量，随着科技的进步，CSII向更优、更易于携带等方面逐渐发展〔5〕。CGM于1999年得到食品药品监督管理局(FDA)的批准在美国问世，通过持续监测血糖浓度，为DM的管理提供了动态的指导〔6〕，通过回顾72 h之前的血糖波动情况，发现容易忽视的血糖异常情况，及时对治疗方案作出调整〔7〕，我国在2004年有应用CGM的相关文献报道〔8〕。2006年，美国美敦力公司整合了CGM和CSII的优点，并结合Carelink管理软件，设计出了722实时动态胰岛素泵系统，更加个性化、针对性的解决患者的血糖波动和低血糖等问题〔9〕，722实时动态胰岛素泵系统于近两年在中国开始使用。

“3C”整合管理系统是DM管理突破性的发展，可以有效地改善患者糖化血红蛋白(HbA1c)的水平，同时整合系统的效果将明显优于单个独立系统，患者使用“3C”的频率与HbA1c下降的水平呈正相关〔10〕，Mastrototaro等〔7〕比较 1 型 DM(T1DM)患者使用“3C”整合管理系统与传统的每日多次胰岛素注射(MDI)的效果，发现HbA1c＜7%的患者人数比之前用MDI增加了30%以上。同时通过CGM的实时监控，对血糖的异常波动做出报警提示，使低血糖的发生率降低，保证了患者的安全〔11〕，另一方面提高了患者的舒适度和满意度，生活质量明显提高〔12〕。

2 “3C”整合系统的临床应用

2.1 适用对象 一般适用于长期强化胰岛素治疗的DM患者，以T1DM患者多见，患者年龄跨度为儿童到成人，治疗时间一般为6个月以上〔12～14〕，也有2型DM患者的应用研究，一般常为难治性和代谢不稳定的DM患者〔15，16〕，对于反复出现低血糖、有黎明现象和初发的T2DM患者也可以适用〔17〕。

2.2 适用证和禁忌证 适用证:需要长期注射胰岛素，同时HbA1c＞7%以上，需要强化胰岛素治疗来控制和管理血糖〔14〕。禁忌证:听力和视力下降或者有障碍，药物滥用和胰岛素过敏者〔18〕，对于凝血功能不好、皮肤有破损、免疫能力差的患者禁用〔7〕，同时伴有抑郁症、焦虑症的患者也不适用〔19〕。

2.3 “3C”整合系统的安装 “3C”整合系统主要由CGM、CSII和Carelink网络软件组成，CGM与CSII都需要安装在患者身上进行实时监测和血糖控制。

2.3.1 CGM的安装 安装部位一般首选脐旁侧，通过CGM电信号检查电缆线连接情况，检查电量是否充足，用消毒液消毒皮肤后，助针器将探头固定于腹部，连上CGM电缆，用防水透气敷贴固定探头，同时检查电信号的输出情况，进行1 h的初始化后进入监测过程〔20〕。

2.3.2 CSII的安装 安装位置在脐旁4～5 cm处，常与CGM对称，将胰岛素抽吸到胰岛素泵的储药器内，连接输出导管排气，用消毒液消毒皮肤后，绷紧皮肤30°进针，并用防水敷料固定进针处，将CSII固定在腰部或者皮带处〔20〕。胰岛素剂量的调整是在佩戴CGM 24 h以后或同时植入胰岛素泵，根据CGM的监测结果，来适度地进行剂量调整〔17〕。

2.4 “3C”整合系统的工作流程 CGM安置在患者体内，实时对患者血糖的变化进行监测和显示，让CSII根据CGM监测值灵活、个性化的调整胰岛素剂量，同时CareLink软件是基于网络的一种数据上传和分析工具，辅助了疾病的治疗。

2.4.1 CGM实时血糖监测 CGM工作的关键是具有葡萄糖感应探头，其带有葡萄糖氧化酶，通过助针器将其与皮肤连接，监测细胞间液的葡萄糖浓度来反映血糖浓度，每隔1～5 min对血糖变化的方向和速度进行显示，对24 h的血糖进行一个动态的图表描述〔21〕，CGM上的血糖阈值(最低值/最高值)由医护人员或患者来完成，当超过该阈值时可以发生声音报警或者震动来提示血糖的变化〔7〕，因此当血糖值下降到60 mg/dl时〔22〕或患者发生低血糖/高血糖反应时，CGM将会对其作出警报提示，让患者或医务人员作出核实，及时调整和治疗〔4〕。同时CGM的感应器必须要与相对应的血糖仪进行精确度的校对，以保证连续和精确的数据传输，针对722实时监测系统的研究显示，血糖值的监测准确率高达97%，数据准确度可以保障〔23〕。Bergenstal等〔10〕研究也发现，CGM 监测频率与降糖疗效呈显著正相关，表面探头使用时间越长，血糖下降越明显，在某种程度上提示，长期胰岛素治疗的DM患者使用CGM的时间越长，效果越显著。

2.4.2 CSII灵活调整胰岛素剂量 CSII主要是依据CGM监测和显示的血糖波动情况，来适度地调整患者所需胰岛素的剂量，及时纠正患者出现的异常情况。当DM患者血糖控制不佳时，CSII可以替代MDI进行治疗，根据个体化的胰岛素需求设置剂量输注，与生理胰岛素分泌相似，可以极大地减少血糖的波动〔24〕。CSII按照预设持续输注短效胰岛素来满足基础代谢率，进餐前则需要改变输注剂量〔17〕，剂量的确定要考虑进食的碳水化合物、目前的血糖值和预期餐后的血糖值等方面进行剂量的选择〔19〕。除了智能调整胰岛素剂量外，CSII的显示屏将会实时显示CGM监测的血糖变化、趋势等，使监测和调节一体化〔21〕。多项研究均证实，CSII可以分段输注基础率胰岛素，降低低血糖的发生率〔11，25～27〕，同时较少的损坏 β 细胞的功能，使内源自生胰岛素剂量和空腹C-肽的下降率低于预期值〔28〕。

2.4.3 CareLink资源下载、分析和共享 CareLink是一个网络治疗管理软件，患者将CGM监测的结果上传到CareLink，是为了让临床医生结合患者具体血糖监测结果，更加个体化、针对性的解决问题〔9〕。使用“3C”整合系统的患者登录该软件，免费建立个人CareLink账户，上传并分享自己的数据，形成图表和数据的pdf文档，患者或医生可以下载和打印图表和数据来辅助临床治疗，同时CareLink也对登录的患者提供DM基础教育，包括DM的认识、低血糖的识别和治疗及计算碳水化合物的方法等〔4〕。CareLink软件的应用，使患者主动参与自身疾病的治疗，有利于自我管理疾病，极大地提高了治疗的效率，减少DM患者住院率。

2.5 “3C”整合管理系统的维护 CGM监测探头带有葡萄糖氧化酶，表面为一层半透膜，应保存在2～10℃的冰箱内，以免导致探头失效影响血糖的监测，在安装前30 min取出，恢复其活性;对于电池的更换，应在5 min内更换好，以免丢失数据;患者应妥善安置记录器和电缆，勿剧烈运动，防止扭曲、打折，洗澡时避免仪器各部件受潮;患者在监测期间勿到强电磁干扰源的附近，不进行X线、磁共振成像(MRI)、CT及其他放射性检查〔20〕。

3 “3C”整合系统临床应用中的优势与存在问题

3.1 “3C”整合系统的优势

3.1.1 观察治疗一体化 CGM的应用使血糖波动变化通过显示屏直观呈现，图表和数值的显示及报警系统的设置，让患者和医护人员及时发现一些不易察觉的无症状的异常情况。通过CGM与CSII联合应用，使DM患者血糖情况监测、治疗一体化，CGM实时监测，根据监测结果，CSII持续给予所需的胰岛素，维持正常的血糖水平，减少低血糖和高血糖的发生。

3.1.2 加强疾病自我管理 “3C”整合系统中，患者可以发现自己基础胰岛素、餐后胰岛素剂量，让患者结合自身需求更加合理地分配饮食和进行适当运动。同时CareLink软件的应用，使患者运用网络资源，把血糖的变化情况上传到电脑上，并进行图表和数据分析，积极地参与自我疾病的治疗，同时Care-Link提供了网络DM疾病学习资料，也进一步促进了患者对疾病的认识和管理，极大地提高了患者的依从性，改善治疗效果。

3.2 “3C”整合系统存在的问题

3.2.1 增加医疗费用 “3C”整合系统在DM患者中的应用，将会增加患者的医疗费用。CGM和CSII仪器的购买和后期的维护在很大程度上提高了DM的治疗费用。Bolli等〔29〕研究发现，与传统的MDI治疗方法相比，“3C”整合系统在胰岛素中的平均花费是传统MDI的3.9倍。Meaghan等〔30〕也得出一致的观点，认为“3C”治疗是一种较为昂贵的DM治疗方法，每年大约花费约$162，807，较MDI增加了$15，591，花费的内容主要包括:722实时动态胰岛素泵的购买和更新，胰岛素、辅助材料的购买，自我血糖管理，胰岛素泵的安装、操作和维护的专业协助，其中自我血糖管理、胰岛素泵的专业协助是“3C”治疗多增的花费。

3.2.2 注射部位局部并发症 当安装胰岛素泵时间过长之后，将会对皮肤造成刺激，引起注射部位皮肤炎症、蜂窝组织炎、出血、疼痛等〔7，15，31〕，因此，对于在皮肤护理方面，应该每日仔细检查输注部位有无红肿、出血、硬结、疼痛等不良反应，同时严格执行无菌操作原则，3～5 d对输注部位进行更换和装置，更换时要与原来的部位相隔2～3 cm以上，这样就可以很好地预防并发症〔20〕。

3.2.3 仪器故障影响治疗 Herman等〔15〕研究显示，胰岛素泵设置和操作困难引起的副反应占到50%，胰岛素泵自身故障率约40%。泵和胰岛素之间的兼容性也将是一个极大的影响，如果兼容性差，将会使泵/输注管堵塞，这对DM患者治疗将是极大的威胁〔16〕。胰岛素泵报警设置的音量或者方法的不正确，也会对患者夜间发生低血糖造成极大的影响，患者很有可能听不到，而造成低血糖的发生〔22〕。对于仪器方面的故障，应该进行实时检查和监测，尽量减少故障对患者的威胁。

3.2.4 患者接受和掌握度存在差异 患者文化程度之间的差异也会对治疗效果产生影响，目前对于胰岛剂量的设置以经验方法为主。Riveline等〔32〕在比较患者引导式和医务人员引导式使用胰岛素泵的效果时发现，医务人员引导的患者HbA1c达标效果显著，说明患者在使用该仪器时需要理论指导和提供培训。患者引导使用的方法具有很大风险，因此对胰岛素泵的基本技术、血糖信息的识别和自我管理等教育十分重要〔33〕。Rubin等〔4〕在研究中也提出，CareLink的使用对于很多患者会产生障碍，许多患者不会应用这样的软件或上传和下载大量信息时，很可能会造成“信息超载”，因此对于患者的教育，可以从简单的方面进行逐步的教育，例如“低血糖趋势的识别”等。

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R977.1+5

A

1005-9202(2015)09-2572-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.128

1 中国人民解放军75240部队卫生队

黄 金(1965-)，女，主任护师，硕士生导师，主要从事内分泌护理和护理管理研究。

仇铁英(1988-)，女，护士，在读硕士，主要从事糖尿病和伤口护理研究。

〔2013-11-11修回〕

(编辑 安冉冉/杜 娟)