泼尼松联合甲氨蝶呤或来氟米特治疗老年类风湿关节炎的疗效比较

姜一真　唐若余　潘娇娇　仓晓凤

(吴江第一人民医院内分泌风湿免疫科，江苏　吴江　215200)



泼尼松联合甲氨蝶呤或来氟米特治疗老年类风湿关节炎的疗效比较

姜一真唐若余潘娇娇仓晓凤

(吴江第一人民医院内分泌风湿免疫科，江苏吴江215200)

摘要〔〕目的探索泼尼松与甲氨蝶呤(MTX)或来氟米特(LEF)联合治疗老年类风湿关节炎的临床疗效。方法选取2012年9月至2014年9月120例老年类风湿关节炎患者，并按照随机数字表法分为MTX组、MTX+泼尼松组、LEF组、LEF+泼尼松组，每组30例。对比观察治疗前与治疗后3个月的关节压痛数、关节肿胀数、视觉模拟评分法(VAS评分)、疾病活动性评分(DAS28评分)、晨僵时间、类风湿因子(RF)及临床症状。结果四组患者各项指标及临床症状均较治疗前有显著改善(P>0.05)。联合用药组比单独用药组各项指标及临床症状改善更明显(P>0.05)。MTX+泼尼松组和LEF+泼尼松组患者的ACR20、ACR50、ACR70缓解率无显著性差异，不具有统计学意义(P>0.05)。四组患者均未出现严重不良反应。结论泼尼松联合MTX或LEF较单独使用MTX或LEF对于治疗类风湿关节炎具有更好的疗效，且临床安全性相当，为临床上针对不同类型的类风湿关节炎提供了治疗途径。

关键词〔〕类风湿关节炎；泼尼松；甲氨蝶呤；来氟米特

第一作者：姜一真(1965-)，女，硕士，副主任医师，主要从事内分泌风湿免疫方面的研究。

类风湿关节炎(RA)是一种慢性自身免疫性疾病〔1,2〕，目前发病机制不明确，有很多治疗方法，但是均不能彻底治愈。截止到目前，用于治疗RA的药物主要有非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素和生物制剂〔3〕。但是造成老年RA的原因复杂，所以药物治疗多采用联合用药，以期达到更好的效果。本文分别对比甲氨蝶呤(MTX)、MTX+泼尼松、来氟米特(LEF)、LEF+泼尼松治疗老年RA的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院风湿免疫科2012年9月至2014年9月接收的老年RA患者120例，诊断参考美国风湿病学会(ACR)1987分类标准〔4〕。排除标准〔5〕:①伴有活动性胃溃疡或十二指肠溃疡患者;②合并严重肝、肾、心、脑、肺、内分泌系统或血液系统疾病;③近期曾接受糖皮质激素或抗RA药物治疗;④对LEF、MTX或醋酸泼尼松过敏;⑤哺乳期及妊娠期妇女。年龄60～76〔平均(68.26±3.38)〕岁；男24例，女96例；病程4个月～3年，平均(1.53±0.18)年；RA疾病活动性评分(DAS28评分)〔6〕为(5.77±0.82)分。本实验经本院伦理委员会批准，并获得患者的同意，同时签署了知情同意书。按照随机数字表法分为MTX 组、MTX+泼尼松组、LEF 组、LEF+泼尼松组，每组30例，四组性别、年龄、病程、DAS28评分比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1　患者一般资料统计

1.2治疗方法MTX组:口服给药，MTX 15 mg，1次/w。MTX+泼尼松组：口服给药，MTX 15 mg+泼尼松10 mg，1次/d。LEF组：口服给药，LEF 20 mg，1次/d。LEF+泼尼松组:口服给药，LEF 20 mg+泼尼松10 mg，1次/d。

连续给药3个月观察临床疗效，且在初始治疗的4 w内可根据患者具体情况加用非甾体类抗炎药。

1.3观察指标观察并对比组间治疗前后的关节压痛数、关节肿胀数、视觉模拟评分法(VAS)评分〔7〕、DAS28评分、晨僵时间、类风湿因子(RF)及临床症状，并记录有无不良反应的发生，如发热、皮疹、腹泻、恶心、淋巴结肿大等。

1.4评价标准确定关节压痛数、关节肿胀数及临床症状为主要疗效指标，美国风湿病学会改善标准(ACR)20、ACR50、ACR70、VAS评分、DAS28评分、晨僵时间、RF为次要疗效指标。定义ACR20为患者的关节压痛数及肿胀有20%的改善，并且下列五项中至少有三项有20%的改善：患者及医师对疾病的VAS评分、DAS28评分、晨僵时间、RF。定义ACR50为同标准有50%的改善。定义ACR70为同标准有70%的改善〔8〕。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2结果

2.1MTX组与MTX+泼尼松组患者观察指标对比与治疗前相比，MTX组与MTX+泼尼松组患者治疗后关节压痛数、关节肿胀数、VAS评分、DAS28评分、晨僵时间、RF均有显著改善(P<0.05)。与MTX组相比，MTX+泼尼松组患者的各观察指标及临床症状均有显著改善(P<0.05)。见表2。

2.2LEF组与LEF+泼尼松组患者观察指标对比与治疗前相比，LEF组与LEF+泼尼松组患者治疗后关节压痛数、关节肿胀数、VAS评分、DAS28评分、晨僵时间、RF均有显著改善(P<0.05)。与LEF组相比，LEF+泼尼松组患者的各观察指标及临床症状均有显著改善(P<0.05)。见表3。

表2　MTX组与MTX+泼尼松组患者观察指标对比

与治疗前相比：1)P<0.05；与MTX组同期相比：2)P<0.05

表3　LEF组与LEF+泼尼松组患者观察指标对比

与治疗前相比：1)P<0.05；与LEF组同期相比：2)P<0.05

2.3疗效分析MTX+泼尼松组和LEF+泼尼松组的ACR20(45% vs 60%)、ACR50(30% vs 50%)、ACR70(23% vs 33%)的缓解率相比无统计学意义(均P>0.05)。

2.4四组患者不良反应对比治疗期间，MTX组和LEF组出现2例恶心、上腹部不适，经过适当的治疗，以上不良反应均缓解，未影响实验进行，其他两组无不良反应的产生。

3讨论

RA是以滑膜关节慢性炎性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。此病可发生在任何年龄阶段，并且随着年龄的增长，发病率也会相对升高，通常情况下在30～50岁达到高峰〔9〕，病程发展缓慢，经常出现发作与缓解交替的现象，对患者的机能消耗很大，未能及时诊治的患者，其病情可迁延不愈，严重时可导致关节畸形，其致残率甚至可达60%～70%〔10〕，严重影响生活质量〔11〕。RA病因尚不清楚，在出现症状2年内，50%～90%的患者有关节受损的放射学的改变〔12〕。国外把RA的结局归纳为5种后果(即5D):死亡(death)、残疾(disability)、痛苦(discomfort)、经济负担(dollar costs)、药物毒副反应(drug toxicity)。RA治疗的最终目的是防止和控制关节破坏,阻止功能丧失及减少疼痛〔13〕，并减轻关节的炎症反应，控制疾病的发展及骨质的破坏。

MTX和LEF属于缓解病情的抗风湿药(DMARDs)虽然不具备即刻治疗和抗炎的作用，但是对于病情的改善和延缓具有改善作用〔14〕。MTX是首选治疗RA的药物，因每日给药会导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故给药周期设定为1 w，剂量为7.5～25 mg，而LEF的给药剂量为10～20 mg/d。有研究证实〔15〕，糖皮质激素具有强大的抗炎和抗过敏的作用，可以迅速改善关节炎症状，但是剂量过大会诱导严重的不良反应，通常采用治疗RA的最小有效剂量(泼尼松≤10 mg)。

本研究表明MTX、LEF及联合用药组可以有效治疗RA，抑制其病程的发展，其中原因可能是：MTX同时具有免疫抑制和抗炎作用，在细胞周期的S期起作用，主要通过抑制二氢叶酸还原酶及甲酰基转移酶的活性，同时抑制肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1/6等细胞因子来发挥抗炎作用。LEF是一种新型的免疫抑制剂，主要作用于细胞分裂的G1早期，可以抑制二氢乳酸脱氢酶及酪氨酸激酶，进而减少嘧啶的形成，阻碍DNA合成，从而抑制淋巴细胞活化导致的免疫反应，而MTX也在G1晚期起效，所以临床上联用MTX和LEF，两者具有协同作用。另外，泼尼松对RA也有一定的治疗作用，同时与MTX、LEF具有协同作用。有研究认为泼尼松治疗RA的机制是通过抑制免疫系统，进而激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，从而迅速发挥抗炎作用〔15〕。最后本研究发现，两种联合用药方式作用效果相差不大。所以，可以根据患者的不同条件来选择不同的治疗方案，丰富治疗RA的方案。

参考文献4

1张丽,王昭,张云芳，等.临床药师对1例类风湿性关节炎患者开展药学监护探讨〔J〕.亚太传统医药,2015;11(1):131-3.

2冯要菊.来氟米特联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎的临床疗效和安全性评估〔J〕.临床医学工程,2013;20(1):69-70.

3聂英坤,张凤山,孙凤琴,等.类风湿性关节炎的治疗现状与进展〔J〕.临床荟萃,2004;19(2):119-20.

4Arnett FC,Edworthy SM,Bloch DA,etal.The American rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis〔J〕.Arthritis Rheum,1988;31(3):315-24.

5庄铭城,陈荣庆.小剂量泼尼松联合甲氨蝶呤或来氟米特治疗类风湿关节炎的临床疗效〔J〕.现代医院,2014;14(4):46-8.

6郝双林.临床疼痛的测定方法及其评价〔J〕.国外医学·麻醉学与复苏分册,1993;14(4):228-30.

7姚血明,马武开,唐芳,等.类风湿关节炎患者DAS28 积分与疾病活动指标的相关性分析〔J〕.中国慢性病预防与控制,2013;21(1):79-81.

8王军,祖比亚,杨俊生,等.小剂量来氟米特治疗类风湿关节炎的临床研究〔J〕.现代生物医学进展,2011;11(6):1145-8.

9林涛.类风湿性关节炎的主要症状和治疗药物的合理应用〔J〕.黑龙江医药,2014;27(4):910-3.

10谭伟.类风湿性关节炎的用药问题〔J〕.医药导报,1997;3:142.

11张卓然,毕小慢,李晋,等.利用eQTL构建基因-基因网络挖掘类风湿性关节炎风险基因〔J〕.现代生物医学进展,2014;14(8):1431-4.

12Bukhari M,Harrison B,Lunt M,etal.Time to first occurrence of erosions in inflammatory poly arthritis:results from a prospective community-based study〔J〕.Arthritis Rheum,2001;44(6):1248-53.

13国际ACR小组委员会.类风湿性关节炎的治疗指南〔J〕.继续医学教育,2005;19(3):67-73.

14田东林,潘磊,高国卫,等.类风湿关节炎治疗研究进展〔J〕.辽宁中医药大学学报,2013;15(11):137-9.

15高泉,周磊,张婷,等.来氟米特与甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效及安全性〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(21):4816-7.

〔2015-03-21修回〕

(编辑袁左鸣)

中图分类号〔〕R593.22〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6199-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.096