中医治疗消化道出血并发急性心肌梗死的体会

王 芪 李玉峰

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

中医治疗消化道出血并发急性心肌梗死的体会

王 芪 李玉峰△

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

消化道出血 急性心肌梗死 中医治疗

急性心肌梗死与上消化道出血均为内科急危重症，当二者同时发生，患者病死率迅速升高［1］。2014年5月我院心内科应用中医药成功救治由上消化道大出血诱发急性心肌梗死的2例患者。现报告如下。

1 临床资料

病例1：患某，男性，77岁，退休工人。既往冠心病病史8年，2012年曾在本院因急性冠脉综合征住院行冠状动脉造影检查，结果示：左主干中远段50%～60%局限性狭窄，右冠状动脉中远段90%～99%弥漫性狭窄，前降支近中段60～70%弥漫性狭窄。拟行干预右冠状动脉未成功，遂行药物保守治疗，近2年服用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、单硝酸异山梨酯片等药物治疗，病情稳定。2014年5月1日无明显诱因出现黑稀便，每次约200 mL，每天4～5次，患者未在意。5月3日因晨起如厕时突发胸闷、憋气，脸颊部紧缩感，伴汗出，持续2小时不能缓解，遂到本院急诊就诊，查血常规示：WBC 3.2×109/L，RBC 1.65×1012/L，PLT 125×109/L，HGB 4.3 g/dL，大便潜血阳性。查心电图示：I、avL、V2~V6导联ST下移、T段倒置；心肌损伤标志物：TnI最高值：7.122 ng/mL。既往史：类风湿性关节炎病史38年，间断服用激素治疗；高脂血症病史2年；否认消化性溃疡史。入院诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，非ST段抬高型急性心肌梗死；2）上消化道出血；3）失血性贫血。故予输血、扩冠、中药益气生脉等保守治疗。本例患者为黑便、贫血表现，可明确诊断为上消化道出血。患者既往否认消化性溃疡病史，近两年服用阿司匹林、氯吡格雷联合抗血小板治疗，同时间断服用激素，因此考虑上消化道出血与服用药物有关，由于患者高龄、一般情况较差，无胃镜检查条件。患者黑便2 d后出现严重胸闷、憋气症状，合并心肌酶、心电图改变，可明确诊断为非ST段抬高型急性心肌梗死。鉴于因患者存在消化道出血和急性心肌梗死，停用所有抗血小板药物及抗凝药物，给予禁食、抑制胃酸、保护胃黏膜、营养心肌等治疗。同时中医给予大剂量生脉注射液益气养阴复脉治疗，根据中医辨证分型进行辨证施治、口服汤药治疗。患者表现：胸闷、汗出，体倦乏力，口干喜冷饮，烦躁，胃中隐痛，纳少，眠可，大便色黑，量少，质干难解，1~2日1行。舌红，苔薄白，中有裂纹，脉细数。中医辨证属肝胃郁热，迫血妄行。治法以清热泻火止血为主，方用泻心汤加味：黄芩炭10 g，黄连6 g，大黄4 g，炒栀子10 g，黄芪60 g，三七10 g，生白术30 g，炙甘草10 g，蒲黄炭10 g，侧柏炭10 g，白及10 g，海螵蛸20 g，厚朴12 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，陈皮10 g，阿胶10 g。每日1剂，分服早晚各1次，共3剂。患者服汤药3剂后，患者诉胸闷较前缓解，胃中隐痛消失，口干减轻，偶有汗出，大便色黑，质干，量少，小便调。血常规+CRP：WBC 8.5×109/L，RBC 2.31×1012/L，PLT 31×109/L，HGB 6.3 g/dL，CRP 24 mg/L。心肌损伤标物：Myo 125 ng/mL，TnI 0.75 ng/mL，BNP 5670 g/mL，便常规潜血阳性。继续服用上述汤药，至5月8日：患者诉胸闷、汗出症状较前明显好转，仍有黑色便，复查血常规：WBC 8.3×109/L，RBC 2.27×1012/L，PLT 67×109/L，HGB 6.1 g/dL；便潜血阳性。加用三七粉6 g，白及粉6 g，大黄面1 g，每天分2次冲服。继服上方。6 d后查便潜血持续阴性，患者面色渐见红润，纳香，仍有口干，偶有咳嗽、咯少量黄色黏痰，未见胸闷、汗出，二便调。舌暗红，苔薄白，中有裂纹，脉沉细。血常规示：RBC 2.15×1012/L，HGB 5.7 g/dL，CRP 48 mg/L。心肌损伤标志物未见异常。治法以益气健脾、养血活血，药用黄芪60 g，三七10 g，当归15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，白芍15 g，知母15 g，炙甘草10 g，海螵蛸20 g，厚朴12 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，陈皮10 g，焦神曲15 g，阿胶10 g炒栀子10 g。继续上方加减。住院20 d后复查血常规示：WBC 9.5×109/L，RBC 2.71×1012/L，PLT 31×109/L，HGB 7.5 g/dL，CRP 17 mg/L。患者面色红润，饮食如常，纳眠可，二便调，好转出院。

病例2：患某，63岁，退休工人。既往冠心病病史9年。2005年、2006年分别曾在我院因冠心病、不稳定型心绞痛行冠状动脉造影及PTCA+支架植入术，术后长期口服氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙、倍他乐克以及硝酸酯类药物治疗，胸痛、胸闷症状时有发作。因既往曾有上消化道溃疡、上消化道出血病史，未服用阿司匹林肠溶片。患者于2014年4月18日无明显诱因出现黑便，量大，合并重度贫血，血红蛋白低至3.8 g/mL，到我院消化科住院救治，经输血400 mL后转至北京军区总医院救治，继续行禁食水、输血、抑制胃酸等治疗，并行急诊胃镜检查，胃镜发现十二指肠溃疡，并可见活动性出血，行镜下止血治疗，并停用氯吡格雷、阿托伐他汀钙片等药物。经治疗后上消化道出血好转出院。患者于4月23日17：00在家中无明显诱因突然出现胸骨部疼痛，疼痛范围逐渐扩大至左胸部及左肩臂，疼痛程度剧烈伴濒死感，持续时间长达2 h，伴心慌、大汗出，含服硝酸甘油片、速效救心丸后症状无明显缓解，遂就诊于我院急诊，查心电图示：V2~5导联T波高尖；心肌损伤标志物：CKMB最高达34 ng/mL，TnI：1.19 ng/mL。血常规示：HGB 8.4 g/dL。考虑为急性心肌梗死遂收入院治疗。入院诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病；PCI术后急性非ST段抬高型急性心肌梗死。2）十二指肠溃疡；上消化道出血。3）失血性贫血。本例患者因发生消化道出血5 d后发生急性心肌梗死。给予吸氧、禁食、限制活动等一般治疗，西药应用奥美拉唑抑酸、硝酸酯类药物扩张血管治疗，同时辨证给予中药治疗。患者乏力明显，面色苍白，脉沉细数，给予生脉注射液100 mL缓慢微量泵入20 mL/h，每日2次，以益气养阴复脉。另外患者时有胸痛，胸闷，体倦乏力，喜热饮，胃脘畏寒怕冷，纳少，无吞酸，无头晕头痛，眠可，大便溏，色黑、量少，每日1行，小便调。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。中医辨证属脾胃虚寒、气虚不摄。中药以益气健脾止血为主，方用黄土汤加减：伏龙肝90 g，黄芪60 g，炒白术15 g，炮姜10 g，侧柏炭10 g，蒲黄炭10 g，三七10 g，白及10 g，阿胶10 g，炙甘草10 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g。每日1剂，分服，早晚各1次。 服用上方4剂后，患者乏力改善，偶有胸闷、胸痛，无心慌、汗出，大便溏减轻，胃脘畏寒减轻，纳食改善，眠可，大便色渐变黄，大便日行1次，小便调，质软，舌质淡暗，苔薄白，脉细。复查血常规示：HGB 9.7 g/dL，便常规潜血阴性。继以上方去白及10 g，加以开胸理气止痛药：厚朴15 g，乳香10 g，没药10 g，荜茇10 g，薤白15 g，干姜10 g，香橼10 g，佛手10 g，焦神曲15 g。服法：每日1剂，分服，早晚各1次，共5剂。服用上方3剂后患者胸痛未发作，无胸闷、憋气，无心慌、汗出，无头晕头痛，无咳嗽、咯痰，无吞酸，无口干口渴，不欲饮水，体力有增，纳眠可，大便不成形，舌质淡暗红，苔薄白腻，脉细而弦。辨证为脾胃虚寒，气虚血瘀之证，更方为：党参15 g，黄芪20 g，当归15 g，丹参20 g，桃仁10 g，郁金10 g，片姜黄10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，荜茇6 g，厚朴10 g，鸡内金30 g，砂仁6 g（后下），苍术15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g。每日1剂，分服，早晚各1次。服用上方3剂后患者胸闷、胸痛未发作，无汗出，无吞酸，仍有口干，口渴，心烦易急躁，纳眠可，大便两日未行，小便调。舌质暗红，苔薄白少津，脉细滑。血常规：HGB 9.7 g/dL，大便常规潜血阴性。汤药以和解少阳，清热生津除烦为主，方用柴胡桂枝干姜汤合栀子豉汤加减：柴胡15g，天花粉15g，黄芩10g，桂枝10g，干姜6 g，生牡蛎20g（先煎），甘草10g，枳实10 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，当归15 g，川芎10 g，白芍15 g，茯苓15 g，陈皮10 g。每日1剂，分服，早晚各1次，共5剂。患者胸痛，口干、口渴等症状消失，心烦改善，便常规潜血复查均为阴性，饮食如常，纳眠可，二便调。查心肌损伤标志物未见异常。心电图示：V1T波低平、V2~V5导联T波倒置。住院14d好转出院，1月后复诊患者病情稳定。

2 体 会

2.1 益气药在血证中的应用 中医理论认为，血的生成及其正常运化过程中，均离不开气和气的运动变化。气除能生血外，还具有行血、摄血功能。血属阴而主静，血的运行依赖于气的推动，同时血在脉管中运动而不至于逸出脉外，全赖于气的固摄作用。故血液的正常运行，决定于气的推动作用和固摄作用之间的协调平衡。血证临证时，失血补血，本为常理，但补血效果缓慢，有形之血，难以速生。值此生死存亡之际，投补血药物，非但难解燃眉之急，反会贻误病机，危及生命。气为无形之质，易补易固，故当投峻补元气之药，如人参等，速培元气。只要元气尚存，生命就不至于丧失。并且气能摄血，补气适能止血；气能生血，补气亦可补血。故临床遇有大失血元气将脱之时，固摄欲脱之气，最为当务之急，亦为临床急救之重要方法。正如《医学心悟·医门八法》所说“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。在此二病例中，均应用大量补气药物，在汤剂中应用大量黄芪等补气药物，同时静脉应用生脉注射液益气复脉，以上病例的成功救治与以上补气药物应用不无关系。另外，血又是气的载体，气必须依附于血和津液，而存在于体内。如果气失去依附，则浮散无根而发生气脱，此即“血为气之母”。因此大失血患者，往往气亦随血而脱，造成气虚不能推动血液运行，当血液失于正常运行而阻于脉中，即可导致“胸痹心痛”甚或“真心痛”的发生。临床上气虚血瘀为冠心病的基本病机已被广泛接受［2-3］，益气活血法是冠心病最常用的治疗方法，正是由于气具有推动血液运行的作用。

2.2 血证辨证当分清寒热、虚实 年轻体壮、出血初期多为实证、热证，可由感受外邪、饮食不节、情志内伤致胃中积热或肝郁化火，火热炽盛，熏灼脉络、迫血妄行所致。症见胃脘胀闷而痛，口臭异味，口苦目赤，心烦，大便色黑而秘，舌红苔黄脉滑数。治宜清热泻火，化瘀止血，方可选用泻心汤加味。而老年人、久病体虚、出血日久则多为虚证、寒症，由于脾虚阳衰，失于固摄，血溢脉外，发为呕血或便血。《景岳全书·血证》说“脾胃气虚而大便下血者，其血不甚鲜红，或紫色，或黑色，此阳败而然，故多无热证……速宜温补脾胃”。患者常表现为体倦乏力，喜热饮，胃脘畏寒怕冷，四肢不温，心悸头晕、面色少华，舌淡苔白，脉细弱。治以温中健脾，补气摄血，方可予黄土汤为主方加减。

2.3 活血止血药物应用 “离经之血便是瘀”，血离脉而出，阻于脉外，即成瘀血。因此，血证临证时常应用活血化瘀、活血止血方法治疗。临床常用三七粉、大黄粉、白及粉，调成糊状吞服，具有一定的止血、补血、活血、化瘀、收敛创面，消肿止痛等功用，使止血而不留瘀，祛瘀而不伤正。研究表明，3种药物可直接作用出血部位的组织，加速血液凝固，收敛出血部位的创面，消除炎症、水肿，使出血伤口愈合加快［4］。冯颖红［5］采用中药糊制剂（由大黄5 g，白及粉5 g，三七粉2 g组成）鼻饲治疗应激性胃溃疡胃出血，结果显示，中药糊剂疗效优于雷尼替丁组。白及粉具有收敛止血、生肌散结的功效，因白及具有高黏性，有利于在胃内溃疡面形成膜状物，保护胃酸、胃蛋白酶的攻击，促进溃疡的愈合和修复。刘松敏等［6］采用白及粉口服配合一般支持疗法治疗上消化道出血患者30例，治疗组总有效率90.0%，对照组总有效率63.3%，表明白及粉的止血作用优于止血敏及对羟基卡胺。大黄清热泻下祛瘀，可使胃肠内瘀血排出，气机通调，新血自生，胃络自愈。李克振［7］用大黄粉治疗上消化道出血84例，结果：显效65例，有效19例。三七具有活血镇痛、祛瘀消肿的功效，可改善溃疡组织的微循环，促进炎性水肿和坏死组织的吸收。傅俊杰等［8］采用三七、血竭粉为主治疗上消化道出血80例，总有效率98.5%。

2.4 当归补血汤的运用 当归补血汤见于元代医家李东垣的《内外伤辨惑论》，由黄芪30 g，当归6 g组成。重用黄芪为君配伍当归，皆是取益气生血、阳生阴长之意，“治肌热燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息，其脉洪大而虚，重按全无”。后世医家，用于大失血后或吐血、便血、妇女血崩、产后、疮疡久溃的血虚证。吴素芬等［9］采用析因设计分析补气生血方剂对失血性血虚小鼠的补血作用，发现补气药对补气生血方剂作用的影响大于补血药，补气药以黄芪效果最佳，黄芪、当归为最佳药效配伍。高耀宗［10］的临床研究证明此方剂的药物可扩张冠状动脉、增加冠脉血流量，改善心肌状态，治疗冠心病心绞痛有一定疗效。

［1］ Moscucci M，Fox KA，Cannon CP，et al.Predictors of mahor beeding in acute coronary syndromes：the Global Registy of Acute Coronary Events（GRACE）［J］.Eur Heart J，2003，24（20）：1815-1823.

［2］ 唐瑛，肖力强，江花，等.中医名家诊治冠心病心绞痛的用药规律研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（2）：134-135.

［3］ 孙艺军.冠心病的基本病机为气虚血瘀［J］.长春中医药大学学报，2011，27（1）：51-52.

［4］ 刘淑丽.三七、白芨和大黄粉联合治疗上消化道出血的临床疗效分析［J］.中医中药，2013，11（1）：254-255.

［5］ 冯颖红.中药糊剂治疗应激性胃溃疡出血的观察及护理［J］.中国中医急症，2007，16（1）：117-118.

［6］ 刘松敏，张晓霞，安治勋.白芨粉治疗上消化道出血30例［J］.中医药学报，2000，（1）：27.

［7］ 李克振.大黄粉治疗上消化道出血84例分析［J］.中原医刊，2004，31（9）：36-37.

［8］ 傅俊杰，吴会战，宋慧敏.三七、血竭粉治疗上消化道出血80例［J］.光明中医，2004，（2）：50.

［9］ 吴素芬，余日跃，周俊，等.析因设计与中医补气生血方剂最佳药效配伍的研究［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17（8）：153-156.

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1004-745X（2015）07-1311-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.076

2014-11-07）

△通信作者（电子邮箱：yufengli@sina.com）