老年性肩袖损伤肩关节镜下修复术的临床研究

姚晓滨

(福建医科大学附属第二医院骨科，福建　泉州　362000)



老年性肩袖损伤肩关节镜下修复术的临床研究

姚晓滨

(福建医科大学附属第二医院骨科，福建泉州362000)

摘要〔〕目的探讨老年性肩袖损伤肩关节镜下修复术的临床体会。方法对该院2012年7月至2013年12月收治的40例老年(年龄≥60岁)肩袖损伤患者进行回顾性分析，其中20例患者采用小切口肩袖修复术治疗(观察组)，20例患者采用肩关节镜下修复术治疗(对照组)。比较两组患者手术前后的视觉模拟疼痛评分(VAS)、美国肩与肘协会评分(ASES)、Constant-Murley肩关节功能评分、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校评分(UCLA)及临床疗效。结果对照组疗效优良率显著高于观察组(P<0.05)；两组患者手术前、手术后第1个月的VAS评分对比，差异无显著性(P>0.05)，但对照组手术后第3、6、12个月的VAS评分均显著低于观察组(P<0.05)；对照组手术后12个月的ASES评分、Constant-Murley评分、UCLA评分等均显著高于观察组(P<0.05)。结论在老年性肩袖损伤患者中采用肩关节镜下修复术进行治疗，能显著促进疼痛缓解与术后肩关节功能的恢复，并提高临床疗效，值得广泛推广。

关键词〔〕肩袖损伤；肩关节镜下修复术；肩关节功能

第一作者：姚晓滨(1971-)，男，副主任医师，主要从事运动医学与关节镜研究。

肩袖损伤是一种发病率较高的肩关节疾病，是引起肩关节疼痛的主要因素之一，尤其是年龄≥60岁的老年人更容易发生肩袖损伤〔1〕，且随着年龄的增长，患病的风险越大，对患者的生活及其健康质量产生严重影响〔2〕。关节镜技术具有术后功能恢复快、疼痛轻、出血少等优点〔3〕。本研究通过回顾性分析老年性肩袖损伤治疗中采用肩关节镜下修复术的疗效，旨在为进一步推广该类手术提供临床实践依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院于2012年7月至2013年12月收治的40例老年性肩袖损伤患者，均于术前磁共振成像(MRI)检查、肩关节造影等确诊。其中，男29例，女11例；年龄61～82〔平均(67.89±4.03)〕岁；左侧25例、右侧15例；病程2～9个月，平均(4.32±0.35)个月。纳入标准：(1)经保守治疗无效者；(2)年龄≥60岁；(3)术后随访期间未失访者。排除标准：(1)术后失访者；(2)合并恶性肿瘤、严重高血压、肝肾功能不全、严重免疫缺陷等疾病患者。其中，20例患者采用小切口肩袖修复术治疗为观察组，20例患者采用肩关节镜下修复术治疗为对照组，两组患者年龄、患侧、性别、病程等一般资料对比无显著差异(P>0.05)。

1.2手术方法观察组患者按照小切口肩袖修复术进行治疗，全麻、侧躺位，从喙突外侧缘跨过肩峰前外侧角开始，直至肩峰外侧缘后外侧角与前角之间的中点处作一6 cm切口，分离皮下组织，潜行分离皮瓣至肩峰后外侧角，分离三角肌深面的间隙，向下牵引上臂，对肩袖损伤情况进行探查，并根据探查结果进行肩袖清理、修复术。对照组采用肩关节镜下修复术治疗，具体方法如下：采用全麻方式，控制患者血压在90～100 mmHg，取沙滩椅位，以肩峰外侧角作骨性标志，选择肩关节后入路方式，于标志处置入肩关节镜。小尖刀切开皮肤后，旋转肩关节镜套管前进至关节囊后方，并置入肩关节镜探查肩关节腔内结构，确认肩袖关节面受损情况、有无关节内滑膜增生、肱二头肌长头肌腱受损情况。然后将关节镜置入肩峰下间隙，探查肩袖滑囊侧，肩峰等结构。对增生的滑膜、肩袖撕裂的边缘等进行刨削。刨削完成后，使用小磨钻对Ⅲ型肩峰进行成形。然后清理肩袖断裂部位、松解粘连。使用单排、双排、缝线桥等技术，将肌腱固定在已准备好的大结节骨床上。术后肩关节外展枕头保护托住患肢于肩关节外展30°、旋转中立位上。两组均在密切监护下指导功能锻炼。

1.3指标观察与评定对两组视觉模拟疼痛评分(VAS)、美国肩与肘协会评分(ASES)、Constant-Murley肩关节功能评分、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校评分(UCLA)及临床疗效等进行评定或记录。VAS评分分别于手术前、手术后第1、3、6、12个月进行评定，其中，0分：无疼痛；3分以下：有轻微的疼痛感，可忍受；4～6分：出现疼痛且影响睡眠，但仍能忍受；7～10分：有强烈的疼痛感且难以忍受〔4〕。ASES评分内容包括疼痛评分、生活功能评分(共10个问题)等，各占50分。Constant-Murley肩关节功能评分由主观、客观等两部分组成，主观部分包括疼痛15分、日常生活功能20分，客观包括力量25分、活动度40分。UCLA评分根据患者主观满意程度、肩关节疼痛感、肌力、肩关节功能、主动向前上举角度，优为34～35分、良为28～33分、可为20～27分，其余为差。临床疗效的评定参照我国中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》〔5〕。优：患者治疗前的临床症状完全消失，肩部活动功能恢复正常，不影响正常的工作与生活；良：临床症状明显得到缓解，肩部活动功能基本正常；可：肩部疼痛等症状有所缓解，肩部活动功能得到改善；差：临床症状与治疗前相比，无明显的改变。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2.1两组患者治疗效果比较 对照组疗效优良率(95.00%，19例)显著高于观察组(65.00%，13例)(P<0.05)。其中优10例(50.00%)vs7例(35.00%)，良9例(45.00%)vs6例(30.00%)，可1例(5.00%)vs4例(20.00%)，差0例vs3例(15.00%)。

2.2两组患者手术前后VAS评分比较两组患者手术前、手术后第1个月的VAS评分对比无显著差异(P>0.05)，但对照组手术后第3、6、12个月的VAS评分均显著低于观察组(P<0.05)。见表1。

2.3两组患者手术前后ASES评分、Constant-Murley评分及UCLA评分比较两组患者手术前ASES评分、Constant-Murley评分及UCLA评分等比较，无显著差异(P>0.05)，而对照组患者手术后12个月的ASES评分、Constant-Murley评分、UCLA评分均显著高于观察组(P<0.05)。见表2。

表1　两组患者治疗前后VAS评分比较，分,n=20)

表2　两组患者手术前后ASES评分、Constant-Murley评分及UCLA评分比较

3讨论

肩袖损伤是一种常见的肩关节退行性病变，常发生于老年人群，发病率高达17%～41%，且随着临床诊断技术水平的不断提高，肩袖损伤的案例报道将会越来越多，若未得到及时有效的治疗，患者的肩关节功能将受到严重的影响，且致残性较高。有研究〔6〕指出，肩袖损伤患者的肩袖愈合需要依靠血液供应，虽然冈上肌远侧残端仍有部分血供来源于旋肱前动脉及其他肩袖肌腱，但近侧残端处仅有少数的肩胛上下动脉血供。由此可知，冈上肌近侧残端比远侧残端更容易发生缺血，因此，肩袖近段撕裂部位形成纤维化的风险高，肩袖愈合难度大，若对肩袖损伤患者采取不恰当的治疗措施，则使肩袖撕裂范围加大。手术治疗法肩袖损伤的经历较多，从切开修复术、关节镜辅助下小切口肩袖修复术到全关节镜下肩袖修复术，而随着肩关节镜技术水平的不断提高及相关固定器材的发展，肩关节镜下修复术已经逐渐替代传统的开放修补手术，取得了十分满意的临床疗效，是缓解肩袖损伤患者疼痛症状、改善肩关节功能的有效治疗方法。

有研究〔7〕指出，单排缝合技术适合于中小撕裂的肩袖损伤者；但也有研究〔8〕报道，单排缝合技术容易导致肩袖发生再次撕裂，而采用双排技术对肩袖进行修复，具有生物力学稳定性强、有利于保持足迹的完整性等优点，降低了再撕裂的风险。因此，单排、双排缝合固定技术的效果仍需进一步分类探讨。

与传统小切口肩袖修复手术相比，肩关节镜下修复术不仅可以达到相同的稳定、无张力缝合效果，而且还有利于关节腔内结构的观察，有助于肩关节疾患的诊断的辅助，促进力偶平衡。此外，肩关节镜下修复术能够有效保留三角肌在肩峰的止点，进而促进术后患者肩关节功能的康复，同时术中所采用的前肩峰成形手术可消除肩峰和肩袖的撞击，在较大程度上促进了肩袖愈合〔9〕。本研究结果与相关文献〔10〕报道相似，说明与传统小切口肩袖修复手术相比，肩关节镜下修复术的疗效更显著，且有利于缓解疼痛感。本研究还提示肩关节镜下修复术更有利于促进老年性肩袖损伤患者术后肩关节功能的恢复。

综上所述，在老年性肩袖损伤患者中采用肩关节镜下修复术进行治疗，能显著促进疼痛缓解与术后肩关节功能的恢复，并提高临床疗效，值得广泛推广。但本研究样本容量有限，且老年性肩袖损伤的原因较多，疼痛发病机制仍未十分明确，因此，仍需大样本、多中心的前瞻性实验研究，以进一步证实肩关节镜下修复术治疗法在老年性肩袖损伤患者中的治疗效果。

参考文献4

1钟珊,刘晓华,覃鼎文，等.肩袖损伤关节镜修复术后的康复临床研究〔J〕.中国康复医学杂志,2012；27(1)：40-3.

2聂博渊.肩袖损伤的治疗进展〔J〕.医学综述,2014；20(13)：2384-6.

3孟涵,梁炳寅,王惠芳,等.老年人退行性肩袖损伤的机制和治疗策略〔J〕.中华老年医学杂志,2014；33(7)：814-6.

4高万露,汪小海.患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析〔J〕.实用医学杂志,2013；29(23)：3892-4.

5马国平,王博,李红方,等.西医诊断技术在现行中医病证诊断及疗效标准中的应用研究〔J〕.中国全科医学,2012；15(28)：3310-2.

6范青洪,吴术红,刘毅,等.关节镜下治疗28例肩袖损伤疗效分析〔J〕.重庆医学,2014；43(19)：2482-4.

7王琦,卢耀甲,熊传芝,等.肩关节镜肩袖修复的术后护理与功能康复〔J〕.实用临床医药杂志,2014；18(22)：157-9.

8刘柱同,孙小平.关节镜微创治疗合并肩周炎的老年肩袖损伤的临床疗效〔J〕.中国老年学杂志,2015；35(4)：986-8.

9张玮曾,王玉东,刘晓梅,等.小切口结合关节镜治疗肩袖损伤治疗体会〔J〕.中国医刊,2014；44(4)：70-2.

10任昆明,姜鑫.关节镜下手术治疗肩袖损伤24例〔J〕.山东医药,2014；54(43)：84-5.

〔2015-04-25修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

中图分类号〔〕R684〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6204-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.098