基层医院大面积肺栓塞12例诊治体会

黄佩荣

（榆次区人民医院呼吸内科，山西 榆次 030600）

基层医院大面积肺栓塞12例诊治体会

黄佩荣

（榆次区人民医院呼吸内科，山西 榆次 030600）

目的分析2010年11月至2014年11月我科收治的12例大面积肺栓塞患者的临床表现、辅助检查及治疗情况等，提高对本病的认识及确诊率、治愈率。方法选取近4年收治的12例大面积肺栓塞患者的临床资料，所有患者均经CT肺动脉造影（CTPA）确诊。结果12例患者均有呼吸困难，其中4例以晕厥为首发症状、寒战高热者2例、烦躁不安者3例、胸痛者3例，彩色超声提示9例下肢深静脉血栓形成，溶栓+抗凝治疗有效率92%。结论大面积肺栓塞病情凶险、病死率高，CTPA是基层医院确诊大面积肺栓塞最好的方法。早期诊断并积极溶栓+抗凝治疗疗效较好。

大面积肺栓塞；CTPA；溶栓；抗凝

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺栓塞目前的状况是发病率高、突发率高、误诊率高、漏诊率高、病死率高。在我国的误诊率高达80%[1]以上。特别是在基层医院，过去由于医务人员对这一疾病的认识不足、加上医疗设备落后，特别容易造成漏诊、误诊。近几年来我院呼吸内科不断进行肺栓塞知识的学习，并加强与CT室、彩色超声室等多科室的沟通和联系，在医院逐渐形成一个较规范地诊治肺栓塞的流程，2010年11月至2014年11月成功救治12例大面积肺栓塞，回顾总结如下。

1 临床资料

1.1 按照《2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》符合大面积肺栓塞诊断标准12例，其中男8例，女4例，年龄30～72岁。股骨颈骨折术后4例，腹部大手术后2例，恶性肿瘤2例，原有慢性心肺疾病1例，经试管婴儿妊娠6个月失败后1例，肥胖合并糖尿病1例，类风湿性关节炎1例。其中9例合并有下肢深静脉血栓形成。

1.2 临床表现：12例患者均有呼吸困难，其中4例以晕厥为首发症状，寒战高热者2例，烦躁不安者3例，胸痛者3例（其中1例胸痛者表现为持续性胸骨后剧烈疼痛、大汗淋漓、有濒死感、血压为0）。

1.3 辅助检查

1.3.1 血气分析：所有12例患者中检查均提示Ⅰ型呼吸衰竭、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大＞15 mm Hg。

1.3.2 心电图检查：窦性心动过速者9例，右束支传导阻滞者4例，肺性P波4例，ST-T非特异性改变者3例，典型的SⅠQⅢTⅢ者3例。

1.3.3 D-二聚体检查：采用酶联免疫吸附法（ELISA）法，D-二聚体均≥500 μg/L，并发现80%病例D-二聚体均≥2000 μg/L。

1.3.4 CTPA检查：全部病例均进行CT肺动脉造影（CTPA），CT机为Optima64排螺旋CT。CTPA检查均在患者发病后3 h内进行，其中1例因病情危重在患者进行尿激酶溶栓半小时后进行检查。12例患者CTPA均表现为两个肺段以上肺动脉的充盈缺损，其中1例为肺动脉主干的骑跨型血栓形成。

1.3.5 床旁胸片检查：6例胸片未见异常，4例可见区域性肺纹理变细、肺野透亮度增加。2例表现为右下肺动脉增宽及右心扩大征象。

1.3.6 超声心动图检查：因大面积肺栓塞患者病情危重，12例患者均在溶栓2 d后进行超声心动图检查，全部病例未发现右室、右房血栓，4例发现右室增大、右室壁局部运动幅度降低。

1.3.7 下肢深静脉超声：12例患者中有9例发现下肢深静脉血栓形成。

2 治疗及转归

全部病例一经确诊后且无溶栓治疗的绝对禁忌证（活动性内出血和近期自发性颅内出血）均采用尿激酶2 h溶栓方案：按20000 IU/kg剂量，持续静脉泵入2 h。溶栓治疗后4 h测定活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即开始进行皮下注射低分子肝素（LMWH）5000 U Q12h抗凝治疗。低分子肝素治疗48 h后加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为2.5～3.75 mg。两种药物重叠应用4～5 d，当连续2 d测定的国际标准化比率INR达到2.0～3.0，停用皮下注射低分子肝素，继续口服华法林治疗。并根据INR调节华法林的剂量。

12例患者采用溶栓和抗凝治疗后临床症状（呼吸困难、胸痛、烦躁、发热）均在3 d内缓解，血液动力学在12 h内恢复正常。3周内均达到出院指征，其中有8例CTPA提示肺动脉内血栓完全消失，4例CTPA提示肺动脉内血栓部分溶解。治疗后1例发生球结膜出血、1例有轻度血尿，其余病例无严重并发症发生。出院后12例患者全部随诊，监测INR并调整华法林剂量，服药时间：2例恶性肿瘤者长期服用，其余10例服用3～6个月。

目前随访情况：12例患者均存活。仅1例类风湿性关节炎合并双下肢深静脉血栓形成者复查CTPA提示形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，10例患者复查CTPA提示肺动脉血栓消失，1例青年女性患者到省级医院复查放射性核素肺通气/灌注扫描未见肺动脉栓塞征象。

3 讨 论

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、癌栓等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见类型，通常所称的PE即为PTE。根据肺栓塞的临床表现、影像学检查及实验室检查情况可以将肺栓塞分为大面积、次大面积和非大面积肺栓塞。大面积肺栓塞临床以休克和低血压（收缩压＜90 mm Hg或较患者基础值下降≥40 mm Hg，持续时间＞15 min，除外新发生的心律失常、低血容量、感染中毒等其他原因所致血压下降为主，或表现为心跳呼吸骤停，发生率为5%，住院病死率为30%。正因为大面积肺栓塞的高病死率，要求我们医务人员尽量在最短的时间内识别该病的发生，首先要注意患者是否存在PE发生的高危因素，本组资料中患者的高危因素有：手术、骨折、卧床、恶性肿瘤、肥胖、糖尿病、妊娠、基础心肺疾病，与2010年《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》及文献报道吻合。其次尽快完成从疑诊到确诊的一系列检查，包括生命体征（体温、血压、呼吸、脉搏）、指脉氧饱和度、心电图、血气分析、D-二聚体、床旁胸片、BNP、TNI以及CTPA的检查。CTPA不仅能够直接观察到肺动脉内栓子的大小和形态，也可以通过计算右心室与左心室的内径比来间接判断右心室的功能，CTPA是基层医院确诊肺栓塞最好的方法，本文中的12例患者均是通过CTPA确诊的。以前认为肺动脉造影是诊断PE的金标准，目前则可以认为CTPA是诊断PE的金标准[2]。我们通过尽量缩短确诊时间并尽早溶栓来提高抢救成功率。12例患者中有1例为骨折术后，患者大便后突然出现剧烈持续性胸骨后疼痛、大汗、烦躁、呼吸困难，心电图ST-T改变，血压为0，病情类似急性心肌梗死，呼吸科、心内科、骨科、CT室等多学科联合紧急会诊后高度怀疑大面积肺栓塞并预估患者可发生猝死，先给与尿激酶溶栓后患者胸痛明显减轻，随后进行CTPA确诊PE。

临床一旦发现存在上述高危因素患者，出现突发的呼吸困难、休克、胸痛、晕厥、烦躁等，均应考虑是否存在大面积肺栓塞，及时进行CTPA确诊。并给与D-二聚体、血气分析、下肢血管超声等辅助检查。注意多学科联系，及时确诊，并除外其他疾病。一经诊断即应积极溶栓加抗凝治疗，可以取得较好疗效。对于出院以后的患者随访也很重要，随访可以及时发现华法林可能出现的不良反应以及患者是否出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压等慢性并发症，提高患者的远期生存率。值得注意的是对于中青年女性为防止乳腺癌的发生，尽量减少CT的检查，可采用放射性核素肺通气/灌注扫描检查。今后将进一步在我院[3]建立医院内VTE（静脉血栓栓塞症）综合预防体系，早期识别高危患者。对于易发生肺栓塞的高危住院患者采取预防性抗凝治疗及物理预防等，降低肺栓塞的发病率。

[1]王辰.肺栓塞[M].北京:人民卫生出版社,2004:3-4.

[2]Estrada-Y-Martin RM,Oldham SA. CTPA as the gold standard for the diagnosis of pulmonary embolism[J]. Int J Comput Assist Radiol Surg,2010,5(4):335-341.

[3]中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.2012年《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》[J].中华医学杂志,2012,92(40):2816-2819.

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1671-8194（2015）04-0107-02