超声引导下经会阴与经直肠前列腺穿刺活检比较

2015-01-25杨德斌王迎春张海春

中国老年学杂志 2015年23期

关键词：超声引导并发症

杨德斌　王迎春　张海春

(上海市嘉定区中心医院超声科，上海　201800)

超声引导下经会阴与经直肠前列腺穿刺活检比较

杨德斌王迎春张海春1

(上海市嘉定区中心医院超声科，上海201800)

摘要〔〕目的探讨超声引导下前列腺经会阴6+X与经直肠靶向穿刺活检前列腺癌检出率和并发症的差异。方法收集疑似前列腺癌患者211例行超声引导下穿刺活检，其中经会阴组126例，经直肠组85例。比较两组间的前列腺癌检出率和并发症的差异。结果以前列腺特异性抗原(PSA)(ng/ml)4～10、10～20及>20 ng/ml水平分层，经会阴组与经直肠组各层间前列腺癌检出率均无统计学差异(P>0.05)。经会阴组的血尿并发症发生率高于经直肠组(P<0.05)；经直肠组的发热及直肠出血并发症发生率高于经会阴组(P<0.05)；两组间尿潴留及总并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。结论直肠超声引导下的经会阴6+X和经直肠靶向穿刺均是有效的途径，经会阴穿刺针数及血尿发生率高于经直肠穿刺，而直肠出血及发热发生率低于经直肠穿刺，故应根据患者自身健康状况选择合理的穿刺方式。

关键词〔〕超声引导；前列腺穿刺途径；前列腺癌检出率；并发症

1上海市华山医院宝山分院超声科

第一作者：杨德斌(1980-)，男，主治医师，主要从事超声诊断研究。

直肠指诊、前列腺特异性抗原(PSA)和经直肠超声(TRUS)是前列腺癌的普查手段，但三者均属非特异性检查，确诊率较低〔1〕。前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查手段，常用的穿刺途径有超声引导下经会阴和经直肠，而穿刺路径及针数一直是临床关注的焦点。本文比较经会阴6+X穿刺及经直肠靶向穿刺诊断前列腺癌的价值。

1资料与方法

1.1临床资料经会阴组均来自2010年8月至2013年12月在华山医院宝山分院超声科经超声引导下经会阴前列腺穿刺活检的患者，共126例，年龄(71.7±8.5)岁，前列腺体积(42.9±16.0)ml，PSA(29.5±32.7) ng/ml；经直肠组均来自2011年1月至2014年12月在嘉定区中心医院超声科超声引导下经直肠前列腺穿刺活检的患者，共85例，年龄(72.0±7.4)岁，前列腺体积(42.1±22.4)ml，PSA(44.0±36.1)ng/ml。

1.2活检方法经会阴组：采用GE LOGIQ9彩色超声仪，配(5～10 mHz)经直肠双面探头，Bard公司的可调式自动活检枪，18G tru-cut活检针，自动活检枪射程取22 mm。患者排空大便，取截石位。于肛缘以上1 cm左右旁开0.5 cm作为穿刺点，先以2%利多卡因至皮下作局部浸润麻醉至前列腺包膜后，用18 G tru-cut针经会阴部皮肤进针，进针方向与探头平行，采用6+X穿刺法，每例患者常规行六点穿刺法进行穿刺，穿刺点为前列腺双侧外周带各3针，如有可疑结节则增加穿刺点，穿刺针数6～10针，平均6.9针。操作中注意避免损伤尿道、直肠，所取组织分别标记分瓶甲醛固定后送病理检查。

经直肠组：采用Philips iu22彩色超声仪，配端扫式探头，Bard公司的可调式自动活检枪，16 G tru-cut活检针，自动活检枪射程取22 mm。穿刺当日服用喹诺酮类抗生素，患者排空大便，取左侧卧位，常规消毒，以安尔碘棉球消毒直肠肛管，穿刺前后直肠内均填塞安尔碘棉球。穿刺前经磁共振(MRI)联合TRUS成像模式确定可疑病灶，在TRUS引导下通过隧道式穿刺架对可疑病灶靶向穿刺1～2针，穿刺针数4～8针，平均5.8针，操作中注意避免损伤尿道，所取组织分别标记分瓶甲醛固定后送病理检查。穿刺后病人继续服用抗生素3～5 d。

1.3统计学方法应用SPSS17.0软件行t或χ2检验。

2结果

2.1两组活检情况及前列腺癌检出率211例患者均能较好地耐受活检过程，没有因疼痛而放弃穿刺。经会阻组穿刺针数〔(6.9±1.1)针〕与经直肠组〔(5.8±0.9)针〕比较差异有统计学意义(P<0.01)。前列腺癌检出率经会阴组为40.5%(51/126)，经直肠组为54.1%(46/85)。以PSA(ng/ml)<4、4～10、10～20及>20分层，前列腺癌检出率经会阴组分别为0(0/2)、17.9%(5/28)、26.7%(12/45)、66.7%(34/51)，经直肠组分别为0(0/1)、16.7%(2/12)、25.0%(4/16)、71.4%(40/56)。各层间前列腺癌检出率均未见统计学差异(P>0.05)。

2.2两种途径并发症情况经会阴组血尿24例、尿潴留8例、发热1例；经直肠组血尿7例、尿潴留5例、发热6例、直肠出血9例。两组并发症发生率比较无显著差异(P>0.05)。

3讨论

经超声引导下前列腺穿刺活组织检查术是临床诊断前列腺癌的金标准，亦是确定前列腺癌分级、制定治疗计划及改善患者预后的关键〔2〕。该方法分为经会阴和经直肠两种穿刺途径，其中经会阴途径由于操作相对繁琐、患者舒适度较差，临床上应用不多；经直肠途径具有操作简便、准确性相对较高、无需麻醉等优点，被认为是前列腺检查取材的标准操作〔3〕。近年来，随着对经直肠超声引导经会阴途径活检方法准确性的重新认识以及穿刺模板的使用，尤其是增加前列腺尖部肿瘤的检出率〔4〕，使得经会阴途径活检方法得到重视。有关两种途径前列腺穿刺检出率一直是关注的焦点，有些学者指出会阴途径活检在准确性上有优于经直肠途径，如Emiliozzi等〔5〕发现经会阴活检阳性率(38%)高于经直肠途径(32%)。但也有不同结果，如Cerruto等〔6〕认为两种穿刺途径差异无统计学意义。本文考虑到两组并不是随机分组，PSA水平实际上存在明显差异，直接比较前列腺癌总检出率结果的可比性是有限的，通过以PSA分层比较更能反映出不同途径对前列腺癌检出率是否存在差异，从分层结果对比可见，两种途径对前列腺癌的检出率相当。然而，本文不足之处为两组穿刺PSA<4ng/ml病例太少，希望在今后的工作中增加PSA<4ng/ml的样本量，明确两种穿刺途径在该范围内前列腺癌检出率是否存在差异。

穿刺针数的合理选择也至关重要，直接影响穿刺阳性率及术后并发症的出现。一般认为，穿刺针数越多，漏穿部位越少，阳性率越高。也有学者认为单纯增加前列腺穿刺针数，对于前列腺癌检出率的提高可能意义不大〔7〕。为了追求高阳性率而一味增加穿刺针数，将增加患者经济负担及痛苦，特别是术后血尿、发热等并发症的机会〔8〕，就如何合理选择穿刺针数目前尚未达成共识。有学者提出影像融合成像技术引导前列腺穿刺活检可提高早期前列腺癌的诊断率，减少穿刺针数〔9〕。经会阴组采用6+X法，穿刺点为前列腺双侧外周带各3针，如有可疑结节则增加穿刺点，这样可较好的检测前列腺癌好发部位外周带，避免了早期前列腺癌的漏诊。经直肠组采用MRI联合TRUS成像模式确定可疑病灶，TRUS引导下靶向穿刺活检。本文中两种途径与目前文献报道〔2，10〕前列腺癌检出率30%～50%相符，可认为均是比较合理的穿刺针数。

除前列腺癌检出率外，穿刺并发症也是评价穿刺方法更具安全性的重要因素。各种穿刺途径均是有创性检查，穿刺后均可能出现相应并发症，最常见的并发症为血尿、血便、尿潴留、下尿路症状及感染等，有学者认为经会阴途径比经直肠途径更安全〔11〕。本文认为：(1)血尿发生率经直肠途径优于经会阴途径，可能与穿刺途径及针数有关，经会阴途径穿刺路径较长且靠近尿道且针数多于经直肠途径，增加了尿道出血的概率。(2)发热发生率经会阴途径优于经直肠途径，经直肠组均术前行肠道准备、使用抗生素、直肠内填塞碘伏棉球，可预防感染的发生〔12〕，然仍出现6例发热病例，可能是穿刺过程中直肠细菌带入所致，而经会阴穿刺是在无菌下操作，可认为经会阴穿刺可降低感染的发生率。(3)直肠出血也是经会阴途径的优势，这与穿刺部位的解剖结构有关，经直肠穿刺容易损伤直肠下端的血管引起出血，对于原有直肠疾病可引起大出血。由于直肠和结肠空间较大，直肠出血可蓄积大量血液，患者可能发展成为失血性休克甚至死亡〔13〕，应予以重视，而经会阴途径无出血病例。对原有直肠疾病的患者应选择经会阴穿刺可避免直肠出血。(4)尿潴留方面，两种穿刺途径均少见，略高于Loeb等〔14〕统计的<2%的结果。本文总并发症发生率经会阴途径与芦志华等〔11〕报道的22.7%接近、经直肠途径低于报道的53%，无1例发生前列腺脓肿、菌血症等严重并发症，可认为两种途径均是安全的穿刺方式。

总之，故应根据患者自身健康状况选择合理的穿刺方式，对于有直肠疾病及有感染倾向的患者，应选择经会阴穿刺。

参考文献4

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9李永杰，张东东，季峰.动态增强磁共振与直肠超声融合导航前列腺穿刺与常规系统穿刺的对照分析〔J〕.中华超声影像学杂志，2014；23(8)：690-3.

10袁利荣，张承广，鲁来兴，等.经会阴及经直肠前列腺穿刺活检术的临床应用分析〔J〕.中华男科学，2014；20(11)：1004-7.

11芦志华，朱生才，朱刚，等.经会阴和经直肠途径前列腺穿刺活检并发症的比较分析〔J〕.临床泌尿外科杂志，2008；23(5)：362-4.

12余力，马玲飞，俞洪元.碘伏棉球放置时机在预防经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术后感染中的作用〔J〕.中华医学杂志，2014；94(8)：609-11.

13袁利荣，张承广，鲁来兴，等.经会阴及经直肠前列腺穿刺活检术的临床应用分析〔J〕.中华男科学杂志，2014；20(11)：1004-7.

14Loeb S，Vellekoop A，Ahmed HU，etal.Systematic review of complications of prostate biopsy〔J〕.Eur Urol，2013；64(6)：876-92.

〔2015-01-17修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：王迎春(1963-)，女，主任医师，硕士，主要从事超声造影及介入研究。

基金项目：上海市嘉定区卫计委科研项目(No.KYXM-2015-03);上海市嘉定区中心医院中青年骨干培养项目