老龄化背景下居民电子健康档案信息平台建设

2015-01-25张强,张健明,潘诗嘉

中国老年学杂志 2015年23期

关键词：信息平台老龄化医疗

张强张健明潘诗嘉

(上海工程技术大学社会科学学院，上海201620)

关键词〔〕老龄化；医疗；电子健康档案；信息平台

第一作者：张强(1981-)，男，讲师，在读博士，主要从事社会保障、医疗保险研究。

居民电子健康档案(EHR)，也称为居民电子健康记录，是以电子化形式存在的、关于居民健康管理(疾病防治、健康保护、健康促进等)过程的规范、科学记录。基于健康管理的EHR信息平台是民生保障工程中医疗保障的重要一环，在老龄化日益严峻的今天，对提高全民健康水平有着重大的现实意义〔1〕。居民健康管理是公共卫生服务与管理创新的核心理念，代表未来的发展方向。据世界卫生组织(WHO)研究，人类通过预防保健，可以避免1/3的疾病发生；通过早期发现和诊疗，约1/3的疾病可得到有效控制；通过信息的有效沟通，约1/3的疾病能够提高治疗效果。转变公共卫生服务的基本理念，突出健康管理的整合效应及服务功能，充分利用现代信息技术，建立一个以居民健康管理为核心的开放、有效、集成化的居民EHR信息平台。

1居民EHR信息平台建设的背景

1.1人口老龄化的时代背景1999年中国进入国际公认的老龄化社会，60岁以上老年人口占全国总人口的10%。2012年4月发布的第6次人口普查数据显示，60岁及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93%，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91%。以上比例按国际标准衡量，均已进入老年化社会，老龄化已成为21世纪不可逆转的世界性趋势。在老年人面临的诸多问题中，健康问题变得尤为重要。

1.2新医疗改革推进的政策背景随着新医疗方案的陆续推出，我国医疗领域信息化建设得到各级政府和卫生主管部门前所未有的重视。新医改方案中，首次把信息系统建设，列为医疗改革的基础性工程，与公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应体系及医疗管理、运行、投入、价格形成、监管机制和科技与人才保障、法律制度等并列，称为“新医改的四梁八柱”。如何利用信息技术平台，落实全民健康管理的有效目标，是新医疗政策能否有效推进、医疗卫生服务能否实现跨越式发展的重要前提。

1.3医疗费用高支出的社会背景世界各国的医疗卫生支出占国家财政支出的比重大，据统计，美国医疗费用约占国内年生产总值(GDP)的15%，2002年美国的医疗费用比上年度上涨9.3%，达到15 500亿美元，人均高达5 440美元。改革开放以来，我国医疗费用也呈快速上涨趋势。据2007年社科院发布《社会保障绿皮书》，调查显示我国城乡家庭人均年消费总支出中，医疗支出高达11.8%，远高于交通通讯和衣着支出，25%的西部农村贫困家庭一年的医疗支出，超过全年收入，医疗消费成为家庭消费中最重要的一项，比例远高于发达国家。1990～2004年，我国农村和城镇居民人均医疗保健支出分别增加了5.86倍和19.57倍，居民卫生支出的增速远超收入。医疗费用的快速增长，给个人、家庭和国家带来沉重的经济负担，由此引发的看病难、看病贵问题已成为社会关注的焦点。因此，通过健康管理改善不良生活和行为方式来预防疾病的发生，降低患病风险和概率，提高居民自身健康水平，减少医疗支出势在必行。

1.4生活方式病多发的生活背景由于现代人工作压力大，生活节奏快，膳食营养失衡及长期缺乏运动，造成的“现代文明病”、“生活方式病”的发病率越来越高，且呈现年轻化趋势。生活方式病呈现多样化，疾病形式不同，类型各异，严重程度也不同，主要是由不良的饮食习惯、不合理的膳食结构、精神压力大、过量饮酒吸烟、生活不规律及缺乏运动等不健康生活方式所致。常见的有电脑病、空调病、肥胖、高血压、脂肪肝等。

目前，传染病和慢性非传染性疾病的双重威胁越来越大，尤其是后者已成为导致我国城乡居民死亡的主要病因。据统计〔2〕，1992～2002年，我国慢性病患者急剧增加，其中，糖尿病增加了305%，高血压增加了176%，脑血管疾病增加了106%，冠心病增加了63%，恶性肿瘤增加了60%。慢性病很大程度上是由人们的不良生活方式引起的，只有从人们日常行为着手，提高健康意识，树立正确健康观念，采取有益的健康行为，保持良好的心态，才是预防各种疾病保持健康的根本。

1.5以预防为主的医疗背景WHO研究发现，70%以上的慢性病通过预防是可以避免的。有效的健康管理，可以大幅度降低慢性病的现实威胁，切实保障和提升居民生命与健康质量。研究〔3〕表明，在影响健康的五大因素中，遗传因素占15%，自然条件与社会环境因素占17%，医疗保健占8%，而个人生活方式占60%。也就是说，每个人健康的60%是掌握在自己的手中，是可控的。

随着健康管理计划的实施，美国心脑血管疾病的死亡率明显下降。据美国疾控中心1999～2005年统计数据〔4〕显示，相比于 1999年之前冠心病死亡率下降了25.8%，脑卒中死亡率下降了24.4%，基本提前完成美国心脏协会在1999年定下的“到2010年将冠心病、脑卒中及其相关危险因素都减少25%”的目标，成为人群健康管理的一个成功案例。芬兰在推广实施健康管理项目后，人群的胆固醇水平和其他危险因素大为降低，心血管疾病的死亡率也显著下降。想从根本上遏制慢性病的增长，必须通过有效的健康管理进行干预，改变日常生活中不良的生活行为，调动人们的主观能动性，降低慢性病患病率。

2居民EHR信息平台的内涵及目标

2.1内涵界定居民EHR信息平台，是基于电子信息管理技术、全面介入居民健康管理全过程的规范化、科学化健康信息记录的信息集成平台。居民EHR信息平台的建设是基于“健康管理”的公共卫生服务理念提出的。“健康管理”是一种基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，建立在现代医学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、环境、营养、运动等角度，对个人提供全面健康促进服务，科学地帮助和指导人们有效把握与维护自身健康。健康管理理念的提出，代表着公共卫生服务未来的发展趋势。

居民EHR是居民电子健康管理的基本载体。通常意义上的EHR，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源(文件记录)，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全地存储和传输，各级授权用户均可访问〔5〕。

居民EHR管理，基于特定的电子化信息平台得以实现，具有统一的网络管理接口、数据交互平台、兼容匹配的软件系统和身份识别系统。居民EHR信息管理平台，能够有效整理健康记录、健康管理、健康咨询及医疗记录等多重医疗卫生信息，最大限度地满足居民、政府和医疗机构的医疗服务与管理需求。

居民可以在EHR信息平台上实现个性化健康管理，包括从出生到死亡的各项生命指标、个人和家庭基本情况、电子病历、体检、免疫接种及保健服务等记录，满足居民自我保健、健康管理、健康决策的各种需要；政府可以实现对个体或群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导等健康管理与监督功能；健康服务机构对健康档案信息的互联共享，减少不必要的重复用药和检验检查，可以实现健康评估与管理、基本医疗服务、基本公共卫生服务等项目的管理。

2.2理想目标让居民本人(健康管理服务对象)、政府部门(健康管理政策制定及监管机构)、医疗机构(医疗服务的供给者)等有权主体，经过有效授权允许，可以在任何时间、地点都能方便获得有关居民健康的准确信息，在确保居民个人知情权的情况下，就居民健康的相关事务做出正确决策。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的健康活动及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。这是一个居民个人、政府、各类专业健康服务机构共同参与的交互式信息平台。

3居民EHR信息化建设存在的问题

3.1缺乏统一组织管理机构及信息化标准居民健康档案信息化建设是一个复杂的系统工程，涉及医疗、医保、计生、民政、疾病预防与控制、妇幼保健、公安等多个部门，没有一个统一的管理机构就会产生各自为政、相互封闭、信息分散等诸多问题。目前上海的16个区县都在推进以健康档案为基础的医疗卫生信息化建设，虽有国家和上海市关于信息化建设的指导性意见，但是都太过于抽象和笼统，缺少统一的信息化标准，各个区县都在具体推进过程中各自为政，主要表现在：系统标准、系统目标、系统功能、系统构成等方面的不一致，造成信息的孤立和不共享。虽然区域内基本实现信息一体化，但是区与区之间还没有实现完全的信息共享和链接。

3.2健康信息“碎片化”现象严重目前除相对健全的“医联”系统平台外，计生、民政、疾病预防与控制、妇幼保健、公安等各部门都建立自己的信息系统，且各信息系统之间不能共享、兼容，制度、管理的“碎片化”严重，极大浪费资源。各个卫生机构相对独立开展业务，相互封闭，信息分散，连续性和协调性差，信息不能共享和交换。目前三甲医院大多运用自己开发的信息系统，系统的主要模块还是诊疗系统，其他的慢性病管理、预防保健都不在覆盖范围内。各医院之间相互独立，主要的检查项目、医生诊断病历，不能实现信息共享，需要重新检查。当前的“医联”平台相对完善，但覆盖范围太窄业务协同存在障碍，难以发挥最大效果，医联卡和社保卡不能实现统一。目前市级和三甲医院的联系，主要是数据上报等管理信息平台的功能，纵向信息系统的建设导致众多的“烟囱”、“孤岛”。三级、二级、一级医疗机构的协同、医疗机构与计划生育、疾病控制等部门的协同，同级医疗机构内部的协同等都还存在很多问题〔6〕。

3.3各主体趋利行为，阻碍健康档案信息化推进医疗卫生系统逐步实施收支两条线，各级医疗卫生机构从药品中的盈利已经微乎其微，重复检查等成为医院的重要盈利来源，相关健康档案信息化的激励、监督机制却处于缺位状态，为以信息共享为出发点之一的健康档案信息平台推进造成巨大障碍。医生接诊量大，很少有医生能进行个性化治疗，详细调阅EHR，进行诊疗服务，使得健康档案信息平台利用率低，甚至成为死档，不能达到健康档案的动态更新〔7〕。

3.4投入不足、人才欠缺卫生信息体系建设是复杂、需要长期建设的系统工程，硬件、软件、人力资本投入及动态管理、维护运行成本高且政府在这方面持续性投入不足。卫生信息体系建设涉及卫生管理、医疗、预防保健、卫生经济及信息技术等多专业学科，专业人才的缺乏直接制约了系统的建设和发展。特别是基层社区卫生服务机构的医护人员普遍年龄偏大，综合素质和技术水平较低。多年来引进人才不多，出现人才断层，特别是计算机应用方面人才寥寥无几，难以承担社区卫生信息化建设的任务，阻碍卫生信息化发展。

4推进居民EHR信息平台建设的政策建议

4.1建立统一管理机构居民EHR信息平台涉及整个城市居民的基本信息，关系居民的切身利益，政府应成立以医疗卫生管理部门为主，能够有效整合医保、医联、公共卫生、计划生育、疾病控制、民政、公安等各相关部门，充分协调市、区两级资源的管理部门，负责总体规划、建设和协调，统一调配市、区各级医疗卫生服务与管理部门的资源，围绕市级综合平台建设的整体规划，制定相应的专业标准与技术要求，落实居民健康档案平台信息化建设目标。

居民健康电子信息平台通过大集中的方式实现城乡一体市区两级区域信息平台的整合。市级信息平台将形成全市统一的数据库，完成健康管理、卫生服务和监管等职能；各区县的区域信息平台以健康管理为主体，并与市级平台形成业务和数据的整合。区县业务系统能够为市级平台的业务监管提供数据基础，从而实现市与区县级、区县与区县级平台之间的互联互通、信息共享。

4.2建设统一信息化标准建设以居民EHR为中心的信息平台，要遵循卫生部发布的相关健康档案数据及标准，并建立统一规范的信息集成标准、EHR标准，这样能够有效解决不同业务系统间相互兼容性问题，便于后续平台扩展及平台间互联互通。建成覆盖三级卫生服务机构的医疗服务信息局域网，建立统一数据交互系统，实现同一网络、同一平台内卫生服务信息的共享和交换。数据管理、分析、挖掘，使用统一应用软件，以居民EHR为基础，统一数据模块，为全市居民提供综合信息服务。

市级平台为全市范围跨区县、跨医疗卫生机构的健康信息共享协同提供交换服务和支撑服务；医联平台为市级医院之间及市级医院与其他医疗单位之间的诊疗数据共享交换提供支撑服务；区县平台为区县内部及与区县以外机构之间的数据共享交换提供支撑服务，能够有效覆盖社区卫生服务中心和乡镇卫生院，整合与医疗服务相关的医院信息系统(HIS)、临床信息系统(CIS)和检验信息系统(LIS)及公共卫生服务相关的传染病报告、肿瘤报告、儿保、妇保、计划免疫、高血压和糖尿病等慢性病管理系统等〔8〕。

4.3增加政府财政投入居民EHR为基础的信息平台建设，是需要政府主导的一项公共卫生服务建设项目。为确保居民健康档案建档工作的顺利进行，应该将居民健康档案的保管保存、日常运行维护、人员培训及信息系统建设等费用，纳入市区两级公共卫生建设项目财政预算，保证相关经费投入到位。政府可以采用公共服务购买的形式，通过公开招标，合同委托给有资质的专业公司进行运营，同时确保经费管理的可控化程度。另外，建设经费的拨付，应当与健康档案建立的数量和质量等考核结果挂钩，提高基层卫生服务人员的积极性，保质保量地完成居民健康档案建立和管理工作。

4.4加强人才队伍建设居民健康电子信息平台涵盖了医疗服务、医疗管理、信息管理等多个领域，对专业人才的需求巨大，因此要加强各领域专业人才培养，提高综合素质。以社区卫生服务中心医疗服务人员为例，他们不仅要承担基本医疗和公共卫生服务任务，同时还是EHR信息日常的记录和维护者。医务人员不仅要掌握医学专业知识，还应具备基本的医疗信息维护能力，具备基本的信息处理技能，自觉维护基本医疗信息，为居民EHR的建立提供真实可靠的信息。医疗服务和管理机构的专业档案管理人员，必须具有高度的社会责任感、吃苦耐劳的精神和良好的业务素质，熟悉和掌握健康档案归档内容、档案学、相关法律法规和计算机知识等。建立常态的医疗信息平台专业人才培训机构和机制。

4.5加强EHR信息平台居民健康管理服务功能传统的医疗卫生服务都是以政府、医疗卫生服务机构管理功能为中心，并没有真正从居民健康需求出发，从而出现“看病难”、“看病贵”等一系列难题。EHR信息平台要强化居民健康管理服务功能，为居民提供个性化的健康管理。

健康管理服务实现的目标是未病先防，防患于未然；疾病初期及早发现，得到及时治疗，使疾病消灭在萌芽状态；对已患病者是防复发、防进展，使病情程度减轻并得到良好的控制，改善健康状况，提高生活满意度。健康管理服务就是在预防保健、防病治病或人人享有健康保健的范畴内，通过实施教育、宣传、预防保健等健康干预措施，达到促进健康的目的。

参考文献5

1饶克勤.电子健康档案与区域卫生信息平台〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010:62-3.

2肖竹筠.影响中国人健康的可控制危险因素及其预防控制核心策略〔J〕.现代医药卫生，2014；30(18)：2873-5.

3詹姆斯.健康经济学〔M〕.北京：人民邮电出版社，2008：100-4.

4刘波，姚建义.美国疾控中心卫生应急体系探究〔J〕.中国公共卫生管理，2012；28(6)：701-5.

5赵军平，任连仲.区域卫生信息系统设计与应用〔M〕.北京：人民军医出版社，2012：16-7.

6陈运奇，江朝光.国家卫生信息化顶层设计与实施办法〔J〕.中国数字医学，2010;5(12):19-22.

7武文娣，吴静，李敏，等.我国社区居民健康档案的发展与研究趋势〔J〕.中国卫生统计，2007；24(4)：444-6.

8徐宏发，王卫平，郑建煌，等.基于 HL7 和 Web Services 的区域医疗机构间信息交换平台研究〔J〕.计算机应用与软件，2007；24(3):88-90.

〔2013-11-05修回〕

(编辑赵慧玲)

通讯作者：张健明(1955-)，男，硕士，教授，主要从事公共管理、社会保障研究。