吴瑭内科病诊疗特色探析❋

刘寨华，杨 威，张华敏，于 峥

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700; 2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

吴瑭内科病诊疗特色探析❋

刘寨华1，杨 威1，张华敏2△，于 峥1

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700; 2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

吴瑭是清代著名医学家，他创造性地提出了三焦辨证理论，治疗上确立了一整套三焦分证的治则，被后世称为温病四大家之一。他不仅精通温病，而且博通诸科，对内科杂病的辨治也颇具特色，在《吴鞠通医案》中记载了颇多连续治疗且较完整的内伤杂病医案，记录详明，内容齐备，充分反映了吴氏临床的辨治规律、用药策略和卓越效果，为中医内科杂病临床开辟了更为广阔的道路。

内科病;学术特色;吴瑭

吴瑭，字佩珩，号鞠通，清代著名医学家，主要著作《温病条辨》、《医医病书》、《吴瑭医案》。在辨证方面，他创造性地提出三焦辨证理论，治疗上确立了一整套三焦分证的治则，被后世称为温病四大家之一。他不仅精通温病而且博通诸科，对内科杂病的辨治也颇具特色，在《吴鞠通医案》中记载了颇多连续治疗且较完整的内伤杂病医案，记录详明，治法、方药、剂量、煎法、服法、疗效评价等内容齐备，充分反映了吴塘临床的辨治规律、用药策略和卓越效果，补前人理论、治法之未备，为中医内科杂病临床开辟了更为广阔的道路，现将其论治内科病学术特色探析如下。

1 胃痛

对于胃痛，吴瑭认为病因多责之寒邪郁怒，病位则多责之肝、胃，认为由于“肝厥犯胃”，故见胃痛、胁胀、攻心痛、痛极欲呕等症。临证病案中诊脉多见弦脉，如脉弦而细、沉弦而紧等。因肝病多见弦脉，脉症相应，故重视治肝。肝主疏泄，疏泄不及常犯中土，胃府易受其病。肝既失疏，气机壅滞，滞而不畅，犯胃则为胀为痛;上逆则为隐为呕;旁窜于络，肝寒而厥，则为肢逆且麻。胃主纳，腐熟水谷，且能磨谷，得温则胃气行，受寒则碍腐熟，胃气郁滞，故临床以胃寒而发者居多。肝气犯胃，胃中有寒则疼痛尤甚，治法宜疏宜温。胃为府，府宜通，以降则和，故吴瑭所诊诸案用药均寓温、疏、通三法。

吴瑭治疗胃痛一病处方有4首，用药主要有乌药、半夏、青皮、川椒、吴萸、厚朴、枳实等。综其功用，主要是疏肝、理气、祛寒、宣通，乌药与半夏每方必用。乌药不仅能治气滞之腹痛，亦善疗气滞之胃痛、肝气横逆窜络之胸背肢体疼痛，痛无定所者用之亦良;半夏祛湿和胃、温中止呕，疏肝理气配香附、广郁金、青皮、小茴香等，温肝祛寒配用吴萸、川椒、降香，胃寒甚者加良姜或干姜、荜拨。在三方中均用川椒，两方用炭，一方炒黑。川椒入肝、胃、脾经，吴瑭一般用炭或炒黑以减其温热而存其性，温中祛寒之效显著。除药物治疗之外，在尹姓案中提出:“以开朗心地为要紧，无使久而成患”，可见他对精神因素与胃痛之关系也是非常重视的。

2 痰饮

吴瑭治痰首重通达三焦阳气。在上焦开肺气扶心阳，在中焦助脾气通胃阳，在下焦护肾气开膀胱。他认为痰饮的产生主要是脾胃运化失职，故治疗时着重治疗中焦脾胃。他在《温病条辨·卷三·下焦病》论述寒湿时说:“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多;脾与胃为夫妻，脾病而胃不能独治。再胃之脏象为土，土恶湿也，故开沟渠，运中阳，崇刚土，作堤防之治，悉载中焦。［1］”在用药方面，吴瑭重流通而忌凝滞，重辛温通达忌苦寒滋腻，补中寓通意，清凉佐宣通。尤擅用张仲景诸方，如心下水饮用小半夏加茯苓汤，热饮用大青龙汤，寒饮用小青龙汤，脾虚挟饮用苓桂术甘汤，胸痹痰饮用枳实薤白汤或宣或利。吴瑭认为饮为阴邪，非阳不化。温病之兼湿者忌柔喜刚，痰饮的治疗可以用辛温之剂:“用辛何妨，《内经》所谓辛能润是也”。因痰饮的产生尤责之于脾胃，所以通过用辛味行气化湿之品调畅中焦气机，脾胃健运、运化正常则痰饮自消、阴霾自散。还常用半夏、厚朴、白蔻仁、青皮、香附、苍术、干姜等治疗，并以枳实、广皮为常用药对。同时，吴瑭强调痰饮为阴邪，其性重浊易阻中焦气机、困遏脾阳，因此用药切忌壅滞滋腻，故在治疗上提倡通补兼施法，采用“微辛轻苦”具有流动之性药物。如用枳实、广皮、白蔻仁等辛温燥湿;茯苓、白术、薏苡仁、泽泻等淡渗利湿;桔梗、杏仁等宣气化湿、寓补于清、三焦分消使饮邪有出路。若痰饮失于治疗且留伏日久，或治不得法，饮无出路，则邪停于胸膈而渍于肺，成为支饮，或结于胁下而成悬饮，皆有形之邪也，轻者可用三焦分消，或通络搜剔法治之，其重者则难以奏效。此时，吴瑭必用攻逐，对支饮上壅胸膈、喘不得息者，选用葶苈大枣汤，急泻肺中痰饮，量体质虚实，或用原方，或与他方合用。得效减其量，不效再作服，必衰其大半而止。对于悬饮胁痛及痰饮留伏胸膈之顽重者则用控涎丹，采用重药缓攻法，小量起服缓缓加之，必取利下痰水。如病不尽，停数日再服，以尽为度，后仍以通阳和胃等法收功［2］。

3 吐血

吴瑭在《医医病书·吐血论》中曰:“吐血之症有吐血，有咳血，有呕血，有肺血，有胃血，有肝血，有肾血，有冲脉上冲之血。治疗则不可拘泥于凉血止血一法一方，须明辨证因分别治之。”他认为吐血在病因上应首先区分属外感还是内伤，辨证属热证还是寒证，是气病还是血病。临证须经过明辨后，根据出血部位之不同察审病因，鉴别疾病的性质，分清虚实，而后针对吐血症状的不同分别治之，否定以往见血便投凉血药、止血药、寒凉药等陋习。

吴瑭治疗血证，由于善抓病机、详辨病性、谨守病位、严密组方，用药亦具慧心，有其独到之处。首先是巧用气分药，调气以治血。医案中多用新绛、旋覆花、郁金、降香等疏肝行气之品，充分体现了其在《温病条辨·治血论》中的思想:“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。盖阳能统阴，阴不能统阳;气能生血，血不能生气……至于治之之法，上焦之血，责之肺气，或心气;中焦之血，责之胃气，或脾气;下焦之血，责之肝气、肾气、八脉之气。”其次是擅长用生鲜药材。从其治疗血证各个病案可以看到，各例处方中随不同季节的变化，常选用藕汁、生姜汁、鲜茅根、鲜芦根、梨汁、鲜芦根汁、韭白汁等，可谓擅用鲜汁药之典范。吴瑭运用这些既可食用又可药用之品，选鲜取汁气味浓郁，效价较高，收效皆良。三是慎用炭类止血药。药物烧炭存性，具有止血之功效，多用于血证，向为历代医家所喜用。然而细察吴瑭血证案，用炭类药无几，炭类药用于血证治疗属治标之举、权宜之计。如侧柏炭、血余炭、干姜炭等使用例数并不多，药量亦不重。细审其所用炭类药，寒热有别，用途分明。侧柏炭、黄芩炭为寒性炭类药，血证属热用;而川椒炭、干姜炭为热性炭类药，血证为寒则用，可见其泾渭分明，谨慎之至［3］。吴瑭治血证不是见血止血，而重在审证求因、治病求本。

4 便血

《金匮要略》称:“下血。先血后便，此近血也。”“下血，先便后血，此远血也”。先便后血为远血，其血来自小肠，血内溢而渗于下。因其责之于脾阳虚不能温化水湿，水湿积聚，血随湿下行，故吴瑭提出湿滞便血论治理论。如陈某案中“粪后便红，寒湿为病，误补误凉，胃口伤残，气从溺管而出”;毛某案中“粪后便红，责之小肠寒湿，不与粪前为大肠热湿同科”;胡某案中“况粪后见红，非又为小肠寒湿乎”。吴瑭以粪前和粪后区分湿热与寒湿便血，认为先便后血多为小肠寒湿所致便血，病位在肠，与中焦脾胃相关。脾气虚寒，统摄失职，脾失健运，湿浊内停，阻滞肠腑，损伤肠络，故致便血，以黄土汤治之。

吴瑭为温病大家，以善用辛凉、甘寒等方药著称，但在便血案中可见其巧用热药附子。在《吴鞠通医案·便血》陈氏案中说:“血多则多服，血少则少服，万一血来甚涌者，附子加至七八钱，且以血止为度。”可以看出，吴瑭如若不能细查病机，深究药理，是断不能亦且不敢将大剂量的温热药用于血证。如便血患者素有寒湿痰饮，粪后便红，又为小肠寒湿，患者面色晦暗、身恶寒、脉来弦紧、背冷、自觉心如水浇等一派阳虚寒踞之象，故用附子取其上助心阳以通脉，中温脾阳以摄血，下引浮火以归肾，与益阳扶脾、坚阴止血等药合用，获效满意［4］。

综上所述，吴瑭不仅是一代温病大师，更是治疗内伤杂病的大家，观其审证求因论治，详略得当，辨证精准，特色突出，颇多独特见解，足以启迪后人，对后世内科杂病的诊治具有重要的指导价值。

［1］清·吴瑭.温病条辨［M］.北京:人民卫生出版社，2005:139.

［2］黎兴键，于征淼.吴鞠通论治痰饮的特色［J］.江苏中医药，2011，43(7):6-7.

［3］刘逴慜.吴瑭吐血八法初探［C］.2007纪念温病学家吴瑭诞辰250周年高层学术论坛资料汇编，2007:145-148.

［4］贾美华.吴鞠通治疗血证验案浅析［J］.福建中医药，1985，(4):13-14.

R25

:A

:1006-3250(2015)11-1359-02

2015-03-26

科技部基础性工作专项-中医药古籍与方志的文献整理(2009FY120300)

刘寨华(1976-)，女，副研究员，医学博士，从事中医基础理论研究及中医临床与研究。

△通讯作者:张华敏(1974-)，女，黑龙江人，研究员，医学博士，博士研究生导师，从事中医药古籍的管理与利用、中医药防治心血管疾病的基础研究及中医药发展战略研究。