慢性咳嗽患者病因分析及诊断思路

张　辉　于倩倩　刘　颖　张连莲　于振香

(吉林大学第一医院呼吸科，吉林　长春　130021)



慢性咳嗽患者病因分析及诊断思路

张辉于倩倩1刘颖张连莲2于振香

(吉林大学第一医院呼吸科，吉林长春130021)

摘要〔〕目的探讨慢性咳嗽的病因分布特点及临床诊断思路。方法对符合慢性咳嗽诊断标准的123例患者进行病史采集和体格检查，行诱导痰、肺通气功能检测及支气管激发试验、呼出气一氧化氮测定、24 h食道pH监测。根据病史、体格检查和辅助检查，先设定假定病因，给予试验性治疗，依据治疗效果确诊病因。结果共有111例患者完成实验，其中假定单病因76例(68.5%)，确诊单病因98例(88.3%)，两者之间差异显著(P<0.01)；假定多病因35例(31.5%)，确诊多病因13例(11.7%)，两者之间差异(P<0.01)。确诊病因中以单病因多见，依次为咳嗽变异性哮喘(CVA)、上呼吸道咳嗽综合征(UACS)、非哮喘性嗜酸细胞性与气管炎(NAEB)、胃食管反流性疾病(GERD)；确诊病因中双病因以UACS+CVA多见；三病因中以UACS+CVA+GERD多见。111例患者中75例(67.6%)假定病因与确诊病因一致，但另有36例(32.4%)假定病因与确诊病因之间存在差异，其中预先设定假定单病因6例(16.7%)，假定多病因30例(83.3%)，经试验性治疗，最终发现确诊单病因为33例(91.7%)，确诊多病因为3例(8.3%)。结论慢性咳嗽以单病因为主，最常见的病因为CVA和UACS。大部分患者假定病因与确诊病因一致，因此可采取预先设定假定病因，进行试验性治疗，最终明确病因，这样可避免医疗条件不足、患者经济贫困及身体状况欠佳对病因的诊断及治疗带来的困难。

关键词〔〕慢性咳嗽；病因；诊断

1滨州市人民医院呼吸内科2吉林大学第四医院

第一作者：张辉(1990-)，男，在读硕士，主要从事慢性阻塞性肺疾病发病机制的研究。

慢性咳嗽是呼吸科最常见的病症之一，其病因复杂多样，诊断常受医院条件、患者经济能力及自身体质的制约而无法开展，需要经验治疗，因此掌握慢性咳嗽的病因分布特点对经验性诊治尤为重要。本研究旨在明确慢性咳嗽病因分布特点。

1材料与方法

1.1研究对象选取2013年2月至2014年1月就诊于我院呼吸科门诊的患者123例，纳入标准：(1)年龄>14 岁；(2)咳嗽为唯一或主要症状，无痰或咳少量白色黏液痰；(3)咳嗽时间>8 w；(4)胸部X 线或CT 检查无明显异常。排除有严重心、肾、肝、内分泌及其他肺部疾病；近1个月有上呼吸道感染；近3个月仍应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)药物；目前仍吸烟或者戒烟少于2年的患者。其中男60例，女63例，年龄平均(48±15)岁，咳嗽持续时间8～36个月。

1.2实验方法对符合诊断标准的研究对象进行病史采集和体格检查，行诱导痰、肺通气功能及支气管激发试验、呼出气一氧化氮测定、24 h食道pH监测。按照《2009咳嗽的诊断与治疗指南》〔1〕，进行试验性治疗，如治疗有效，则诊断明确；若咳嗽部分缓解，则考虑在初始假定病因基础上合并其他病因(即多病因)，按照临床经验及实验室检查再假定其他病因并逐一治疗直到病因全部明确。若咳嗽无缓解，则否定初始假定病因，考虑其他病因所致，选择进一步相关检查(如鼻咽镜、支气管、IgE等)，再给予对症治疗，直到患者咳嗽缓解，病因明确。若针对几种常见咳嗽病因进行治疗后患者咳嗽都不缓解，则考虑其他少见病因(心因性咳嗽、激素反应性咳嗽等)，逐一进行对症治疗直到病因明确。

1.3统计学分析采用SPSS17.0软件进行χ2检验。

2结果

2.1患者各病因分布情况123例患者中5例患者支气管激发试验未成功执行，7例患者因失访、不规律服药等原因退出实验，最终共有111例患者完成研究。在111例患者中假定单病因76例(68.5%)，确诊单病因98例(88.3%)，两者之间差异有统计学意义(χ2=14.99，P<0.01)；假定多病因35例(31.5%)，确诊多病因13例(11.7%)，两者之间差异有统计学意义(χ2=13.50，P<0.01)。确诊病因中以单病因多见，依次为咳嗽变异性哮喘(CVA)46例(41.4%)、上气道咳嗽综合征(UACS)30例(27.0%)、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)8 例(7.2%)、胃食管反流性疾病(GERD)6例(5.4%)，其他8例(7.2%)；假定单病因中：CVA 38例(34.2%)，UACS 15例(13.5%)，NAEB 9例(8.1%)，GERD 2例(1.8%)，其他12例(10.8%)；确诊病因中双病因以UACS+CVA 4例(3.6%)多见，UACS+NAEB 1例(0.9%)，UACS+GERD 2例(1.8%)，GERD+CVA 2例(1.8%)，NAEB+GERD 2例(1.8%)；三病因中以UACS+CVA+GERD 2例(1.8%)多见。假定多病因中UACS+CVA 9例(8.1%)，UACS+NAEB 11例(9.9%)，OACS+GERD 2例(1.80%)，GERD+CVA 10例(9.0%)，NAEB+GERD 3例(2.7%)。

2.2假定病因与确诊病因的比较111例患者中有75例(67.6%)患者假定病因与确诊病因一致，另有36例(32.4%)患者假定病因与确诊病因之间有差异。在有差异的36例患者中预先设定假定单病因6例(16.7%)，其中UACS 2例，假定多病因为30例(83.3%)，经试验性治疗，最终发现确诊单病因为33例(91.7%)，其中UACS 11例，确诊多病因为3例(8.3%)。

3讨论

慢性咳嗽是一种临床常见疾病，国内调查资料显示因慢性咳嗽就诊的患者占同期呼吸科门诊总量的20%左右〔2〕，由于伴随症状少，胸部X线检查无异常，该病的误诊、误治率很高，因此应重视慢性咳嗽的诊断和治疗。

欧洲呼吸协会(ERS)于2004年制订的《慢性咳嗽诊断与治疗指南》〔3〕指出：咳嗽病因的诊断既要考虑效率问题也要考虑费用问题。可以看出若采用全面检查，有可能浪费实验室资源，加重患者的经济负担，而不做检查仅凭经验治疗则过于盲目，会造成更多的误诊及过度治疗。本实验证明慢性咳嗽的诊治可采取预先假定病因，进行试验性治疗，最终明确病因。而实验中36例患者假定病因与确诊病因存在差异，这主要是由于假定病因设定错误，即将单病因误设为多病因。本实验还提示，实际工作中，慢性咳嗽的病因应主要考虑单病因，而文中病因的排列顺序为经验性诊治提供了重要依据。

CVA患者主要以夜间刺激性干咳为主，有气道高反应性，支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%。而支气管激发试验敏感性高，但特异性相对差，很多疾病都可以出现气道的高反应性〔4〕，急性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺纤维化、结节病、吸烟者甚至正常人也可出现不同程度的气道的高反应性〔5〕，支气管激发试验有可能呈阳性，而且GERD的多种机制也可导致部分患者的气道呈现高反应性〔6〕，所以很多不是CVA的患者因支气管激发试验阳性也可能会被误诊为CVA。UACS则是跨内科和五官科的疾病，内科医生常只注意到咳嗽症状，五官科医生则重视鼻咽部症状，常常容易误诊、误治。根据临床表现出鼻塞,黏性、脓性鼻涕，头面部胀痛,嗅觉减退或丧失等症状，结合窦CT以及副鼻窦腔穿刺抽出脓性液体可确定诊断。NAEB以刺激性干咳为主要症状，其主要病理学特征与哮喘的嗜酸粒细胞性气道炎症相似〔7〕，诱导痰嗜酸性粒细胞检查是诊断NAEB的关键指标，但敏感性高特异性略差。GERD的临床表现包括反流症状及反流物刺激食管以外器官引起的症状，24 h食道pH监测是诊断胃食管反流性咳嗽的主要方法，而剧烈咳嗽可导致腹内压的增高，致使非胃食管反流性咳嗽患者的24 h胃食管反流检查呈阳性结果〔8〕。同时，患者咳嗽的严重程度与反流严重程度并不平行，75%的GERD患者没有反流性食管炎表现〔9〕，虽然食管pH监测是目前诊断该病最好的监测方法，但由于患者体质、经济条件、非酸反流性疾病等影响该项检查尚未普及。

综上所述，慢性咳嗽的病因复杂，由于我国经济发展不平衡、医疗资源分布不均、地区差异大等特点，病因诊断较难全面，针对此种情况，我们需逐渐建立健全诊治流程，为经验性诊治提供强有力的依据，节约社会资源，减轻患者经济、身体及心理的负担。

参考文献4

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5卢莳雅文.气道高反应性的测定〔J〕.日本医学介绍,2002;23(1):118-9.

6Bagnato GF,Gulli S,Giacobbe O,etal.Bronchial hyperresponsiveness in subjects with gastroesophageal reflux〔J〕.Respiration,2000;67:507-9.

7Gibson PG,Fujimura M,Niimi A.Eosinophilic bronchitis:clinical manifestations and implications for treatment〔J〕.Thorax,2002;57:178-82.

8陈曦,李进让,孙建军.慢性咳嗽与耳鼻咽喉科疾病〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008;10(3):478-9.

9Ours TM,Kavuru MS,Schilz RJ,etal.A prospective evaluation of esophageal testing and a double-blind,randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough.Am〔J〕.Gastroenterol,1999;94:3131-8.

〔2015-04-22修回〕

(编辑滕欣航)

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通讯作者：于振香(1964-)，女，教授，主任医师，主要从事慢性阻塞性肺病研究。

基金项目:吉林省科技厅科研基金资助课题(20110454)

中图分类号〔〕R56〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6167-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.079