医疗纠纷人民调解中责任认定相关问题探析

赵雪竹,王梅红,郑杰,高任,崔媛媛

医疗纠纷人民调解中责任认定相关问题探析

赵雪竹,王梅红,郑杰,高任,崔媛媛

医学的专业性、复杂性以及医患双方知识信息的差异,加大了医疗纠纷案件的处理难度,无论诉讼、人民调解、行政调解、仲裁等何种解决途径,明晰责任、分析过错均是化解矛盾的关键环节。探讨了医疗纠纷人民调解中责任认定的主要形式及其具备的优势,并对目前该制度存在的问题加以分析。

医疗纠纷;人民调解;责任认定

在医患双方信息不对称的现实情况下,准确认定医方有无责任是解决医疗纠纷的关键因素,也是决定医患双方对于解决结果是否满意的一个重要指标[1]。医疗纠纷人民调解正日益成为解决医疗纠纷的重要途径,目前全国已建立了3 396个医疗纠纷人民调解委员会(以下简称医调委)。2010年以来,全国共调解医疗纠纷24.6万件,其中2013年调解6.3万件,调解成功率达88%以上,有力维护了医患双方的合法利益[2],在医疗纠纷化解方面取得了显著成效。责任认定作为说服医患双方接受调解建议的重要依据,在医疗纠纷人民调解工作中发挥了关键作用[3]。因此分析医疗纠纷人民调解中责任认定形式、优点及存在的问题,对于进一步完善该医疗纠纷解决途径至关重要。

1 医疗纠纷人民调解责任认定形式

责任认定在诉讼、人民调解、行政调解等途径中发挥了重要作用,但医疗纠纷解决途径不同,责任认定形式也存在差异。在司法诉讼过程中,该类案件的审理主要依靠医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定[4];在行政调解过程中,多数情况下医疗事故技术鉴定是调解的一个前提条件[5]。

医疗纠纷人民调解,是司法诉讼、行政调解外的新型解决纠纷方式,指由具有医学、法学专业等专业人员组成的调解组织主持,以国家法律、法规、规章制度及诊疗规范为依据,通过对争议焦点的评判,帮助当事人明晰案件事实,使双方分歧弱化,在平等、自愿的基础上达成合意,消除纠纷[6]。医疗纠纷的专业性和复杂性决定了医疗纠纷人民调解必须有别于“和稀泥”的调解方式,而是充分利用医学鉴定或者调解员的医学、法学专业背景,在正确划分双方责任的基础上引导双方合意解决纠纷。

目前,医疗纠纷人民调解责任认定主要包括以下两种形式:

第一种是医学鉴定的鉴定意见,包括医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定。医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定一般遵从《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定办法》、《司法鉴定程序通则》等相关规定,具有较强的客观性、专业性,鉴定意见具有较强的法律效力,是《中华人民共和国民事诉讼法》规定的法定证据种类。

第二种是由医调委内部调解员和外部专家咨询委员会完成的责任分析意见。多省市医调委调解员是由具有医学和法学专业背景的人员担任,同时卫生局、司法局或综治办组织当地医学和法学专家组成专家咨询委员会。对于案情简单的案件可由调解员自行分析责任,对于案情复杂的案件则由相关专家提供专业的指导和咨询,并出具责任分析意见书,该意见可以作为调解的基础和依据。

2 医调委调解员及咨询专家的责任分析形式具有的优势

2.1 时间短、不收取费用

《司法鉴定收费管理办法》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定了司法鉴定和医疗事故鉴定的缴费人及收费标准。曹金刚[4]认为动辄几千元的鉴定费用是患者不愿选择鉴定的重要原因,而各地医调委均免费调解案件,其中包括免费进行责任分析;另外,医调委调解员及咨询专家完成的责任分析时间明显短于鉴定时间。

2.2 责任分析较为灵活

医调委调解员和咨询专家的责任分析的灵活性主要体现在程序的灵活性、依据的灵活性两个方面。

2.2.1 评估程序的灵活性医疗纠纷人民调解程序简单便捷[7],调解地点、时间、人员组成等由双方当事人协商同意即可。此外,责任分析也具有较强的灵活性:首先,根据案件涉及的学科分类及复杂程度选择相应执业背景的专家;其次,根据案件具体情况及责任分析结果是否理想衡量再次评估的必要性。

2.2.2 评估依据的灵活性医学鉴定的依据是能够判断医疗行为是否导致损害结果发生及患者原有疾病状况的病历等相关资料,同时考虑患者的个体差异;而调解员和咨询专家的责任分析除依据客观病历外,还需考虑患者的原发疾病、个体差异等因素,所以责任分析过程可以更加全面地考虑多方面因素。此外,鉴定要严格按照法律规定进行,医调委的原则是在不违反法律规定的情况下进行调解。由此可知,医调委调解员和咨询专家的责任分析在依据事实、法律方面更加灵活。

3 医调委调解员及咨询专家的责任分析形式存在的问题

3.1 医调委调解员及咨询专家的责任分析意见存在法律性不足

医调委是专业性调解组织,不具有法院审判的权利,也不具有医学鉴定的资质。医调委作出的责任分析意见以双方当事人的认可为前提,没有强制当事人接受的法律效力,所以即便达成并签署协议书后当事人也可以无理由地拒绝执行。

法律性不足使当事人可以随意拒绝医调委的责任分析意见,无法体现医调委作为解决医疗纠纷有效屏障的法律地位,也容易中断医调委的调解工作。因此可以认为,如何加强责任分析意见的法律效力,已经成为推动当前医疗纠纷人民调解机制深入发展亟需解决的重要问题之一。

3.2 医调委调解员及咨询专家的责任分析意见缺乏司法延伸性

对于医调委调解失败转入诉讼程序的案件,医调委的前期工作成果尤其是责任分析意见一般无法被人民法院所认可、采纳,缺乏司法延伸。虽然相关法律法规对调解与诉讼衔接、司法确认制度、法院委托调解制度均作了规定,但并未提及医调委的前期工作成果能否被后续诉讼所采纳。所以目前多地区医调委均面临责任分析意见不被法院承认的问题,使医调委的专业性和公正性无法得以充分体现,调解员的工作成果也未得到足够尊重。

3.3 进行医学鉴定的前提和标准不统一且单一

医疗纠纷人民调解委员会的责任分析一般由医学、法学专家进行,但在部分地区,满足一定条件的案件需要进行医疗事故技术鉴定。例如,杭州市医调委规定患方索赔超过10万元的案件,必须进行医疗事故技术鉴定[8];《广东省医疗纠纷预防与处理办法》规定,索赔10万元以上未达成一致意见的医疗纠纷案件应当先行鉴定[9];宁波市医调委规定,患方索赔10万元以上的医疗纠纷必须经过省医学会医疗事故鉴定以后再由医调委调处[10];厦门市医调委规定赔偿金额超过12万元的必须依法进行鉴定[11];深圳市医调委规定,在双方不能达成共识的情况下,由当事人一方申请医学技术鉴定,医调委依据医学鉴定意见再次调解,医患双方仍不能达成共识的,医调委终止调解[10]。多省市均规定了进行医学鉴定的前提和标准,且多与索赔金额相关,这可能导致同一性质案件在不同地区的责任认定结论存在较大差异,也可能发生使医调委陷入过于依赖鉴定意见而脱离人民调解双方沟通、协调宗旨的情况。

3.4 当事人的知情同意权未被充分保护

在医疗纠纷人民调解案件的责任认定环节中,当事人的知情同意权主要体现在当事人能否知晓责任评估的专家信息、能否参与责任评估的过程、能否知晓责任认定的详细内容以及赔偿额度的项目和计算标准等方面。

多地医调委规定,必要时当事人可以申请听证,通过当事人面对面及与相关专家当面咨询和对质的形式来了解案件事实、明确责任分配,但实践中坚持执行的医调委较少。部分医调委虽然公布了咨询委员会的组成人员,但是为了避免因咨询行为对专家的正常工作生活造成不良影响,调解中不会透露具体由哪位专家提供咨询意见;部分医调委虽然在评估完成后告知当事人赔偿金额,但是不会提供责任评估书及赔偿金额的计算方式,并且在调解过程中也不会向双方透露具体的、详细的过失点和责任度。这类问题一方面可能会使患方认为人民调解不够公开、透明,另一方面也可能无法说服具有专业医学知识的医方,从而影响医调委的满意度。

4 完善医疗纠纷人民调解责任认定的建议

4.1 增强责任认定意见的法律性

增强责任认定意见的法律性,提高调解协议的履行率有两种途径:第一,当事人签署调解协议前,提高责任认定意见的准确性、科学性。在认真、全面地查阅相关法律法规、临床(护理)诊疗规范、病例等详细资料的基础上,通过科学、合理的权威专家咨询与论证环节,厘清是非,明确责任,提高责任意见的准确性和科学性。第二,当事人签署调解协议后,鼓励当事人进行司法确认,利用司法确认来增强责任评估意见的法律效力。

4.2增加责任认定意见的司法延伸性

《中华人民共和国民事诉讼法》第63条规定证据种类包括当事人的陈述、书证、物证、试听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录。医调委作出的责任认定意见不属于书证、鉴定意见等任何一种证据。由此看来,人民法院不参考或采纳责任评估意见并不违反法律规定。但是责任评估意见若被诉讼过程纳入,有利于提高审理效率、降低当事人的时间成本、增强医调委的公信力,也是医调委专业性特点的有效证明。

延长责任评估意见的司法可利用性,可以与人民法院建立衔接制度,主动与法院进行案件的沟通、交流,使法院工作人员了解医调委的工作流程、性质、原则等,尤其是作为调解支柱的责任评估相关内容,得到人民法院的认可和支持。即使责任评估意见无法在案件审理中被采纳,也可以作为参考依据。实践中,部分地区相关法院曾调取过医调委的调解卷宗作为调解参考。

4.3 制定多元化医学鉴定的前提和标准

患方索赔达到一定数额时进行医学鉴定有助于保障责任认定的准确率,也可以极大地减轻调解员的工作压力。但强制性鉴定的规定可能会侵害当事人的自主选择权,同时,效力等级的作用使调解员遵从鉴定意见而废弃医调委自身的责任评估制度。所以,在规定进行医学鉴定的前提和标准时,应当充分考虑当地经济水平、医疗水平、患方法律意识等相关因素,且规定不应过于绝对和严格。针对患方索赔额虽高但案情简单、进行医学鉴定明显有失公平以及患方经济条件较差的案件等情况应当给当事人拒绝鉴定的权利。

4.4 充分保护当事人的知情同意权

调解过程的不透明往往是患方不满意调解的重要原因[12],针对当事人的知情同意权问题可以参考天津市医调委的调解模式和经验。天津市医调委充分尊重了当事人的知情同意权,在调解过程中,医方、患方、医调委、保险机构共同理清案件争议焦点;调解员公布咨询结果并详细解答患方疑惑、医方过失,必要时邀请当事医生参与调解;在当事人的见证下计算赔偿金额,充分保障了当事人的知情同意权。参考天津医调委的有效经验,保证责任认定过程和内容的透明度,可以使纠纷案件在得以快速解决的前提下达到医患双方对调解结果一致认可和满意的效果,在医调委的努力下使双方恢复和谐的医患关系。

[1]王丹凤,李威,王梅红,等.医疗纠纷人民调解效果评价指标分析[J].中国医院,2014,18(2):54-55.

[2]张艳玲.2013年全国医疗机构门诊量73亿人次医疗纠纷7万件[EB/QL].[2014-08-30].http://news.china. com.cn/2014lianghui/2014-03/06/content_31697219.htm.

[3]高阳.应对医疗纠纷)——广东打出“组合拳”[J].中国卫生人才,2011(7):44-47.

[4]曹金刚.“三方联动”模式应处医疗纠纷的方法与应用的研究[D].天津:天津大学,2012.

[5]李守全,朱文斌,周菊华,等.普陀区医患纠纷人民调解现状分析与思考[J].当代医学,2010,16(32):44-46.

[6]李彦峤.医疗纠纷人民调解机制研究[D].大连:大连海事大学,2012.

[7]任学婧,崔玉明.医疗纠纷人民调解机制的探索与完善[J].人民论坛,2012(11):122-123.

[8]郑丽.化解医患纠纷的有效途径与源头治理[J].医院管理论坛,2013,30(7):23-24,27.

[9]广西壮族自治区人民政府办公厅.广西壮族自治区人民政府办公厅关于开展医患纠纷人民调解工作的意见[J].广西壮族自治区人民政府公报,2013(11):7-9.

[10]刘伟宁.医疗纠纷第三方调解的模式分析及构建[J].中国卫生法制,2011,19(3):39-45.

[11]陈洋钦,张向阳.厦门“医调委”昨日正式揭牌[EB/ QL].[2014-8-30].http://epaper.taihainet.com/html/20100901/hxdb270964.html.

[12]桂平静.患方对医疗纠纷人民调解机制态度的调查研究[D].北京:北京中医药大学,2013.

Problems of the Responsibility Confirmation in People's Mediation of Medical Disputes

ZHAO Xuezhu,WANG Meihong,ZHENG Jie,et al.University of Chinese Medicine,Beijing,100029,China

The speciality,complexity of medicine and the information asymmetry increased the difficulty of resolving medical dispute cases.No matter what kind of means,such as conciliation,mediation or medical lawsuits,etc,responsibility confirmation has become the key point to resolve conflicts.This paper discussed the main form and the advantage of responsibility confirmation in people's mediation of medical disputes,and analyzed the existing problems and put forward the author's own opinion.

Medical disputes;People's mediation;Responsibility confirmation

R197.1

】ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.02.006

2014-07-05)(本文编辑 熊月琳)

司法部国家法治与法学理论研究项目(12SFB5026);教育部人文社会科学研究项目(11YJAZH092);北京中医药大学研究生自主课题(2014-JYBZZ-XS-053)

北京中医药大学,北京,100029

王梅红