迟数脉临床主病探析

2015-01-25覃骊兰蓝毓营王天芳

中国中医基础医学杂志 2015年11期

关键词：脉象临床

覃骊兰，蓝毓营，王天芳

(1.广西中医药大学，南宁 530001;2.北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

迟数脉临床主病探析

覃骊兰1，蓝毓营1，王天芳2△

(1.广西中医药大学，南宁 530001;2.北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

通过古代文献、中医教材、现代文献中对迟、数脉临床主病的比较，发现迟、数脉之间有许多相互交叉或截然相反的临床主病，特别是现代医学对迟、数脉临床主病都有了较新的认识。故从文献角度论证了脉象主病的复杂性，提出诊病不能独以取一脉而辨一证，必须四诊合参、脉-证-病合参及相兼脉合参。

迟脉;数脉;临床主病;理论研究

迟脉与数脉是临床的常见病理脉象，古现代医家都对其进行过深入的剖析，以脉测证，给予临床诸多的指导与启示。近30年来，由于脉诊方法的进步与认识的不断深入，文献报道出现了一些与古代文献不尽相同的地方。笔者认为，这是时代进步的标志，在中西医不断融合的当今，对于脉象临床主病理论的不断深入研究，必然会出现与古代文献认识相同但更为深入或者差异的地方，这是对脉象临床主病研究的有益验证、补充与完善，将进一步有效指导我们应用于临床，提高现代中医诊疗技术与手段。在此，笔者将在对古人有关迟、数脉主病认识回顾的基础上，根据现代有关研究、分析，进一步梳理迟、数脉的主病，为指导教材编写及临床辨证提供一定依据。

1 古代文献中有关迟、数脉主病的认识

1.1 迟脉主寒，亦可见于热证

迟脉脉来迟缓，一息不足三至，主寒证。如《脉经》云:“迟脉呼吸三至，去来极迟。”若迟而有力，多因寒凝气滞，气血运行缓慢，为实寒证，如《伤寒论》曰:“迟为在脏。以阳气伏潜，不能健行，故至数迟耳。迟而有力，有壅实不通利之意，痛可想见。”迟而无力，多因阳气虚弱，无力推动血液运行，为虚寒证，如《脉诀汇辨》曰:“其所主病，与沉脉大约相同，但沉脉之病为阴逆而阳郁，迟脉之病为阴盛而阳亏。”迟脉亦可见于热证，如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重……此大便已鞕也，大承气汤主之”。指出了阳明腑实的实热病证也可见迟脉者。

1.2 数脉主热，亦可见于寒证、虚证

数脉脉来急促，一息脉来五至以上，主热证。如《脉经》曰:“数脉来去促急。”若数而有力，多因邪热鼓动而致，为实热证。如《濒湖脉学》曰:“数脉为阳热可知。”数而无力，甚则数大而空，多因精血不足，虚阳外越所致，为虚热证。如《景岳全书》曰:“数脉为寒热，为虚劳，为外邪，为痈疡。暴数者多外邪，久数者必虚损;数而无力仍是阴证。”数脉亦可见于阳虚、气虚、血虚。如《景岳全书·脉神章》曰:“数脉五至六至以上，凡急疾紧促之属，皆其类也……滑数、洪数者多热，涩数、细数者多寒。暴数者多外邪，久数者必虚损。数脉有阴有阳。”又曰:“凡患虚损者，脉无不数，数脉之病，唯损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎。若以虚数做热数，则万无不败者矣。”也有提出脉数主寒的医家，如《伤寒论》第52条:“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”指出脉浮而数属于表寒证，可用麻黄汤治疗。再如《脉经》中云:“弦数有寒饮”及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“脉弦数，有寒饮，冬夏难治。”

2 中医诊断学中有关迟、数脉主病描述［1］

2.1 迟脉

脉象:脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次以下)。主病:寒证。迟而有力为寒痛冷积，迟而无力为虚寒。久经锻炼的运动员脉迟而有力，则不属病脉。

2.2 数脉

脉象:一息脉来五至以上。主病:热证。有力为实热，无力为虚热。

3 现代文献中有关迟、数脉主病的认识

3.1 进一步验证了古人的观点

数脉主热证这一观点是古今公认的，包括实热证与虚热证。现有学者提到白血病患者脉象以细数为多占42%，认为脉细为里虚，脉数为阴虚内热或挟有邪气［2］。李士壄等［3］则认为，热证出现脉数者，是由于痰饮、湿浊、食积等蕴而化火以致阳热亢盛、气血加速、脉来疾迫所致。

3.2 对迟、数脉的主病有了新认识

3.2.1 迟脉 ①迟脉主热:徐庆吉等［4］对住院的286例流行性出血热(EllF)病人进行脉象统计，结果发现迟脉者63例(占22.03%)，均迟而有力。严惠芳等谈到临床不乏出现气阴不足、长期低热而出现迟脉者，并举出临床病案以佐证，并提出热邪与有形实邪阻滞气机也会形成迟脉［5］。而张云飞亦提出，阳明实热证出现迟脉的机理为:高热期中枢抑制及大便秘结过久，肠道过度扩张，引起迷走神经张力过高，反射性抑制心脏所致，此时表明病情加重［6］。这一假说丰富了迟脉主热证的机理研究。

②迟脉主瘀:严惠芳等也谈到瘀血内停、阻滞经脉者可多见迟脉，并以临床验案佐证可用活血化瘀法治疗产后瘀阻而见脉弦迟者，疗效显著［5］。

③迟脉主虚:有许多临床医家都提出由于机体气血阴阳虚等导致血运无力、脉流迟缓，出现迟脉见证。张林生就提出用温阳益气法治疗窦性心律过缓(中医属于“迟脉”者)20例，临床疗效显著，复发率很低［7］。亦有因气阴不足出现迟脉者［5］。王静淑［8］指出，缓慢性心率失常在老年发病率高，属于中医“迟脉”范畴，而老年人阴阳气血虚弱、心脉鼓搏无力是本病的症结所在。段敏［9］也提出了心动过缓者(中医属于“迟脉”)治本应在于补肺肾，方用补益肺肾之药，疗效颇好。

④迟脉可见于正常人且多见于常参加体育锻炼者:唐亚平［10］等提出迟脉亦可见于正常人，并对1062例在校健康大学生进行数脉测定，发现有5.46%的健康青年人会出现生理性迟脉。通过问诊发现，该研究中出现迟脉的人绝大多数为长期参加体育锻炼者，以男性居多。

⑤迟脉主心功能损伤:陈素云等［11］观察了58例血液病患者属于数脉者心功能的变化，发现数脉患者的心功能较非数脉组及正常对照组损伤严重，差异有统计学意义(P＜0.01)，以每搏心输出量减少、左室射血时间缩短为其损伤特点。

⑥迟脉不是寒证的主脉:有学者对4400则名医医案的脉象进行概率统计及病因病机、病证的相关性分析，结果发现其迟脉在寒证中的出现率仅为2.89%，无论是虚寒证还是实寒证，迟脉的排序都相当靠后。这个结果表明迟脉不是寒证的主脉［12］。

3.2.2 数脉 ①数脉主寒:现代医家进一步论证了这一观点，认为数脉可主寒证，包括实寒证与虚寒证。林素财等［13］谈到一个临床病例，患者感冒、咽痛、舌红苔薄黄、脉浮数，给予治疗风热表证的银翘散加减3剂未效，而改用治疗风寒表证葛根汤2剂后痊愈。说明此人虽表现为脉数，却是属于表寒证，验证了数脉可主寒证之说。张红武［14］谈到“数脉”一证亦可出现于阴寒内盛之虚寒证中。

②数脉主虚，尤其是心阳、心气及心血虚:现代医家又进一步验证了数脉主虚的观点，并在此基础上强调了心阳虚、心气及心血虚的关键病机。文献有报道称数脉可主阳虚证，认为脉之搏动既赖心阳鼓动，又靠心阴支持。心阴亏虚，心阳无守，则搏动急数;阴气内盛，逼阳外出，脉搏亦数［13］。还有医家提出数脉主虚证的病机主要在于心气虚、心阳虚、心血虚，宗气不足。全身性阳气血液不足，导致心脏阳气血液不足，也可见数脉［15］。张于华亦认为年老、体虚、病久而见数脉者，多责之于心肾之阳气虚衰［16］。

③数脉主血瘀:此为现代医家新观点。林素财等［13］谈到临床症见脉沉细数的心痹血瘀患者，方用白通汤合酸枣仁汤加减3剂后病人病情好转。认为此证是由于心肾阳虚、阳不化气、痹阻心脉而引起，也就是“亡阳血瘀证”。

④数脉可见于正常人且多见于体质虚弱者:唐亚平［17］等提出数脉亦可见于正常人，并对1062例在校健康大学生进行数脉测定。结果发现在排除情绪、劳动、运动等因素对脉象的影响后，有4.33%的正常青年人会出现数脉，而且存在女性、消瘦体型者多见数脉的特点。有学者提出数脉也可见于正常人中体质较为虚弱、抗病能力较弱者，这些人必须注意预防疾病的发生，这也就是中医的“治未病”观点［18］。

⑤数脉主缺氧:有学者采用中医四诊方法在青海西宁、玉树扎多2个不同海拔地区对240名健康妇女进行月经情况的调查，研究发现西宁地区非数脉者明显高于玉树扎多地区，数脉者明显少于玉树扎多地区。提示脉象随着海拔增高，非数脉类例数减少，而数脉类例数增多，也间接证明了数脉提示缺氧状态［19］。

⑥数脉主心功能损伤:陈素云等［20］观察了53例数脉患者的心功能，他们均出现左心功能损伤、总外周阻力增高、血流缓慢的表现。

⑦数脉主病情之不稳定:潘文昭［21］认为，数脉对急性阑尾炎、先兆流产、血症、中风、急性胃肠炎、急慢性肝炎等疾病的发展预后、选方用药具有相当重要的指导意义，如果这些疾病过程中出现数脉，表明病情不稳定，若脉转缓和则预后良好。

4 结语

综上所述，迟数脉是临床上比较容易分辨的脉象，主要是频率快慢的差别，但其所主临床病证有许多相互交叉或截然相反之处。基于古今对它们的认识，我们认为现今中医诊断学教材有关迟数脉的描述还有待进一步完善。如教材认为，久经锻炼的运动员脉迟而有力，则不属病脉。现代相关研究也认为迟脉可见于正常人，且多见于常参加体育锻炼者，在这一点认识上是一致的。但是相关研究也表明，数脉亦可见于正常人，且多见于体质虚弱者，这在教材中就没有得到很好体现。现代对脉诊的研究已趋于丰富性与多样性，结合现代医学的认知，病脉主病的领域得到更广阔的拓宽与发展。因此，我们有必要对现在的一些研究做进一步的梳理与探讨，最终得到一个关于迟、数脉主病的客观标准。

对迟、数脉的古今分析，也提示我们临床病机证候的复杂性。鉴于脉象的复杂性与千变万化，临床辨证施治以独取一脉而辨一证的诊疗手法现今临床已不太适用。脉诊在临床上有一定的意义，但绝非是惟一的金标准，我们一定要注重四诊合参，脉-证-病合参，相兼脉合参，诊治疾病才能有的放矢，事半功倍。

［1］王忆勤.中医诊断学［M］.北京:中国中医药出版社，2011:47.

［2］郭连澍.50例白血病面色舌象脉象的观察［J］.云南中医杂志，1984(4):21-23.

［3］李士壄，田淑霄.脉学心悟［M］.北京:中医古籍出版社，1994:28.

［4］徐庆吉，傅文霞.从286例流行性出血热论脉迟与“湿”［J］.天津中医，1997，14(3):118-119.

［5］严惠芳，马居里.迟脉主病探讨［J］.陕西中医学院学报，1996，19(4):2-4.

［6］张云飞.阳明实热证脉迟机理探源［J］.河南中医，2012，32 (10):1266.

［7］张林生.温阳益气治疗窦性心律过缓2O例［J］.辽宁中医杂志，1993(9):23-24.

［8］王静淑.老年缓慢性心律失常治法摘要［J］.中国药学报，1998，13(15):55-57.

［9］段敏.心动过缓的中医诊治体会［J］.中国民族民间医药，2012(14):98.

［10］唐亚平，杨宏宝，杨力强，等.迟脉与生理性因素的相关性的研究［J］.陕西中医，2007，28(10):1352-1353.

［11］陈素云，林院昌，谢志斌，等.血液病患者数脉主虚的心功能探讨［J］.辽宁中医杂志，1997，24(8):349-350.