谈医学生涯中部分难忘的病例（四十一）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘的病例（四十一）

陈在嘉

病例82 颅内感染与脑血管病混淆不清

家庭主妇， 65岁，患者于1976-08-24晚畏寒，未试体温，次日早起觉头晕、恶心并有呕吐，至校医院检查血压190/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），当时神智尚清楚，处理情况不详。08-26嗜睡，说话不清即来我院急诊，体温39.5℃，神志欠清，左侧肢体运动不灵，嘴角歪斜，颈项强直，克尼格征（-），白细胞24.62×109/L，中性粒细胞91%，淋巴细胞9%，为排除颅内感染，行腰椎穿刺，颅内压140 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），1976-08-27收入院。

患者于5年前发现血压高160～190/100～110 mmHg，间断服药，未坚持持续治疗，血压不平稳，家族中无特殊。

入院查体：体温39℃，脉搏90次/分，呼吸16次/分，血压150/80 mmHg，发育营养良好，神志不清，皮肤无黄染，眼球斜向左侧，瞳孔等大等圆，对光反射存在，角膜反射左侧较迟钝。颈强直，未触及肿大淋巴结。右肺底部可闻及湿性啰音，心界不大，心律齐，心率90次/分，无明显杂音，腹平软，肝、脾未触及。左上肢软瘫，右上肢和两下肢强直，病理反射存在，腱反射亢进，巴宾斯基征（-），克尼格征（-）。

实验室检查：尿常规：糖（-），蛋白（+），红细胞16～19/hp，白细胞5～9/hp；便常规：除蛔虫卵外，无其他发现。X线胸片：两肺未见明确实变，心脏不大，气管向左移，可能为增大甲状腺推压所致。心电图：左心室肥厚劳损。眼底检查：无视神经乳头水肿。

在急诊室即开始应用青霉素和氯霉素。入院当日白细胞上升至42.95×109/L，中性粒细胞86%，淋巴细胞14%，08-28再次腰椎穿刺，颅内压110 mmH2O，脑脊液：无色透明，未见红、白细胞，生化检查：蛋白68 mg/ml，糖91 mg/dl，氯化物112 mmol/L。

从两次腰椎穿刺检查结果，考虑可以除外颅内感染，认为系脑血管病并有继发感染，用羟乙基淀粉，后继用高张葡萄糖及甘露醇，一直高热至08-30降至37℃，深度昏迷，09-01 2 am面色苍白，血压升至220/80 mmHg，心率132次/分，两肺有干性啰音，右肺有湿性啰音，呼吸机给氧，注射速尿，呼吸急促60次/分，5：50 am全身大汗，两肺满布湿啰音，静脉注射西地兰。血压逐渐降低，心率减慢，四肢冰冷、应用阿拉明静脉滴注，9：55 am 心跳呼吸骤然停止、抢救未能成功。

尸体病理检查：脑重1 275 g，脑膜未见炎性渗出或粘连，蛛网膜下腔无脓性分泌物，软脑膜轻度充血。脑回变宽，脑沟变深，固定后左脑半球稍膨隆，右脑前稍突。扁桃体切迹较清楚，脑底无粘连或分泌物，未见脑疝。脑组织柔软，切面脑组织未见异常。主要发现右大脑、底节、右内囊及丘脑、桥脑中有散在病灶，包括神经β细胞退变伴胶质细胞噬节现象，有灶性圆细胞及少量中性细胞浸润，脑血管充血，周围有淋巴细胞浸润，蛛网膜下有单核细胞、淋巴细胞、红细胞等渗出。这种病变符合病毒性脑炎。颈内、外动脉无血栓，颅内无出血，左右脑中动脉及基底动脉有中度粥样硬化，右大脑中动脉及基底动脉有大血块，其余脑血管未见异常。冠状动脉：左右及其主支未见明显病变，心肌肥大，尤以左心室明显。气管、支气管，肺内、外有急性炎症为继发于脑炎临终合并支气管肺炎改变，结合临床及病理发现，患者死于急性病毒性脑炎合并支气管肺炎，呼吸循环功能失调乃中枢神经病变所致。

老年患者伴有高血压，出现神经系统问题，易与脑血管病联系，脑血管病也常继发呼吸道感染，本例起病像是感染，两次腰椎穿刺，因系病毒感染，脑脊液改变不像细菌感染明显，因而倾向是脑血管病，继发身体其他部位感染。

2014-08-12)

（编辑：漆利萍）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病方面研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）01-0080-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.021