椎动脉优势与基底动脉弯曲的关系及其与脑梗死关系的研究进展



椎动脉优势与基底动脉弯曲的关系及其与脑梗死关系的研究进展

杨晓敏高丰张雷闫伟

(吉林大学第二医院，吉林长春130041)

〔关键词〕椎动脉优势；基底动脉弯曲；梗死

第一作者：杨晓敏(1988-)，女，在读硕士，主要从事脑血管病研究。

双侧椎动脉通常不对称，当差异明显时就成为一侧椎动脉优势(VAD)，其对基底动脉弯曲的形成及后循环脑梗死的影响仍处于探索阶段，本文对上述情况进行简要综述。

1椎-基底动脉解剖以及VAD

椎-基底动脉经桥脑腹侧的基底动脉沟向上至中脑底端、脑桥顶端，发出左右各一条大脑后动脉和小脑下前动脉，此后穿过硬脑膜，发出供应颈髓的脊髓前动脉、脊髓后动脉和供应部分小脑和第四脑室脉络丛的小脑后下动脉(PICA)。脑动脉壁较薄，中膜和外膜均较相同管径的颅外动脉壁薄〔1〕。椎动脉分支基本呈直角从其主干血管发出。椎动脉的直径一般在(4±1)mm左右，绝大部分人两侧椎动脉通常不对称，但只有当差异明显时才能称之为一侧VAD〔2〕，或者一侧椎动脉与基底动脉的连接更加直接，而其在直径上相当。根据尸检或者血管成像研究，通常左侧椎动脉直径大于右侧即左侧VAD多见〔2，3〕。

2VAD的发生机制

VAD的发生机制尚无统一定论，目前存在以下假说：(1)解剖起源。两侧椎动脉的解剖学起源存在差异，可能是一侧VAD的主要原因。其离主动脉越近，所接收到的血流量就越大，管径就越粗。主动脉弓从右往左分出头臂干，左颈总动脉和左锁骨下动脉，其中头臂干将进一步分出右颈总动脉和右锁骨下动脉，左右锁骨下动脉分别分出左右椎动脉。由此可见，左侧椎动脉离主动脉较近，为其第2级分支；而右侧椎动脉为其第3级分支〔4〕。也有椎动脉离主动脉更近的情况存在，为其第1级分支，这多见于左侧椎动脉〔4〕。(2)大脑血管需求。两侧大脑半球在解剖和功能上是有区别的。Orlandini 等〔5〕发现Willis环中左侧血管比右侧血管大，这与左侧大脑半球优势有关。这种理论尚没有被公众认可，亦没有得到认可。绝大部分人群为右利手，右利手的人群为左侧大脑半球优势，而左利手的人群为右侧大脑半球优势。所以在普通人群中，更常见左侧VAD。(3)遗传学。有研究发现椎动脉发育不良具有家族聚集性〔6〕。

3VAD与基底动脉弯曲

研究发现，后循环缺血或梗死病人，其基底动脉常有弯曲，基底动脉并常见延长，椎动脉常见优势现象〔7〕。根据李晓荟等〔8〕的研究，血管在血流长期的冲击作用下，为适应血流的作用力会引起一系列的改变，此种现象称之为血管塑形。而影响血流时对血管壁作用力大小的因素最主要的是血流量的大小。血流量的大小与血管管径大小呈正比，即血管管径大则血流量大，血管管径小则血流量小，所以，VAD侧血管管径较大，则血流量大，基底动脉在双侧椎动脉血流作用力不同的作用下形成弯曲。当两侧椎动脉血流作用力差异越大时，基底动脉的弯曲就越显著。其次，基底动脉长时间受到不相等的血流机械冲击力，使其向管径较大椎动脉侧的对侧弯曲。再者，基底动脉延长是基底动脉弯曲的原因之一。内弹力膜缺陷及中膜网状纤维缺乏使血管壁变形性增加，在长期血流冲击下，更易发生血管壁顺应性减退，脆性增加，甚至出现血管壁扩张迂曲，而这种基底动脉扩张迂曲又继发性引起凝血机制以及伴随的血流动力学变化。这些病理改变会导致血管壁更加扩张迂曲，继而出现基底动脉弯曲更加严重。动脉粥样硬化会引起血管壁一系列的病理生理性变化，如动脉血管壁的增厚，血管壁的顺应性变差，血管壁的脆性增加。如果再合并出现血管内血液压力搏动性变化，可能就会导致血管壁膨胀，走形弯曲，并且动脉粥样硬化易发生在动脉走形弯曲，分叉或狭窄区域〔9〕。此进一步说明动脉弯曲与动脉粥样硬化关系密切。动脉粥样硬化的患者，易引起血管狭窄、闭塞，造成血流动力学异常，因此形成后循环缺血性卒中。

4VAD与脑梗死的关系

首先，存在VAD者在双侧椎动脉汇合为基底动脉之前，两侧椎动脉中较细小的一侧可能会发生梗死，这种梗死成为非优势侧梗死，即所谓的同侧梗死。其次，在优势椎动脉血流作用下，可以使基底动脉向对侧弯曲，并由此容易导致优势侧椎动脉梗死，这种梗死被称为VAD侧梗死〔10〕。其发生机制考虑如下：(1)椎基底动脉系统梗死很容易出现后循环系统脑梗死，VAD侧血管及其形成向一侧弯曲的基底动脉易出现动脉粥样硬化，在此区域出现的脑梗死常见于椎基底动脉连接处〔11〕。(2)管径较小侧的椎动脉塑形能力降低，狭窄的血管容易塌陷；再加上其管径本身的问题，可使同侧椎动脉颅内段血流量减少，易于造成管径较小侧出现梗死〔12〕。(3)椎动脉不对称的血流机械冲击力，再加上管径本身的差异，使基底动脉易于向椎动脉管径较小的一侧弯曲，弯曲的基底动脉内壁由于低血流切力，可牵拉脑桥的穿支，易于形成血栓，发生VAD侧的梗死。

未发现VAD与大脑后动脉供血区梗死之间存在相关性。大脑后动脉除椎基底动脉系统供血外，也可通过Willis环由颈内动脉系统供血。一项研究发现两侧大脑后动脉并不是平均分配基底动脉血流，VAD患者优势侧的椎动脉血流供应双侧的大脑后动脉，而椎动脉发育不良侧血流不能或者仅少量供应同侧的大脑后动脉〔13〕。VAD很可能是一种先天血管发育的异常。了解其发生机制及与基底动脉弯曲和脑梗死的关系，可在出现后循环的症状以及后循环梗死的相应症状时，需警惕是否存在该先天变异，行血管相关检查，通过提前干预，降低脑梗死的发生。

5参考文献

1芮德源，陈立杰.临床神经解剖学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：551-6.

2Cosar M，Yaman M，Eser O，etal.Basilar artery angulation and vertigo due to the hemodynamic effect of dominant vertebral artery〔J〕.Med Hypotheses，2008；70(5)：941-3.

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4王艳炜，何精选，程雄飞，等.椎动脉椎前部的解剖研究及其临床意义〔J〕.局解手术学杂志，2007;16(5)：326.

5Orlandini GE，Ruggiero C，Orlandini SZ，etal.Blood vessel size of circulus arteriosus cerebri：a statistical research on 100 human subjects〔J〕.Acta Anat(Basel)，1985;123(1)：72-6.

6Demarin V，Skaric-Juric T，Lovrencic-Huzjan A，etal.Vertebral artery hypoplasia-sex frequencies in 36 parent-offspring pairs〔J〕.Coll Antropol，2001;25(2)：501-9.

7Hong JM，Chung CS,Bang OY，etal.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and perivertebro basilar junctional infarcts〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009;80(10)：1087-92.

8李晓荟，姜树军.椎一基底动脉形态 、血流量与脑干梗死的关系〔J〕.脑与神经疾病杂志，2012;20(5)：385-8.

9Ikeda K，NaKamura Y，Hirayama T，etal.Cardiovascular risk and neuro-radiological profiles in asymptomatic vertebrobasilar dolichoectasia〔J〕.Cerebrovasc Dis，2010;30：23-8.

10侯红玲，闫福岭.椎动脉优势及其研究进展〔J〕.现代医学，2010;38(4)：438-40.

11Perren F，Poglia D，Landis T，etal.Vertebral artery hypoplasia：a predisposing factor for posterior circulation stroke〔J〕.Neurology，2007;68(1)：65-7.

12Ishiyama G，Ishiyama A.Vertebrobasilar infarcts and ischemia〔J〕.Otolaryngol Clin North Am，2011;44(12)：415-35.

13Smith AS,Bellon JR.Parallel and spiral flow patterns of verLebral artery contributions to the basilar artery〔J〕.Ncuromdiol，1995;16(8)：1587-91.

〔2015-03-17修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：闫伟(1957-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事脑血管病研究。

〔中图分类号〕R743.33

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015)22-6631-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.151