70岁以上老年患者大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿的手术体会

张晋宁　尤令通　黄佳欣　江志贤　蔡永辉　田进军

(福建医科大学附属泉州第一医院神经外科,福建　泉州　362000)



70岁以上老年患者大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿的手术体会

张晋宁尤令通黄佳欣江志贤蔡永辉田进军

(福建医科大学附属泉州第一医院神经外科,福建泉州362000)

摘要〔〕目的探讨70岁以上老年患者大脑中动脉动脉瘤(MCAAs)合并侧裂区血肿的手术策略及治疗经验。方法回顾性分析泉州市第一医院神经外科2009年1月至2014年1月收治的15例70岁以上MCAAs合并侧裂区血肿(血肿量>20 ml)患者的临床资料。结果15例患者经确诊后均给予急诊手术治疗，动脉瘤夹闭成功，术后血肿基本清除者9例，血肿量减少至约术前1/4～1/2者5例，血肿量接近术前者1例。术后根据GOS评分，恢复良好者(5分)10例，轻残(4分)2例，重残(3分)2例，植物状态(2分)0例，死亡(1分)1例(放弃治疗)。结论大脑中动脉动脉瘤破裂合并侧裂区血肿的老年患者群体，行开颅动脉瘤夹闭+脑内血肿清除术是一种有效的治疗方法。适当扩大额颞部切口及颞后部骨窗，有利于暴露、清除血肿；对于部分粘连于载瘤动脉及其分支的血肿，不强调彻底清除，可适当保留。

关键词〔〕大脑中动脉动脉瘤；侧裂区血肿；翼点入路

第一作者：张晋宁(1968-)，男，主任医师，主要从事脑血管病及神经肿瘤的外科治疗研究。

大脑中动脉动脉瘤(MCAAs)是常见的颅内动脉瘤〔1〕，其破裂出血后导致额叶及颞叶脑组织损伤较为常见〔2〕。MCAAs并血肿形成的患者，尤其是老年患者，病情发展迅速，预后较差〔3〕。一般认为，MCAAs较难通过血管内介入技术有效地治疗，尤其是合并颅内血肿的患者，开颅手术成了首选的治疗方法。

1资料与方法

1.1一般资料泉州市第一医院神经外科自2009年1月至2014年1月15例患者，男9例，女6例，年龄70～78(73.9)岁。均表现为突发头痛、头晕，伴不同程度的意识障碍，术前Hunt-Hess分级：Ⅲ级8例，Ⅳ级6例，Ⅴ级1例。入院时合并高血压3例，糖尿病1例。发病至手术时间跨度为8 h～3 d(平均15.7 h)，其中1例行保守治疗生命征平稳后手术。术前1例一侧瞳孔散大，1例双侧瞳孔散大。

1.2辅助检查所有患者均行颅脑CT检查证实蛛网膜下腔出血并侧裂血肿，应用多田氏法计算血肿量20～55 ml。术前均行CT脑血管造影(CTA)检查，8例同时行全脑血管造影(DSA)检查，确诊为MCAAs，均为单发动脉瘤。根据王忠诚神经外科学动脉瘤大小分类〔4〕，小动脉瘤2例；一般动脉瘤12例；大型动脉瘤1例；巨型动脉瘤0例。动脉瘤部位：大脑中动脉主干6例，分叉部9例。

1.3手术方法本组14例患者完善检查、明确诊断后予急诊手术治疗，1例患者因双瞳散大予保守治疗，生命征平稳后手术治疗。术式：翼点入路开颅动脉瘤夹闭+脑内血肿清除术，体位参照Yasargil对于开颅手术夹闭动脉瘤的经典描述。在剪开硬脑膜前静滴20%甘露醇降低颅内压。剪开硬脑膜后发现脑压均高，脑组织肿胀明显，无法按照常规程序打开各脑池、显露动脉瘤。选择颞上回前部脑组织皮层造瘘，清除部分血肿使脑压下降，采取经侧裂近端-远端入路〔5〕，抬起额底，依次打开视神经池、颈内动脉池和侧裂池底部等颅底脑池，分离、显露动脉瘤后夹闭。最后仔细清除残余血肿，罂粟碱(1 ml∶30 mg，稀释为10 ml)浸泡术区，去除颅骨骨瓣充分减压。常规程序关颅，术后入ICU监护。

1.4术后处理常规予“三高”治疗、尼莫地平静脉泵入防治脑血管痉挛，积极防治并发症。留置腰椎穿刺引流管持续释放血性脑脊液。

2结果

本组15例患者均予行全麻下翼点入路开颅动脉瘤夹闭+脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。术后入ICU监护，12 h内复查头颅CT，血肿基本清除者9例；血肿量减少至约术前1/4～1/2者3例，其中1例患者减压骨窗张力高，1例血肿量接近术前，均再次手术清除血肿。住院期间复查头颅CT，同侧基底节区小范围脑梗死4例，大脑中动脉供血区大面积脑梗死1例，该例患者后期病情加重，家属放弃治疗。除外放弃治疗病例，住院天数16～43 d，平均22.3 d。出院时可步行离院者6例，其余都遗留有不同程度的肢体偏瘫，失语者1例。

术后随访15例，随访时间4～9个月，根据格拉斯哥评分(GOS)，恢复良好者(5分)10例，轻残(4分)2例，重残(3分)2例，植物状态(2分)0例，死亡(1分)1例(放弃治疗)。术后出现不同程度脑室系统扩大者4例，其中1例出现脑积水三联征，予行脑室-腹腔分流术后好转。

3讨论

颅内动脉瘤破裂出血常表现为自发性蛛网膜下腔出血，亦有部分动脉瘤破裂合并颅内血肿，其中以MCAAs较为典型。Rinne等〔2〕报道，大约43%的MCAAs破裂患者合并有侧裂区血肿。有研究报道〔6〕，MCAAs破裂一旦合并脑内血肿，其Hunt-Hess分级、致残率和病死率均明显升高。本组患者侧裂区血肿的出血部位接近颅底，其占位效应以及血管痉挛，导致病情加重。数据显示〔7〕，MCAAs破裂合并脑内血肿的患者，紧急行开颅动脉瘤夹闭术+脑内血肿清除术组的病死率为30%左右，而保守治疗组的病死率高达75%左右，因此，普遍认为，合并脑内血肿的MCAAs，即使Hunt-Hess分级高，也需急诊手术。而手术方式首选开颅夹闭动脉瘤、清除脑内血肿，即便是老年患者，只要身体基本条件合适，无明显手术禁忌，亦可积极手术。本组研究结果与Mutoh等〔8〕的近期研究结果不谋而合。

大脑中动脉一般认为是颈内动脉的直接延续，其主干(M1段)长约15 mm，起自颈内动脉分叉处，沿外侧裂深面走行，到靠近岛阈处分为上下干并进而延伸为M2段。大多数(80%左右)的MCAAs位于大脑中动脉的分叉部，周围有数条大脑中动脉的重要分支，根据其解剖特点，选用发迹边缘内常规翼点入路开颅。然而该手术切口限制了颅骨骨窗大小及位置，造瘘皮层切口亦限制于颞叶前部，清除血肿时手术视野及操作范围受限，不仅增加了完整清除后方血肿的难度，而且血肿腔暴露不满意可影响止血过程，血肿腔壁小血管的缓慢渗血，不易被术者发现，导致术后血肿残余。因此，术前需全面考虑，根据血肿的部位、大小，选取合适的手术切口、颅骨骨瓣及皮层造瘘口。

动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血常引发脑脊液循环障碍、脑血管痉挛，进而脑缺血、缺氧，导致脑水肿〔6〕。侧裂区的血肿可进一步加剧脑肿胀。本组患者虽然通过静滴甘露醇、皮层造瘘清除部分血肿减轻脑肿胀，但减轻程度有限，脑叶牵拉在所难免。脑肿胀使脑组织脆性增加，顺应性下降，在牵拉过程中可能撕裂穿通支动脉〔9〕，脑组织可能因为脑压板的压迫而造成挫伤，缓慢出血。另外，夹闭动脉瘤时可能损伤动脉瘤壁的隐匿穿支血管、双极电凝塑形动脉瘤颈时可能对周围血管造成热损伤〔10〕，反复调整动脉瘤夹继发动脉瘤壁损伤，术后血压波动等。以上因素可能导致术后出血，加重血肿残余。本组1例术后复查血肿量基本同术前，再次手术发现再出血责任血管为动脉瘤上一穿支血管。我们的体会是，最大程度减轻脑肿胀程度，术中操作动作轻柔，防止牵拉挫伤，避免血管副损伤，术中微电流朔形动脉瘤后，尽可能少的于瘤颈夹闭动脉瘤。术中充分打开各脑池释放脑脊液，亦可经额角穿刺侧脑室释放脑脊液降低脑压，必要时可予切除适量额极、颞极脑组织行内减压，术后注意血压平稳过渡，避免血压波动幅度过大。另外，使用20%甘露醇及麻醉配合过度通气〔11〕，也可一定程度减轻脑肿胀。关颅之前反复确认残腔无渗血。发现本组病例部分患者动脉瘤附近的血肿与载瘤动脉及其分支粘连较为紧密，不易清除，如强行剥离可能损伤重要血管及其分支，故适当予以保留。另外，老年患者均存在一定程度的脑萎缩，颅腔容积代偿能力较年轻患者好，故适当保留部分血肿不会造成明显颅高压。有学者指出〔12〕，MCAAs破裂出血清除血肿时清除约80%即可，不可完全清除。

老年患者多数存在多种基础疾病如高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等，增加了手术治疗难度。长期高血压、糖尿病的患者血管壁硬化，顺应性下降，自我调节能力差，创面易渗血。另外，术中亦发现部分患者脑动脉硬化明显，已有斑块形成。对于这部分患者，临时阻断血管应尽量避免将阻断夹放置在血管明显硬化、颜色明显发黄的部位，避免斑块脱落。颅内动脉瘤术后常规予“三高”治疗，老年患者心肺代偿功能减退，扩容治疗时应同时监测中心静脉压，以便调整输液速度及输液量。

参考文献4

1冀勇，丁旋，孟庆虎，等.大脑中动脉动脉瘤治疗111例报告〔J〕.中华神经外科杂志，2012；28(9)：882-5.

2Rinne J，Hernesniemi J，Niskanen M，etal.Analysis of 561 patients with 690 middle cerebral artery aneurysms：anatomic and clinical features as correlated to management outcome〔J〕.Neurosurgery，1996；38(1):2-11.

3王忠诚.神经外科学〔M〕.武汉：湖北科学技术出版社，2005：760.

4齐巍，王硕，杨海波，等.大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗〔J〕.中华医学杂志，2009;89(11)：723-6.

5刘荣耀，许瑞雪，吴忠魁.颅内动脉瘤的显微外科手术技巧〔J〕.中华神经外科杂志，2011;27(10)：1045-8.

6Mc Carron MO，Nicoll JA.Cerebral amyloid angiopathy and thrombolysis related intracerebral haemorrhage 〔J〕.Lancet Neurol，2004;3(8)：484-92.

7Liang Y，Liu XZ，Wang YT，etal.Analysis of postoperative effect of factors on prognosis of ruptured 〔J〕.Chin J Mini Invas Neurosurg，2004;9(7)：292-4.

8Mutoh T，Ishikawa T，Moroi J，etal.Impact of early surgical evacuation of sylvian hematoma on clinical course and outcome after subarachnoid hemorrhage〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2010;50：200-8.

9Dashti R，Hemesniemi J，Lehto H，etal.Microneurosurgical management of proximal anterior cerebral artery aneurysms 〔J〕.Surg Neurol，2007;68(4)：366-77.

10Colby GP，Coon AL，Tamargo RJ，etal.Surgical management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage 〔J〕.Neurosurg Clin N Am，2010;21(2)：247-61.

11刘永哲，高明龙，潘宁玲.过度通气对控制性降压下颅内动脉瘤夹闭术中脑氧代谢的影响〔J〕.实用医学杂志，2011;27(11)：1962-4.

12杨吉鹏，耿少梅，焦保华.大脑中动脉M1段动脉瘤显微外科治疗〔J〕.中国综合临床，2013;29(7)：768-71.

〔2015-03-17修回〕

(编辑袁左鸣)

中图分类号〔〕R743.35〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6188-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.089