综合营养评估方法的研究进展

综合营养评估方法的研究进展

侯煜

(南京军区南京总医院消化内科干部病房,江苏南京210002)

关键词〔〕营养评估；营养不良；微型营养评价法

中图分类号〔〕R591〔文献标识码〕A〔

基金项目：南京军区南京总医院科研基金资助课题(2012072)

第一作者：侯煜(1982-)，女，主管护师，主要从事老年消化病研究。

营养不良是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或应用过度，导致患者机体功能乃至临床结局发生不良影响〔1〕。住院患者发生营养不良会导致诸多不良后果，如手术后并发症和死亡率增高、住院时间延长、医疗费用增加、生活质量降低等〔2，3〕。传统营养评价指标有：体重指数(BMI)、血清白蛋白、淋巴细胞总数等，使用这些单一指标来衡量患者营养状况存在明显不足。BMI易受到患者性别、年龄等因素影响，不能准确反映机体组织构成与疾病的关系，并且难以对机体近期和未来的营养状况变化进行判断〔4〕。血清白蛋白半衰期较长，不能及时反映机体近期营养状况的变化，白蛋白水平持续降低才足以提示患者存在营养不良，作为判断指标容易出现偏差〔5〕。淋巴细胞总数诊断营养不良敏感性和特异性均较差，假阳性率为34%，假阴性率为50%，而且不能反映出营养干预后营养状况的变化，作为单一指标评估营养状况没有价值〔6〕。本文对综合营养评估方法的研究进展进行综述。

1身体组成评价法(BCA)

由Blackburn等〔7〕提出的营养评估方法，包括7项指标：近3个月体重变化、血清白蛋白、血清前白蛋白、24h尿肌酐身高指数、淋巴细胞总数、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围。每项指标分为营养良好、轻中度营养不良和重度营养不良3个等级，≥5个指标同时达到同一等级则判定为该营养等级。BCA根据患者的身体组成来评价营养状况，理论上是比较客观准确的，但缺乏整体评分标准，而且操作耗时耗力，使应用受到限制。

2预后营养指数(PNI)

Buzby等〔8〕于1980年首次提出PNI并用于预测患者手术风险大小。PNI(%)=158-血清白蛋白(g/dl)×16.6-肱三头肌皮褶厚度(mm)×0.78-血浆转铁蛋白(mg/dl)×0.2-迟发性超敏皮试值×5.8。迟发性超敏皮试值：无反应为0，硬结直径≤5mm为1，硬结直径>5mm为2。PNI≥50%说明手术风险极高，40%≤PNI<50%说明手术风险中度，30%≤PNI<40%说明手术风险轻度，PNI<30%说明手术风险极小。该方法可用于评估手术危险程度及预测术后并发症的发生率及病死率。PNI可用于头颈部、心脏等重大手术的术前营养评估，与患者术后的临床结局有较高的相关性〔9〕。Tei等〔10〕提示PNI是老年结肠癌患者手术后并发精神障碍的独立危险因素。Nozoe等〔11〕发现PNI与胃癌浸润深度、淋巴转移和血管侵犯相关，可以作为独立的疾病预后预测因子。但PNI评估过程较为繁琐，临床应用较少，一般仅用于手术相关的营养评估。

3主观全面评价法(SGA)

由Detsky等〔12〕于1987年提出的营养评估方法。包括8 项指标：体重变化、膳食变化、活动能力、消化道症状、应激反应、肌肉消耗、皮下脂肪改变、体液平衡。每项指标分为营养良好、轻中度营养不良和严重营养不良3个等级，≥5个指标同时达到同一等级则判定为该营养等级。SGA的营养评价等级与BCA有一定的类似性，但剔除了所有需要抽血化验的指标，通过询问患者病史及进行体格检查即可完成营养评估，因而操作较为简便且无创，使患者更容易接受。Sacks等〔13〕研究显示SGA对判断营养不良的灵敏度为82 %，特异度为72%。SGA与BMI、血清白蛋白等客观营养评价指标具有较好的一致性〔14〕。SGA提出后一度得到广泛推广应用，美国肠外肠内营养学会也曾推荐SGA用于评估住院患者营养状况。然而在广泛应用的同时，SGA的不足之处也逐渐显现，营养评价纳入的指标未考虑到年龄因素和营养状况相关的实验室指标，SGA在很大程度上依赖评价者对有关指标的主观判断，因此准确性相对较低，而且SGA不能评价表面上营养良好但存在内脏蛋白质缺乏患者的营养问题，SGA也不能很好预测由于应激、创伤等因素造成患者体内营养物质的消耗程度〔15〕。

患者主观全面评定法(PG-SGA) 是Ottery〔16〕于1994年根据SGA校正而来。PG-SGA评分表中患者自行完成体重变化、膳食变化、消化道症状和活动能力等条目，专业医护人员负责完成新陈代谢、应激反应水平和体格检查等条目。PG-SGA通过让患者自行完成部分评价指标的办法，在一定程度上减轻了评价者主观判断造成的不准确性。PG-SGA的每个条目都是根据其对营养状态的影响程度进行评分，分数为0～4分。PG-SGA总分越高说明营养不良的风险越高，如果总分≥9分，则表示该患者极需营养支持干预。PG-SGA不仅能给出数字化评分系统，而且还能进行整体分级便于营养干预。用于评估肿瘤患者的营养不良，PG-SGA比其他方法具有更高的敏感度和特异度〔17〕。Phippen等〔18〕研究提示，如果以12.5作为临界值，PG-SGA预测肿瘤联合化疗后发生中性粒细胞减少性发热的敏感度为80%，特异度为81%。

4微型营养评价法(MNA)

MNA是由Guigoz等〔19〕在1996年为完善老年人营养评价而创立和发展的一种新型的人体营养状况评定方法。由4个部分共18项指标组成：①人体测量指标：体重、身高、上臂围(MAC)、小腿围(CC)、体重下降等；②整体评估：有6条与生活方式、医疗及活动能力相关的项目；③饮食评估：与进餐数、食物、水分及饮食方式相关的6条项目；④主观评估：包括自我评估与他人评估。18项指标总分为30分。MNA的结果判断：≥24分提示营养状况良好；17～23.5分提示存在发生营养不良的危险性；<17分提示营养不良。MNA的优点：①评分标准可靠，有较高的敏感性和特异性；②是复合型的营养评估工具，4个部分综合后主客观指标均衡性较好；③操作比较简便，临床实用性提高；④无需侵入性的检查，患者易接受。MNA在一定程度上将BCA和SGA两种营养评估方法有机结合，使准确性和易操作性得到均衡。Vellas等〔20〕研究提示，MNA一般能在10min以内完成，用于营养不良评估的灵敏度为96%，特异度为98%，阳性预测值为97%，而且MNA能预测患者的病死率和住院费用，同时还发现MNA在患者的体重、血清白蛋白水平发生明显变化前，能更早地提示患者已存在发生营养不良的危险。Barone等〔21〕研究发现，MNA比SGA更适合于评估65岁以上老年患者的营养状况，尤其是严重营养不良的老年患者。MNA结果与患者的进食能力存在一致性。Samnieng等〔22〕对612例老年患者的研究提示MNA评分较低的患者牙齿数量和咀嚼功能较差。Niedz＇wiedzka等〔23〕对420例65岁以上老年患者的研究发现，进食方式和进食的多样性与MNA评分结果相关。MNA在特殊患者群体中也能发挥效用。Salva等〔24〕应用MNA对认知障碍的老年患者进行营养评估发现，发生营养不良的风险随着认知受损程度而增加。Barichella等〔25〕应用MNA对61例帕金森病患者进行3年连续的营养监测，发现MNA评分和帕金森病持续时间存在线性关系，应用MNA对帕金森病患者进行营养评估并予以相应的营养支持能改善其生存状况。MNA的不足：①量表共18项条目数量偏多，不够简单方便，而且有些条目需要对调查者进行专门培训，不利于大范围应用；②未考虑人群的种族差异性，针对欧美白种人群制定，应用于其他种族人群准确性可能降低；③有关进食蛋白质及水果蔬菜的条目只有定性而无定量，容易出现误差；④有些条目为患者自主评价，患者有时不能给出明确答案而出现假阳性。

微型营养评价精法(MNA-SF)由2001年Rubenstein等〔26〕为进一步简化MNA，将MNA量表中18项条目与MNA结果进行相关分析，选出6项相关性较强的条目：①BMI；②近期体重下降；③急性疾病或应激；④卧床与否；⑤痴呆或抑郁；⑥食欲下降或进食困难，组成更为简便的MNA-SF。总分为14分，分值≥12分为正常，<11分为可能存在营养不良。Rubenstein等〔26〕研究提示MNA-SF评分与MNA评分高度相关，相关系数达0.945，和MNA对比，MNA-SF的敏感度为96%，特异度为98%。但Cohendy等〔27〕研究结果显示相对于MNA，MNA-SF的敏感度为86%，特异度为89%。Borowiak等〔28〕将MNA-SF用于社区老年人营养评估的敏感度仅为74%，特异度为95%，用于医疗机构老年患者营养评估的敏感度甚至低至64%，特异度为100%。因此，虽然MNA-SF操作便捷性提高，但敏感度可能降低而造成患者的漏诊。为兼顾方便性和准确性，Guigoz等〔29〕提出MNA的操作可分两步进行：首先使用MNA-SF的6项条目进行营养评估，可用于广泛筛查营养不良高风险的人群；若≥12分，说明营养状况良好；若<11分，说明存在营养不良的风险，需要进一步完成其余12项条目，即执行完整版的MNA。也有学者认为MNA-SF已经有较好的敏感度和特异度，可以作为一个独立的营养评估工具，并且将MNA-SF结果界定为3级以对应MNA的3级评定标准，12～14分为营养良好，8～11分为营养不良危险，0～7分为营养不良〔30〕。

5营养不良通用筛查工具(MUST)

MUST是由英国肠外肠内营养协会营养不良咨询组〔31〕于2003年提出的。MUST评价指标包括：①BMI评分；②近3个月至半年内体重下降程度评分；③急性疾病对饮食影响评分。每一个单项分值为0～2分。总分0 分为低营养风险状态，但有必要定期进行重复筛查；1分为中等营养风险状态，需要患者记录3d内饮食情况然后进行复查；≥2分为高营养风险状态，有必要对患者进行营养干预和相关监测〔32〕。Stratton等〔33〕研究提示MUST与MNA、SGA等其他营养评估工具相比有很好的一致性，能够预测疾病死亡率和住院时间。MUST的特点是操作极为简单，仅需完成身高体重的测定，因而非常适用于对住院患者进行营养状况初步筛查，而且MUST将急性疾病对饮食的影响纳入考虑范围，能够体现短期内营养状况的急剧变化。

6营养风险筛查(NRS)2002

2003年欧洲肠外肠内营养学会基于128项随机对照研究的系统评价结果，发表了营养评估工具NRS2002，其内容包括：营养状态受损评分(BMI、近3个月体重变化、近1w饮食变化)、疾病的严重程度评分、年龄评分(年龄≥70 岁总分增加1分)。NRS2002 评分范围为0～7 分，评分≥3分为存在营养风险，应该进行合理营养干预或治疗；评分<3分为没有营养风险，但应于1w后进行复筛〔34〕。NRS2002的优点：①以评分是否≥3分评定出有营养风险的患者，在接受营养支持后良性临床转归比例较高；②评估患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具不可比拟的优势，被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具；③对于不能测量确切身高体重的患者，无法得到可靠的BMI，可考虑应用血清白蛋白水平(<30g/L)来评估是否存在营养不良。NRS2002发表后得到欧洲肠外肠内营养学专家们的认同，并通过临床营养研究验证具有良好的信度和效度，既能够筛查营养不良，又能够筛查发生与营养有关的不利临床结局的风险〔35〕。NRS2002 通过营养受损、疾病、创伤、年龄等因素对患者进行营养状况的综合评价，更加强调营养状况和不利临床结局的关系，对于进行临床营养支持具有直接指导意义〔36〕。Kyle等〔37〕对MUST、SGA、NRS2002进行了大样本对比研究显示，在敏感度和特异度方面NRS2002均有明显优势。Raslan等〔38〕比较NRS2002、MNA-SF及MUST在预测患者发生不良临床结局中的有效性，结果显示NRS2002和MNA-SF在预测患者发生不良临床结局的效果方面具有类似价值。对于有营养风险(NRS2002评分≥3)的患者给予营养支持可以减少住院并发症的发生，其中伴有入院前1w内饮食量明显减少的患者，从营养支持中获益的机会更大〔39〕。对于NRS评分≥5的患者，给予术前营养支持有利于降低手术并发症的发生率〔40〕。NRS2002不足之处：①营养状态受损评分中，判断患者自身饮食量变化、体重变化等方面存在一定的主观性，可能导致结论的准确性下降；②疾病的严重程度评分中，没有针对各种疾病严重程度的详细描述，而各种疾病轻症和重症对营养状况的影响会有区别，而且部分疾病的纳入缺乏充分的循证学依据。

7老年营养危险指数(GNRI)

GNRI是Bouillanne等〔41〕于2005提出的针对老年患者营养评估方法。GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(体重/理想体重)，如果体重大于理想体重，体重/理想体重按1计算。分为4个等级：较大风险(GNRI<82)，中度风险(82≤GNRI<92)，低风险(92≤GNRI≤98)，无风险(GNRI>98)。老年患者容易出现记忆力减退且一般较少测量体重，因此不容易获得平时体重的确切值，GNRI使用理想体重代替平时体重作为体重变化的参照，理想体重可由身高估算得出，而且考虑到老年患者可因直立困难而无法测量身高，还可以用膝高来估算身高。GNRI专门针对老年患者特殊性，提出一些不易获得指标的估算值，非常适用于老年患者的营养评估。Cereda等〔42，43〕研究提示，GNRI利用膝高来估算身高和实际身高具有很好的一致性，GNRI可以很好地预测患者肌肉功能障碍，对于GNRI<92的患者，应当考虑患者饮食变化的影响，并且加强营养支持和体力活动。GNRI和MNA对比提示两者营养不良评估结果的一致性不是很高，但GNRI能更好地预测不良临床结局，GNRI>98并且MNA>24的患者基本不发生不良临床结局，因而推荐将两者联合应用。研究提示GNRI可以预测长期血液透析或腹膜透析患者的死亡率〔44〕。Lee等〔45〕研究发现，GNRI可以作为老年脓毒血症患者短期住院死亡率的预测因子。GNRI对于老年患者营养评估具有较大的意义，但因其涉及血清白蛋白的检测，一般适用于住院患者，应用范围相对于MNA有一定限制。

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〔2013-12-03修回〕

(编辑杜娟)