经阴道子宫肌瘤剔除术40例临床分析

方 伟

（辽宁省朝阳市建平县医院妇科，辽宁 朝阳 122400）

经阴道子宫肌瘤剔除术40例临床分析

方 伟

（辽宁省朝阳市建平县医院妇科，辽宁 朝阳 122400）

目的探讨阴式子宫肌瘤剔除术的临床价值。方法回顾性分析2011年1月至2013年1月于我院行阴式子宫肌瘤剔除术40例患者的临床资料。结果40例患者成功施行阴式子宫肌瘤剔除术，平均手术时间为（72.4±19.6）min，平均术中失血量为（89.5±40.7）mL，平均术后肠道功能恢复时间（20.6±6.7）h，术后住院天数5 d。共有2例出现术后高热，术后病率为5%。结论严格掌握手术适应证，熟练运用阴式手术技巧，阴式子宫肌瘤剔除术是安全可行的。

子宫肌瘤剔除术；子宫平滑肌瘤；阴式子宫肌瘤剔除术；微创

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁，30岁以上的妇女20%有子宫肌瘤[1]。子宫肌瘤的治疗分为期待、药物治疗、子宫动脉栓塞治疗及手术治疗，手术可行子宫肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹、经阴道、经宫腔镜及腹腔镜进行。年轻、要求保留生育功能或保留子宫的患者通常选择子宫肌瘤剔除术。近些年，阴式手术在各级医院广泛开展，使子宫肌瘤剔除术不再局限于传统的开腹手术及腔镜手术，也同样应用于阴式手术。回顾分析我院2011年1月至2013年1月收治的子宫肌瘤患者选择性行阴式子宫肌瘤剔除术40例的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2011年1月至2013年1月于我院妇科接受手术治疗的症状性子宫肌瘤患者，选择40例行经阴道子宫肌瘤剔除术。病例选择标准：①具备子宫肌瘤手术指征；②要求保留子宫；③术前查体子宫活动度良好；④阴道无狭窄；⑤子宫体积不超过孕10周大小，最大肌瘤径线不超过7 cm，肌瘤的个数多单发，一般不超过3个。阴道急性炎症、可疑盆腔严重粘连、多发子宫肌瘤剔除术后复发、多次盆腹部手术史、同时存在黏膜下肌瘤或合并附件病变者、子宫恶性肿瘤不考虑阴式子宫肌瘤剥除术。术前认真询问病史，仔细行盆腔检查和超声检查，详细了解子宫大小、位置、形态及活动度，肌瘤的大小、数目、位置、质地、形状及活动度。术前常规行宫颈细胞学检查，对月经异常者行诊刮术，除外宫颈癌前病变、宫颈癌及子宫内膜病变。术前常规碘伏阴道消毒3 d。

1.2 手术方法：手术时间选择月经干净后3～7 d，采取连续硬膜外或全身麻醉，患者取膀胱截石位，钳夹并牵引宫颈，切口的选择根据子宫肌瘤位置，适量注射稀释的肾上腺素生理盐水溶液（0.5 mg肾上腺素+生理盐水200 mL，所选患者需无肾上腺素应用禁忌，否则可用生理盐水代替）于阴道前或（和）后穹隆，膀胱宫颈间隙或（和）宫颈直肠间隙。若肌瘤位于前壁，选择前穹隆，于膀胱横沟上0.2 cm处切开阴道黏膜直达宫颈筋膜，分离膀胱宫颈间隙，打开膀胱反折腹膜，进入腹腔；若肌瘤位于后壁，则切开阴道后穹隆，分离直肠宫颈间隙，打开直肠反折腹膜，进入腹腔；如前后壁均有肌瘤，需将前后穹隆均打开。进入腹腔后，仔细探查肌瘤的位置、大小，数目及双附件情况。钳夹肌瘤暴露于阴道切口处（如肌瘤位于宫底，可将子宫底翻转后剔除肌瘤），于瘤体附近子宫肌层内注射稀释的垂体后叶素（垂体后叶素6 U+生理盐水20 mL），待肌壁苍白后，切开肌瘤包膜，剥离肌瘤，从阴道取出。1-0可吸收线缝合瘤腔及子宫创面浆肌层。多发肌瘤同法处理。仔细探查缝合后创面，无活动性出血，子宫创面喷洒生物胶防止术后粘连。1-0可吸收线连续缝合反折腹膜及阴道切缘，根据术中创面出血情况可考虑留置盆腔引流[2]。阴道内填塞碘伏纱布两块，留置尿管。

1.3 术后处理及随访：术后常规静脉滴注抗生素5 d，静脉持续滴注缩宫素3 d，促进子宫收缩，减少出血。术后12 h可进流质饮食，排气后改进半流质饮食。阴道纱布及尿管留置24～48 h，术后监测体温、排气时间、术后疼痛情况，术后第2天复查血常规。全部患者于术后2、6、12个月门诊行妇科检查及盆腔超声。

1.4 观察和评估：40例患者接受阴式子宫肌瘤剔除术，年龄25～44岁，平均年龄（30.5±6.6）岁，产次1～2次。40例均成功施行阴式手术，术中无邻近脏器损伤及其他术中并发症发生。子宫大小为孕7～10周，肌瘤部位：浆膜下肌瘤8例，肌壁间肌瘤18例，浆膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤14例。肌瘤数目：单发肌瘤19例，多发肌瘤21例，其中13例为3个以上肌瘤，最多共剔除6枚肌瘤。肌瘤径线≤6.5cm。手术时间40～115 min，平均手术时间为（72.4±19.6）min，估计出血量约30～220 mL，平均术中失血量为（89.5±40.7）mL，术中及术后无输血，术后复查血红蛋白平均为（11.4±1.3）g/L，平均术后肠道功能恢复时间（20.6±6.7）h，术后疼痛轻微，无术后镇痛治疗，术后住院天数均5 d。有2例患者出现术后高热，体温分别为38.6、38.8 ℃，术后病率为5%。患者无明显感染征象，血培养及药敏实验均为阴性，经抗生素治疗2～3 d后好转，无其他并发症。考虑可能与患者子宫肌瘤相对较大（较大者肌瘤直径约6.5 cm），肌瘤多发，破入宫腔，瘤腔术后吸收热等因素相关。术后病理检查结果均为子宫平滑肌瘤。患者均于术后2、6、12个月门诊随访，平均随访12.2个月。因月经异常或继发压迫症状而手术者，术后症状缓解。妇检和超声未发现漏核肌瘤病例。术后2个月门诊复诊见阴道穹隆黏膜愈合良好。术后6个月后复发1例（患者既往子宫多发肌瘤，术中剔除肌瘤6个）。指导患者术后严格避孕半年～1年，有生育要求的避孕后尽快妊娠。

3 讨 论

子宫不仅仅是产生月经及孕育胎儿的器官，还可以分泌多种激素及酶，参与女性内分泌调节，为卵巢提供50%～70%的血供，维持卵巢功能，另外也有一定的免疫调节作用。保留子宫的完整性和生理功能，有利于女性朋友的身心健康[3]。随着人们自我保健意识的提升，对生活质量的要求也不断提高，越来越多的子宫肌瘤患者手术治疗时更青睐于保留子宫，单纯切除肌瘤，子宫肌瘤剔除术的比例逐年增加。传统的子宫肌瘤剔除术为开腹手术，手术指征广泛，操作容易，肌瘤核除彻底。但开腹手术创伤大，术后恢复慢，腹部瘢痕明显。随着腔镜手术技术的日益成熟，在一定程度上有逐渐取代开腹手术的趋势，子宫肌瘤剔除术也趋于多样化，微创性发展[4]。近些年来，随着阴式手术的普遍开展，手术经验不断积累，手术技术日益改进，阴式子宫肌瘤剔除术的临床应用逐渐增多，并取得了很好疗效[5]。阴式子宫肌瘤剔除术秉承了阴式手术微创的特点，并通过触摸宫体发现深部小肌瘤，直视下缝合瘤腔，止血确切，形成死腔及血肿概率低，子宫形态恢复好。与腹腔镜手术相比，阴式手术时间相对更短，术中失血量相对更少，肌瘤核除更彻底，这可能与阴式手术有触感，直视下缝合快捷，肌瘤取出方便等有关。而对于某些特殊部位的肌瘤，如子宫颈部肌瘤，开腹和腹腔镜手术可能会比较困难，而阴式手术则更显直观、方便、快捷。阴式手术对胃肠道干扰小，术后肠功能恢复时间明显短于传统的开腹手术，术后住院天数也短于开腹手术。另外阴式手术无需复杂、昂贵的手术器械及技术支持，住院费用低，有其经济性。当然阴式子宫肌瘤剔除术有其局限性，必须严格把握手术适应证，综合考虑肌瘤的部位、数目、大小，子宫的活动度，盆腔内粘连情况以及阴道条件，并结合患者的生育情况，个人意愿及术者阴式手术熟练程度。目前阴式子宫肌瘤剔除术并无统一的适应证标准，需要根据术者的阴式手术熟练程度，术前进行详细妇科检查及超声检查，充分评估，严格把握手术适应证，以避免或降低术中、术后并发症的发生。术者阴式手术的熟练性及手术指征的把握是手术成败的关键。子宫过大（＞孕12周）、阴道急性炎症、可疑盆腔严重粘连、多发子宫肌瘤剔除术后复发、多次盆腹部手术史、同时存在黏膜下肌瘤或合并附件病变、子宫恶性肿瘤通常不考虑阴式手术[6]。我院选择病例控制子宫大小在孕10周内，单发为主。当然随着阴式手术经验的积累和技术水平的提高，手术适应证的选择会相应放宽，使越来越多的的患者受益。

与开腹或腔镜子宫肌瘤剔除术相比，阴式子宫肌瘤剔除术手术空间狭小，发生直肠、膀胱及血管损伤的风险明显增加，同时术后病率高于腹腔镜或开腹手术病例，考虑可能与患者子宫肌瘤相对较大，肌瘤多发，破入宫腔，瘤腔术后吸收热相关。另外阴道内细菌污染盆腹腔或瘤腔也增加术后病率的发生。因此，术前必须进行阴道消毒准备，术中确切止血，闭合瘤腔，有效预防血肿及脓肿形成，从而降低术后病率的发生。

综上所述，阴式子宫肌瘤剔除术和宫腹腔镜子宫肌瘤剔除术一样，同为治疗子宫肌瘤的微创手术，都是开腹手术的有益补充，我院选取2011年1月至2013年1月子宫肌瘤患者40例行阴式子宫肌瘤剔除术，手术均成功，术中出血少，无术中术后不良并发症发生，术后恢复快，住院时间短，体表无瘢痕，手术安全有效，无需重大设备及技术支持，住院费用低，取得患者满意的治疗效果。因此，只要术者具备熟练的阴式手术技巧，严格掌握手术适应证，阴式子宫肌瘤剔除术是安全可行的，值得提倡和推广。

[1]谢幸,苟文丽,张淑兰.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2013:310.

[2]Kalogiannidis I.Laparoscopically assisited myomecttomy versus abdominal myomecomy in short-erm outcomes:a prospective study [J].Arch Gynecol Obstet,2010,281(5):865-870.

[3]陈晓娟,吴晓虹,卢坤林.阴式子宫肌瘤剔除术临床分析[J].中国妇幼健康研究,2012,23(5):679-681.

[4]Falcone Bedainy MA. Minimlly invasive management of uterine fibroid[J].Curr Opin Obstect Gynecol,2002,14:401-407.

[5]余晓,叶玲荣,徐晓敏.经阴道与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的对照研究[J].中国微创外科杂志,2010,10(8):705-707.

[6]王岚,李英,林素兰.子宫肌瘤剔除术效果比较分析[J].现代医药卫生,2009,25(16):2419-2421.

Clinical Analysis of 40 Cases of Transvaginal Myomectomy

FANG Wei
(Department of Gynecology, Jianping Hospital of Chaoyang, Chaoyang 122400, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of vaginal myomectomy.MethodsStart a retrospective analysis for 40 patients with myomas who were treated with vaginal myomectomy from January 2011 to January 2013.ResultsVaginal myomectomy was performed successfully in 40 patients with myomas,the mean operating time and the mean operative blood loss were (72.4±19.6)min and(89.5±40.7)mL, postoperative gastrointestinal recovery time was (20.6±6.7)h, and postoperative hospital stay was 5 days. 2 patients developed febrile morbidity and experienced a high postoperative temperature.ConclusionsVaginal myomectomy is a safe and feasible surgical procedure as long as operators can have skilled vaginal surgical techniques and strictly control on surgical indication.

Myomectomy; Leiomyoma; Vaginal myomectomy; Minimal invasion

R737.33

B

1671-8194（2015）01-0010-02