重症患者肠内营养的护理进展

2015-01-25黄霜梅

中国医药指南 2015年12期

关键词：营养液反流重症

黄霜梅

（珲春市医院重症监护科，吉林珲春 133300）

重症患者肠内营养的护理进展

黄霜梅

（珲春市医院重症监护科，吉林珲春 133300）

肠内营养；护理；研究进展

肠内营养是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食或流质饮食，以保证患者能摄入足够蛋白质和热量的临床治疗方法［1］。重症患者由于疾病和损伤促进分解代谢，增加消耗，需要比平时更好的营养支持，并且由于肠道对创伤等应激反应最为敏感，反应最为严重，亦是最后、最难恢复至生理状态的器官之一，因此给予重症患者早期肠内营养支持及护理办法有助于患者的康复，提高患者的生存率［2］，此外，早期进行肠内营养除供给营养外，还具有促进肠黏膜细胞生长和修复的作用，有助于维持肠黏膜屏障，减少并发症的发生［3］。

1　肠内营养的供给途径

包括鼻胃管和鼻肠管及各种造瘘管，短期（4周内）采用鼻胃管或鼻肠管喂养，鼻肠管适用于有反流或误吸高风险的患者，长期（4周后）在有条件的情况下，采用经皮内镜下胃造瘘喂养［4］。常规的插管方法不适用于气管插管昏迷患者，陈仕芬［5］采用了一种改良法，将患者仰卧，头居正中，抬高床头10°～15°，利用胃管自然包装的弯曲度，使曲凹面向上有利于胃管至咽喉壁下降直接进入食管。空肠内营养不刺激胰腺外分泌，不引起淀粉酶和电解质分泌的增加，不增加胰腺的负担［6］。

2　肠内营养液的选择

专家推荐：胃肠道功能正常患者首选整蛋白标准配方，有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方；消化或吸收功能障碍患者选用短肽型配方；便秘患者选用含不溶性膳食纤维配方；限制液体入量者选用高能量配方；糖尿病或血糖增高患者选用糖尿病适用型配方；低蛋白血症患者选用高蛋白配方［7］。目前国内普遍应用最广的能全力是一种含有膳食纤维的即用型肠内营养制剂，能减少腹泻、便秘不良反应的发生，能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分，不仅易于吸收，而且能在胃肠道表面形成一层保护膜，加强胃肠道黏膜的屏障作用，有效防止胃酸、胃蛋白酶等影响，并且减少细菌和毒素移位，从而发挥预防应激性溃疡的作用。

3　肠内营养的供给方式

主要包括分次推注、间歇重力滴注、持续泵入3种方式，王蕊等［8］发现，对于接受机械通气治疗的重症患者，如果采用输液泵持续输入营养液，开始时由于胃的正常生理性蠕动，不会造成胃内压力增高，但由于十二指肠内不断有食糜刺激，反馈性地引起胃排空减弱，导致胃内压力增高，引起呕吐或反流的发生，而使用注射器分次间断适量推注时适当容积的食物通过对胃壁内神经反射性的刺激，增强了胃排空，从而相对减少了呕吐或反流。沈秋等［9］研究认为间断适量推注用于气管切开的患者时易引起呛咳，最终导致吸入性肺炎的发生率增高，而连续性经泵滴注使营养液缓慢匀速地进入消化道，可促进各营养成分缓慢均匀地吸收，连续性泵滴注形成了一个封闭系统，减少了污染的环节，避免了传统分次间隔适量推注使用注射器反复抽吸的麻烦，减少了护理工作量。

4　常见并发症及处理

4.1腹泻：为最常见的并发症，发生率高达62%以上［10］，与营养液渗透压过高、量过大、温度过低、输入速度过快及营养液污染有关，应注意控制浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢到快，量从500 mL/d逐渐增至全量（1000～2000 mL），速度从20～50 mL/h开始，2～3 d后可达60～80 mL/d，力求使患者适应，温度37～40 ℃。王冬梅等［11］采用输液增温器对营养液进行管外加热，可以使营养液成分质量不变，避免营养液温度过低导致的腹泻。输注营养液时避免外源性污染；分段推注时置于冰箱保存，保存时间＜24 h；经泵滴注时开瓶后悬挂不应超过8 h［12］。

发生腹泻时应报告医师及时处理，并留取粪标本送检，观察记录排便的量、性状、次数，做好患者的基础护理，肛周皮肤易受粪便中消化酶的影响而造成糜烂或溃疡［13］，宜保持肛周清洁，干燥，预防湿疹和皮肤破损等，每次清洗后在肛周皮肤涂少许凡士林、氧化锌软膏、香油等。对于严重腹泻可在局部皮肤贴3M保护膜，既有效防止稀便从侧面渗出，又有效防止渗出大便对皮肤的刺激［14］。

4.2呕吐：常发生在喂养过程中，为预防呕吐，喂养前翻身、叩背、吸痰，减少喂养过程中因呼吸道问题引起恶心、呕吐，发生呕吐时立即将患者头偏向一侧，停止喂养，进行气道吸引、清理，防止误吸发生，并注意监测呼吸、心率、血氧饱和度等［15］。

4.3胃潴留：危重患者应激状态下胃黏膜缺血缺氧严重，胃蠕动及排空速度减慢，营养液易在胃内潴留，为防止胃潴留，每次输注营养液前应抽吸检查，如抽出胃液清亮，较少食物残渣，量＜100 mL，说明患者没有潴留，如残留量＞100 mL含有较多食物残渣时，提示有潴留，需暂停输注营养液2～8 h，并报告医师［16］。

4.4反流、误吸：重症患者由于意识障碍，胃肠动力学紊乱伴吞咽困难易出现呕吐、反流而误吸，为预防反流-误吸，鼻饲前回抽胃内容物，确定胃管在胃内及胃残留量，若胃残留＞100 mL时停止喂养。喂养时床头抬高30°～45°，避免输注量过多或速度过快，鼻饲后保持半卧位30～60 min，鼻饲中及鼻饲前后30 min内尽量不吸痰。

4.5便秘：由于患者长期卧床，肠蠕动减慢，水分和纤维素摄入减少，易出现便秘，应补充温开水的量和给予缓泻剂，临床中最常用开塞露，余微波等［17］报道称开塞露使用不当可引起直肠肛管损伤和溃疡等不良后果，同时，在使用泻剂时应严防患者从便秘转为腹泻。

4.6脱管：约25%肠内营养患者鼻胃管可自行拔出或因呕吐、咳嗽等导致鼻胃管移位［18］，为防止患者躁动误拔管，对躁动患者适当约束，翻身或因诊疗移动患者时，固定鼻饲管。对于空肠造口营养术者可用丝线缝合固定于皮肤上，并在营养管穿出皮肤处做好标记以便观察。

4.7堵管：选择粗细适当、材质良好的鼻饲管，营养液浓度适宜，口服药充分研细并定时冲管，每4 h用20～30 mL温开水冲管，在使用能全力之前一定要充分摇匀，如果使用过程中发现沉淀现象可再次摇匀，以防沉淀物堵塞管道［13］，对于经常规处理无效的堵管可用胰酶碱性溶液冲洗或由医师用导丝通管［19］。

4.8消化道出血：为患者的应激反应，出血量＜100 mL可适量给营养液，出血量＞100 mL时应暂禁食，并记录残留量及大便的量、色、性质，报告医师处理。