血液透析患者中心静脉留置导管的护理体会

王 彬

（邢台医学高等专科学校第二附属医院 内三科，河北 邢台 054000）

血液透析患者中心静脉留置导管的护理体会

王 彬

（邢台医学高等专科学校第二附属医院 内三科，河北 邢台 054000）

目的探讨血液透析患者临时血管通路的建立及护理方法。方法总结34例血液透析患者中心静脉留置导管建立及护理方法，包括心理护理、留置导管护理、并发症的预防及护理。结果颈内静脉导管使用时间明显长于股静脉导管。结论中心静脉双腔导管是血液透析患者较佳的临时血管通路，科学、有效的护理可以延长导管的使用时间，减少并发症的发生。

血液透析；中心静脉导管；护理

建立和维持良好的血管通路对血液透析的顺利进行和保证透析的充分性至关重要。颈内静脉或股静脉置入单针双腔导管是最常用的临时血管通路。现将我科2011年以来颈内及股静脉置管在血液透析中应用的对比观察及护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：入选我科2011年6月至2013年7月使用中心静脉双腔导管作为临时血液透析通路进行血液透析的患者34例，其中颈内静脉置管25例，股静脉置管9例，年龄16～67岁。9例股静脉置管中2例因颈内静脉置管失败改为股静脉置管，其余7例由于置管前行颈内静脉超声提示颈内静脉条件不佳或病情危重而采取股静脉置管。颈内静脉置管均选取右侧颈内静脉，均一次穿刺成功。全部34例患者中1例出现管内感染，经抗感染治疗无效，最终拔管，其余均无感染，临时导管用至病情好转脱离透析拔管或自体内瘘成熟。导管均采用单针双腔导管。

1.2 方法：置管首选右颈内静脉[1]。右侧颈内静脉解剖上较粗直，与左侧颈内静脉相比不易损伤肺尖及胸膜。而股静脉位于腹股沟区，保持清洁有一定困难，并影响患者自由活动，也不便于医护人员进行观察、护理。股静脉插管者均选取右侧股静脉。

1.3 对比观察指标

1.3.1 导管留置时间：指从导管插入到导管拔除的时间，无论期间是否经过导管位置调整、抗感染、导管内溶栓等。

1.3.2 导管平均最大血流量：本研究采用每次透析时最大血流量的平均值作为该导管的平均最大血流量。

1.3.3 导管相关并发症：包括感染、局部出血和或血肿、导管内血栓形成、导管滑脱、血流量不足（＜150 mL/min）等。

2 结 果

25例颈内静脉置管共透析615次，每根导管平均透析（29±7）次，平均留置时间（70±20）d。9例股静脉导管共透析189次，每根导管平均透析次数（18±6）次，平均留置时间（28±10） d。颈内静脉平均最大血流量（240±40）mL/min，股静脉平均最大血流量（190 ±30）mL/min。统计分析显示颈内静脉置管平均使用时间明显长于股静脉置管，差异有统计学意义；颈内静脉置管最大血流量明显高于股静脉置管，差异有统计学意义。此外，颈内静脉置管的感染率、血流量不足发生率明显低于股静脉置管。

3 护 理

3.1 置管前的准备与护理

3.1.1 置管前准备：所有置管患者均常规行右侧颈内静脉超声，右颈内静脉条件不佳者，行右侧股静脉超声，改行右侧股静脉置管。

3.1.2 心理护理：置管前向患者及家属充分说明置管的目的、计划置管的部位、方操作法、需要患者注意的事项、如何配合操作等，取得患者及家属的理解同意并签属同意书，解释充分到位，同时注意避免引起患者过度紧张，完全消除患者的顾虑后再行置管。

3.1.3 病室准备：请无关人员离开准备进行置管操作的病室或换药室，常规紫外线消毒，置管时尽量减少人员走动。

3.2 双腔导管皮肤创口的护理：每次透析时打开敷料后首先观察创口周围有无渗血、渗液、脓性分泌物，周围有无红肿、有无血肿，查看导管固定丝线有无断裂，导管有无滑脱。常规碘伏消毒创口及距创口3～5 cm范围内导管体外段，无菌纱布或医用自粘式敷料包扎固定，保持敷料干燥整洁。如果患者短期内无需透析，也应每周更换敷料2～3次，同时消毒创口及其周围，如果敷料污染必须及时更换。

3.3 透析期间导管的护理：护理的关键是严格无菌操作。医护人员、患者进入透析室均应戴口罩，更换透析室专用消毒拖鞋或穿鞋套。

3.3.1 透析接管时的护理。操作步骤如下：①移除导管动静脉端包扎敷料，戴无菌手套、铺无菌治疗巾， 常规消毒导管口；②取下肝素帽，首先用棉球或棉签蘸取0.9%氯化钠注射液擦拭管口，然后用碘伏消毒管口至少2次；③接20 mL注射器，将动脉端、静脉端上次透析后封管的肝素盐水抽吸干净，注意观察针管内有无纤维蛋白、血栓、血凝块等。确定无血栓后，夹闭管夹，连接透析管路；④无菌治疗巾或无菌敷料包扎透析导管与透析管路连接部，开始血液透析。

3.3.2 透析过程中的护理：透析过程中如发生血流不畅、嘬管，可能为导管侧孔接近或吸附住血管、导管打折，此时可变换患者体位或转动导管调整导管位置，直至恢复满意血流量。

3.3.3 透析结束时的护理：常规消毒导管口，首先断开动脉端，09%氯化钠注射液10 mL冲净导管内血液，然后用1%的肝素盐水封管，肝素盐水用量根据导管管腔容量而定。注入肝素盐水后立即夹毕动脉端，使管内处于正压状态，然后开机回血。回血完成，同样方法处理静脉端管路。每次透析后均更换新的肝素帽，无菌纱布包扎导管末端，胶布固定。接卸导管时禁止医护人员之间及医护与患者之间交谈，防止空气中的细菌污染导管口[2]。此外，应尽量缩短导管口暴露在空气中的时间。

对于肝素盐水的配置浓度文献报道各不相同，有研究采用0.6%肝素盐水封管而未出现凝血现象。另有研究证实1%的肝素盐水可以预防中心静脉导管血栓形成，且不必第2天再打开导管肝素封管[3]。

4 常见并发症的分析及处理

4.1 感染。感染是留置导管最主要的并发症，也是造成中途拔管的主要原因，是关系到留置导管使用时间的重要因素之一。预防感染的关键是插管和使用时严格执行无菌操作。一般将感染分为导管出口感染、隧道感染和管内感染。①导管出口感染：加强局部消毒换药，75%酒精湿敷有效。②隧道及管内感染：查血常规，留取管内血细菌培养+药敏试验，静脉应用广谱抗生素，并于每次透析结束时或每日动静脉两端分别抗生素封管。待药敏试验结果回报，如有必要根据药敏实验结果及时调整抗生素。如抗生素使用2周感染仍不能有效控制，则应拔除导管。

4.2 血栓形成。导管使用时间过长、患者机体处于高凝状态、肝素用量不足等均可导致导管内血栓形成。本研究采用每次透析后应用1%肝素盐水封管，透析间期，每日使用同样浓度的肝素盐水封管1次。透析间期每次封管前先用20 mL注射器分别回抽动、静脉端，回抽有回血后再分别注入1%肝素盐水。每次透析前用20 mL注射器回抽管内上次封管的肝素盐水，如回抽不畅，先变换体位或变换导管方向，若回抽仍不顺畅，则提示导管内血栓形成，此时应使用尿激酶溶栓。禁忌强行向导管内推注生理盐水，以免血栓部分或全部脱落而引起血栓栓塞性并发症。美国肾脏病基金会K/DOQI指南建议的临时中心静脉置管尿激酶溶栓方法如下：①尽量吸出导管内肝素；②用3 mL或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000 U/mL共1 mL进入阻塞的导管；③如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满；④每10 min注入生理盐水0.3 mL，共2次，使尿激酶到达导管远端；⑤抽吸导管；⑥必要时重复以上步骤。

4.3 局部出血和血肿：出血一般发生在置管术后的1～3 d，出血可导致局部血肿形成，并可能继发感染。局部出血可徒手或盐袋压迫止血，亦可用冰块冰敷20～30 min，同时减少透析过程中抗凝剂的用量或行无肝素、体外肝素透析。我们的体会是低分子肝素较普通肝素更为安全。嘱患者充分卧床休息，减少活动。经以上措施处理绝大多数出血均可停止，局部血肿多可自行吸收。若以上措施无效则需拔除导管。

4.4 导管脱落：预防导管脱落最有效的方法是置管后将导管用丝线缝合在皮肤上。缝线松脱、断裂应及时再次缝合固定。嘱患者避免牵拉导管。若导管脱出，切忌重新推入以防止感染，应将导管拔出，随即压迫穿刺点20～30 min，此时要保持一定的压迫力度，中间不能放松，以避免持续出血、并发血肿。

5 小 结

中心静脉留置导管是急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭患者静脉内瘘未成熟前及急诊血液透析患者首选的血管通路，是一种快速、有效建立血液透析血管通路的方法。留置导管的使用时间、能否满足临床需要，关键在于科学的术后护理。科学、有效的护理不但可以预防并发症的发生，而且可以早期发现问题、处理问题，确保导管的通畅并延长导管的使用时间，从而减少患者的痛苦及医疗费用。

[1]叶朝阳.带涤纶套中央静脉留置导管的选择应用于并发症防治[J].中国血液净化,2007,6(7):365-368.

[2]李梅.中心静脉置管在血液透析中的应用和护理[J].医学信息, 2010, 23(5):5.

[3]史丽丽,王夏莲.深静脉置管在血液透析中的临床分析[J].医学综述,2011,17(18):2866-2867.

R473.6

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1671-8194（2015）01-0244-02