国际三项血脂治疗指南异同的初步解读

李建军

看似相对简单的血脂领域近年来颇为活跃，究其原因除与人类长期以来的科学与知识积累充分表明脂代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生与发展极为相关外，也与新近血脂领域的诸多研究带来的困惑不无关系。 全球范围内最新血脂治疗指南与建议的频繁问世便是其佐证之一。本文分析2013年国际动脉粥样硬化学会（IAS）和美国心脏病学会 (ACC) /美国心脏协会 (AHA)发表的血脂指南及2014 年美国脂质学会（NLA）公布的胆固醇水平管理建议草案[1-3]，仅就最新血脂治疗指南的相同点与争议之处作一简析，以期为国内相关领域同行提供参考。

事实上，最新血脂指南最重要的共同特征，首先仍是继续沿用了ASCVD之学术名称，并再度肯定了低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 在ASCVD发生与发展中的核心作用，强调降低ASCVD风险为血脂管理的主要目标; 其次, 新指南均主张临床决策应以患者为中心, 减少动脉粥样硬化是降低ASCVD事件的关键环节; 提出他汀类药物治疗是血脂干预的主要手段。对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的治疗策略。如果患者可以耐受，推荐使用一定强度的他汀治疗;同时, 强调生活方式改善是血脂干预的重要组成部分。无论是否选择药物治疗，生活方式干预都是降低ASCVD风险的重要策略之一。通过生活方式干预，降低致动脉粥样硬化性胆固醇水平，可以显著降低ASCVD的风险。

然而, 三大血脂指南依其发布机构的不同而尚存某些差异。 其一，ASCVD定义范畴之差异, NLA血脂异常建议将其扩大到尚不多见的动脉粥样硬化病变患者如踝臂指数＜0.90, 肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块且管腔狭窄≥50%等人群。 其二, ASCVD风险评估工具选择之不同。IAS建议风险评估模型与NLA指南风险评估模型相似，采用Framingham 风险评分，而ACC/AHA指南则推荐选择汇集队列方程（Pooled Cohort Equations），后者的可靠性近来受部分专家的质疑。 其三,ASCVD危险分层之区别。 除2013 年ACC/AHA指南外， 2013年IAS建议和2014年NLA指南仍继续坚持ASCVD危险分层，其区别在于前者强调终身预防的概念，即重视长期风险分层将风险的评估推算到个人80岁时发生心血管事件的风险, 主张长期风险分层优于短期风险分层, 并建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估; 后者则主张按主要心血管危险因素的个体数量，将人群分为低危、中危、高危和极高危，其主要危险因素包括： ①年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）; ②早发冠心病家族史（一级亲属中男性＜ 55 岁、女性＜ 65 岁患冠心病）; ③ 吸烟 ; ④高血压 ; ⑤ 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低（男性＜ 40 mg/dL，女性＜ 50 mg/dL）。

值得指出的是， 血脂目标值及其设定系最新发表指南中争议最明显之处。2013年ACC/AHA血脂指南采取不再设定降胆固醇目标值之策略, 其理由是迄今为止缺乏随机临床试验(RCT)支持滴定药物治疗至特定LDL-C和（或）非HDL-C目标而获益不同的证据。事实上，指南认为采取取消靶目标值之策略，不是对ASCVD发生机制中胆固醇理论的否定，而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗; IAS指南未描述治疗的具体目标，而是简化了血脂干预的理想目标, 提出一级预防的理想目标： LDL-C＜100 mg/dL (2.6 mmol/L）; 非高密度脂蛋白胆固醇 (Non-HDL-C) ＜130 mg/dL (3.4 mmol/L） ; 二级预防的理想目标： LDL-C＜ 70 mg/dL(1.8 mmol/L）; Non-HDL-C＜ 100 mg/dL (2.6 mmol/L）。而 NLA 指南则继续保留基于心血管危险分层的降胆固醇目标值，指出启动降脂治疗的时机以及降脂治疗目标值取决于患者的心血管危险水平。 在干预靶点方面，认为Non-HDL-C（即总胆固醇减去HDL-C）与LDL-C均可作为降胆固醇治疗的靶点，其中Non-HDL-C更优于LDL-C。同时建议，基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将Non-HDL-C 或LDL-C 降低之50%作为替代目标。

关于生活方式干预在血脂管理中的作用，最新指南虽均有认可，但强调的程度与细节仍有差异。2013年 ACC/AHA 指南承认生活方式是降低ASCVD风险的基础，就具体的生活方式与干预措施并无详细介绍。而2013年 IAS和2014 年NLA 指南则高度重视生活方式干预在血脂异常治疗中的意义，大篇幅介绍了生活方式对脂蛋白水平和ASCVD发病的影响，强调若高危患者都能采取健康生活方式，ASCVD患病率必将下降。

非他汀类药物的临床应用推荐也是新近发表的血脂指南的突出差别之处。2013年 ACC/AHA 指南未推荐非他汀类药物的常规应用预防ASCVD，其理由为没有证据支持他汀常规联合非他汀类药物（依折麦布、贝特、烟酸）治疗，或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件。 (作者注: 2014-11 AHA大会公布的IMPROVE-IT研究结果提示依折麦布加辛伐他汀与单纯辛伐他汀相比显著降低急性冠状动脉综合征患者的心血管复合终点), 提倡在考虑加用非他汀类药物前，应再次强调坚持健康生活方式和他汀治疗的重要性。2013年 IAS指南则建议可考虑使用非他汀类药物, 尤其是在应用大剂量他汀不能将LDL-C 降至理想水平时，可考虑加用胆汁酸结合树脂或依折麦布等非他汀类药物。当LDL-C已经达标而Non-HDL-C 和甘油三酯依然升高时，可考虑加用贝特类、烟酸和大剂量n-3 脂肪酸以降低甘油三酯水平。2014 年NLA指南则认为必要时可考虑使用非他汀类药物,如他汀治疗存在禁忌或不耐受时，可考虑使用非他汀类药物（单药或联合）治疗来达到降低致动脉粥样硬化胆固醇之目的。

值得指出的是，新指南强调以患者为中心，整体评估风险，将减少ASCVD事件为目的提高到前所未有的高度变革治疗理念，从聚焦减少ASCVD事件让临床医生关注胆固醇的管理。 但最新血脂治疗指南均存在一定的局限性，尤其是缺乏中国人群的相关数据与研究证据， 其异同性也为我们学习和实践新指南提示了一定的方向和进一步研究的空间。新指南的理念创新和模式创新值得我们学习和借鉴。在学习新指南的同时，我们应逐步积累国人胆固醇管理的获益和安全性证据，制定符合我们自己临床实践的指南。

[1] Grundy SM, Arai H, Barter P, et al. An International Atherosclerosis Society position paper: global recommendations for the management of dyslipidemia:executive summary. Atherosclerosis， 2014，232：410-413.

[2] Stone NJ, Robison JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol， 2014， 63：2889-2934.

[3] Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, et al. National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 1 - executive summary. J Clin Lipidol，2014，8：473-488.