经颅多普勒超声对蛛网膜下腔出血诊治的研究

袁锡荣*

（山东济南章丘第二人民医院，山东 章丘 250200）

经颅多普勒超声对蛛网膜下腔出血诊治的研究

袁锡荣*

（山东济南章丘第二人民医院，山东 章丘 250200）

经颅多普勒超声；蛛网膜下腔出血；血管痉挛

血管痉挛为蛛网膜下腔出血患者致死率和致残率高发的主要原因之一。有国外报道称70%的SAH患者会出现血管痉挛，而30%的患者则继发缺血性脑损害。在超过70%的蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）病例中脑脉管系统会发生延迟性血管痉挛，并且通常发生于出血后4～17 d。它对于病死率和发病率具有显著的含义，大约有25%的SAH患者由于血管痉挛发展为延迟性缺血性神经功能缺损。其发病机制尚未清楚，但考虑可能是在蛛网膜下腔空间红细胞的破裂的参与以及继发的细胞机制使临近的颅内动脉血管收缩达到了顶点从而引发血管痉挛［1］。

经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）检查是一种无创性超声检查，用来测量主要颅内动脉的脑血流速度（cerebral blood flow velocity，CBF-V）。它的作用机制是利用低频率的（≤2 MHz）超声波通过相对薄弱的骨窗来对大脑基本的动脉进行超声。TCD可以对脑血流速度和血管搏动进行动态监测，并且具有高度的时间分辨率。它的价格相对廉价并具有操作可重复性和便携性。然而TCD的操作技术和测量精度具有操作者高度依赖性。大约有10%～20%患者的跨颞叶声窗并不是十分不充分。TCD当前的应用主要包括测量：①镰刀形细胞病患者的血管痉挛；②蛛网膜下腔出血；③颅内、颅外动脉狭窄和阻塞等。TCD还可以用于脑干死亡、颅脑损伤、颅内压升高测量和手术中检测以及脑血管微栓塞测量和自动调试测量［2］。

诊断脑血管痉挛的最佳标准为脑血管造影术，但脑血管造影为创伤性检测方法，脑血管造影术后约有4%的患者会出现小面积脑梗死以及短暂性脑缺血发作症状，约有1%的患者脑梗死会非常严重，偶尔有个别脑血管造影术后患者死亡的报告，因此上述因素的存在使脑血管造影术在临床应用受到一定限制。血管造影为创伤性技术并不适合于动态检测，TCD为非创伤性技术，具有可便携性能够动态检测血管痉挛，并检测干预措施包括3-H治疗（高压血、血液稀释和血容量增加）、颅腔内球囊血管成形术或血管舒张药物应用的有效性。另外TCD可作为预后指标可指导3-H治疗如何进行在早期。并且按照惯例在SAH后每天都要进行一系列的TCD测量［3］。

TCD鉴别大脑中动脉和脑基底动脉血管痉挛具有高度灵敏性和特异性。有研究将TCD与血管造影术相比较发现大脑中脑脉的平均流速（mean flow velocity MFV）＞120 cm/s时其特异度为99%并且敏感度为67%，而血管造影术检测血管痉挛的特异性比率仅≥25%。在对101例患者进行的一项回顾性研究中发现大脑中动脉MFV＞120 cm/s时具有72%的特异度和88%的敏感度。对于≥33%的血管造影性血管痉挛患者其负性预测值为94%，当MFV＞120 cm/s时。在同样的研究中，当MFV＞200 cm/s时，TCD检测具有98%特异度并且27%的敏感度，对于≥33%的血管造影性血管痉挛患者其阳性预测值为87%，因此MFV＞120 cm/s和MFV＞200 cm/s可以准确预测血管造影性大脑中动脉是否存在血管痉挛。LR理论上允许差异化从高血流量来看，然而它的作用有限，因为它不能够提高大脑中动脉血管痉挛的鉴定准确性和迟发性脑缺血的发展的测量情况［4］。

对于＞50%的脑基底动脉血管痉挛的检测，通过伴随的阈值：MFV＞85 cm/s和改良的LR＞3，TCD脑基底动脉血管痉挛的检测具有92%的敏感度和97%的特异度。当MFV提高到＞95 cm/s后，其特异性可上升至100%。另外改变的LR值与脑基底动脉直径具有很强的关联，在某项研究中100例的患者中＞50%的患者存在血管痉挛，但这50%的患者其LR值均＞3。然而TCD对于大脑前动脉和大脑后动脉血管痉挛检测的敏感性处于明显的劣势［5］。

在对57例蛛网膜下腔出血患者进行的队列研究中，利用TCD在24 h内对大脑前动脉进行检测，当MFV≥120 cm/s时，其敏感度为18%，并且对于血管痉挛其特异度为65%，当大脑后动脉MFV＞90 cm/s时，敏感度为48%和对于血管痉挛特异度为69%［6］。尽管TCD对于大脑中动脉和脑基底动脉血管痉挛的检测可以取得高度敏感性，但TCD对于蛛网膜下腔出血的预测能力和治疗结果好转的预测能力受到挑战。在一项对580例蛛网膜下腔出血患者进行的队列研究中，仅有84%的伴有迟发性脑缺血的蛛网膜下腔出血患者通过血管造影性能够观察到血管痉挛。进一步而言，迟发性脑缺血和有无血管痉挛，伴随着严重的负面结果。这或许是由于另外的致病机制例如：再灌注损伤、脑积水或血脑屏障破裂促成神经功能下降。然而MFV的速率增加或许可以预测迟发性脑缺血，当MFV速率的增加＞20%或MFV增加超过65 cm/s每天，MFV方面的增加持续在3 d或7 d内，则表示预后结果不良［7］。

总的来说，TCD在蛛网膜下腔出血中对于大脑中动脉和脑基底动脉血管痉挛的鉴定是非常有用的。然而，TCD对于蛛网膜下腔出血的预后其价值有限。美国心脏协会因此建议TCD作为合适的工具来监测血管痉挛的发展在证据为基础的蛛网膜下腔出血治疗指导原则中。

［1］钱惠农，龚坚，刘志平，等.经颅多普勒监测重型颅脑外伤后椎-基底动脉痉挛［J］.中国综合临床，2003，19（3） ： 232-235.

［2］卢军，孙丕通，杨光.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛实验研究［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2（1） ：40-42.

［3］张小征，莫雪红，李俊，等.237例脑动静脉畸形的彩色经颅多普勒超声检测与DSA比较分析［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（10） ：595-597.

［4］Alexandrov AV，Molina CA，Grotta JC，et al.Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2004，351（21）：2170-2178.

［5］Sloan MA，Alexandrov AV，Tegeler CH，et al.Assessment： transcranial Doppler ultrasonography： report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology［J］.Neurology，2004，62（10）：1468-1481.

［6］Tsivgoulis G，Alexandrov AV，Sloan MA.Advances in transcranial Doppler ultrasonography［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2009，9（5）：46-54.

［7］Muller M，Hermes M，Bruckmann H，et al.Transcranial Doppler ultrasound in the evaluation of collateral blood flow in patients with internal carotid artery occlusion： correlation with cerebral angiography［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1995，16（2）：195-202.

R445；R743

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