脉络膜厚度与老年性黄斑病变关系的研究进展

宋爽 喻晓兵※ 戴虹 陈沁 孙亮 朱小泉 原惠萍 杨帆 杨泽

脉络膜厚度与老年性黄斑病变关系的研究进展

宋爽1喻晓兵1※戴虹1陈沁1孙亮2朱小泉2原惠萍2杨帆2杨泽2

黄斑病变是多种眼底异常改变引起的黄斑疾病的总称，其严重影响老年患者视功能及生活质量，严重者引起失明，丧失生活自理能力。脉络膜因血流丰富、代谢旺盛，直接或间接参与了多种老年性黄斑疾病的病理生理过程，脉络膜厚度分析对黄斑疾病的诊断、治疗及预后观察均有一定的提示意义。本文针对脉络膜厚度与老年性黄斑病变的关系进行综述。

脉络膜厚度 老年黄斑病变

黄斑区的营养主要由脉络膜血管供给，脉络膜的异常可导致多种黄斑疾病。由于脉络膜位于视网膜后面，常规的检查仪器很难检测脉络膜全层结构，导致该领域的研究进展缓慢。随着频域相干光断层深度增强成像(EDI SD-OCT)技术的出现，深层的脉络膜结构得以清晰地呈现，并可以测量脉络膜全层厚度，这对于临床及科研工作者进一步研究脉络膜相关疾病的发病机制有着重大帮助。脉络膜因血流丰富、代谢旺盛，直接或间接地参与了多种老年性黄斑疾病的病理生理过程，包括年龄相关性黄斑变性、息肉样脉络膜血管病变、糖尿病视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、葡萄膜炎、高度近视等。脉络膜厚度分析对黄斑疾病的诊断、治疗及预后观察均有一定的提示意义，因此探讨脉络膜厚度与老年性黄斑疾病的关系成为当今眼科领域的研究热点。现就脉络膜厚度与老年性黄斑病变的关系综述如下。

1．脉络膜的解剖及功能

脉络膜构成葡萄膜的最后部，位于视网膜色素上皮层与巩膜的棕黑板层之间。脉络膜包含血管、黑色素细胞、成纤维细胞、免疫活性细胞、支持胶原、富弹性结缔组织，即主要成分由3层血管组织构成:靠近视网膜的毛细血管层、临近巩膜的大血管层(Haller层)及两层之间的中血管层(Sattler层)。脉络膜是人体内代谢最活跃的组织之一，主要的生理功能如下:其血液占眼球内血液总量的90%，其中70%在毛细血管层;为外层2/3视网膜提供营养物质与氧气;通过黄斑中心凹区域的聚光作用传递热量并调节眼内温度;丰富的色素细胞的遮光暗房作用使物象更清楚;分泌多种因子调节血管化及巩膜的生长［1］。

2．EDI SD-OCT的应用

脉络膜的解剖及生理功能提示其在黄斑部疾病发生发展中具有重要作用，脉络膜血管丰富，尤其是视细胞丰富、对氧需求量较大的黄斑区，脉络膜自身的血管阻力、血管通透性、血流量和渗透压的改变及神经体液调节都可能影响脉络膜厚度［2］。传统的脉络膜厚度研究方法为组织切片染色，但组织的准备、固定过程可能导致离体眼组织切片下脉络膜厚度与活体脉络膜的真实厚度差异较大。Spaide等［3］首次报道了活体非侵入性的脉络膜厚度检测方法，即加强模式的频域OCT技术(enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography，EDI SD-OCT)，其在传统SD-OCT的基础上将设备进一步靠近受检眼，使更多的光线集中照射在脉络膜内部甚至更深的巩膜水平，从而得到清晰的脉络膜断层图像。该技术使在体观察黄斑部脉络膜厚度成为可能，目前对于脉络膜厚度的测量主要定位于黄斑中心凹下。北京眼病研究所通过对3233人的大样本研究发现［4］，EDI SD-OCT对于黄斑部脉络膜厚度测量有良好的一致性与可靠性，使其为临床及科研工作者进一步研究脉络膜相关疾病的发病机制及分析脉络膜厚度对眼部疾病的诊断、治疗及预后观察提供巨大帮助。既往针对正常人的脉络膜厚度研究发现［5，6］，50岁以上人群随着年龄的增加，脉络膜厚度逐渐变薄，此外，眼轴越长、屈光度越高的患者脉络膜厚度越薄。

3．脉络膜厚度与黄斑疾病的关系

3.1 脉络膜厚度与渗出性年龄相关性黄斑变性 渗出性年龄相关性黄斑变性(exudative age-related macular degeneration，AMD)是引起50岁以上人群视力不可逆性丧失的主要原因［7］，脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)的形成是渗出性AMD的病理基础［8］。Maruko等对日本人群进行调查发现，渗出性AMD患者中35%为经典型AMD，55%为息肉样脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)［9］，其主要表现为眼底后极部橘黄色隆起，眼底吲哚青绿造影可见脉络膜血管末端息肉样膨大及异常的分支血管网。PCV对于光动力(photodynamic therapy，PDT)治疗效果较好［10］，而抗VEGF治疗并不能使息肉样病变消退［11］。但对于经典型AMD，抗VEGF的疗效要优于PDT治疗［12］。因此，临床中能有效、准确、安全的鉴别两者，将对临床医生进行临床决策时提供重要的依据，为患者减轻经济负担，为社会节约医疗资源。

近年来，利用EDI SD-OCT技术，日本学者Jirarattanasopa等［13］发现PCV患者的脉络膜厚度明显较经典型AMD患者厚，此外该研究还发现，经过PDT联合玻璃体腔雷珠单抗(ranibizumab)治疗后，脉络膜厚度明显变薄。同样的，Maruko等［14］也发现，经过PDT治疗后，PCV患者黄斑中心凹下脉络膜厚度明显变薄。Jirarattanasopa等认为，对于脉络膜厚度较薄的经典型AMD患者，考虑其可能的并发症，PDT治疗需慎重。因此，Jirarattanasopa等相信，对于脉络膜血管通透性正常的患者，EDI SD-OCT对鉴别经典型AMD和PCV及指导个体化治疗有着重要的辅助诊断价值。

3.2 脉络膜厚度与糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病在眼部最常见的并发症，随着全球糖尿病患病率的增加，糖尿病视网膜病变已成为首位危害视力的视网膜血管性疾病［15］。组织学研究表明，DR患者的脉络膜病理改变与视网膜病变相关［16］。DR的发病机制主要与血视网膜屏障破坏和血流动力学异常有关［17，18］，DR早期脉络膜血流减低，伴有黄斑水肿的患者更为显著［19］。脉络膜厚度是脉络膜在体研究形态学改变的重要指标，对DR的病理变化及治疗、预后有一定的指导意义。利用EDI SD-OCT技术，Kim等［20］通过对235名2型糖尿病患者脉络膜厚度测量后发现，随着DR病情的加重，脉络膜厚度明显增加，合并视网膜下脱离的糖尿病性黄斑水肿的患者脉络膜厚度增加最显著，而经过全视网膜光凝治疗后的患者脉络膜厚度明显变薄。因此，Kim等推测，DR患者的VEGF或其他炎症因子含量增加，引起脉络膜血管舒张，进而增加脉络膜血流灌注，最终引起脉络膜血管层厚度增加;而经光凝治疗后的DR患者脉络膜厚度降低与VEGF含量下降有关，大多数研究者得出的结论与此相同，但少数学者的研究结论相反。Vujosevic等［21］通过对102名糖尿病患者及48名正常对照进行脉络膜测量，Sayin等［22］通过测量41名1型糖尿病儿童与42名正常儿童的脉络膜厚度，两个研究均发现脉络膜厚度与糖尿病视网膜病变无明显相关性。此外小部分研究因未对DR患者是否接受光凝治疗进行区分，测量不同时期DR患者黄斑区的脉络膜厚度，发现与正常对照组比较，黄斑区脉络膜厚度明显变薄，得出结论:脉络膜厚度降低可能导致组织缺氧进而导致VEGF含量增加，最终引起血视网膜屏障破坏及黄斑水肿［23，24］。尽管结论有所不同，但均表明黄斑部脉络膜厚度与DR的关系密切。

3.3 脉络膜厚度与中心性渗出性脉络膜视网膜病变 中心性渗出性脉络膜视网膜病变又称特发性脉络膜新生血管(Idiopathic chroidal neovascularization，ICNV)，主要损害50岁以下中青年人群的视力，发病机制不清，可能是与炎症反应有关的黄斑部渗出性病变，诊断时需除外老年性黄斑变性、高度近视、血管样条纹病等引起的脉络膜新生血管［25］。Spaide等研究［3］发现利用EDI SD-OCT可以测量脉络膜厚度，并有助于更深入了解AMD，PCV，CSC等疾病的发病机制，由于ICNV的发病机制并不清楚，EDI SD-OCT通过测量黄斑部脉络膜厚度，有助于了解其可能的发病机制。Cao等［26］选取20名单眼患病的ICNV患者，健康眼作为对照组进行黄斑部脉络膜厚度测量发现，患眼的脉络膜厚度明显较健康眼变厚，并与ICNV患者ICGA造影的脉络膜血管扩张的高荧光表现相一致［27］，而Chan等［28］发现经过抗炎治疗后，ICNV患者的脉络膜血管的通透性明显下降，因此，Cao等推测脉络膜厚度增加可能与脉络膜血管高通透性相关，进而推断炎症反应可能在ICNV的发病机制中起到重要作用。

3.4 脉络膜厚度与中心性浆液性脉络膜视网膜病 中心性浆液性脉络膜视网膜病，简称中浆，是好发于男性的一种危害视力的自限性脉络膜视网膜病变，一般发病3个月内可自愈，但复发率较高，反复发作、病程迁延的患者视力可能受到损害［29，30］。有研究［31］发现中浆可能与A型人格、精神压力大、类固醇激素使用相关。多项研究［32，33］显示缺血和炎症机制可能导致内层脉络膜血管通透性异常，进而引起色素上皮脱离或微皱褶甚至撕裂，最终出现视网膜神经上皮脱离的中浆典型表现。Brandl等［34］研究发现，与正常对照组比较，中浆患者发病初期脉络膜厚度明显增厚，3个月后脉络膜厚度明显下降，但未达到正常水平，这也从组织学上证明了中浆的自限性。同时，他们推测脉络膜血管的高通透性及静水压增加是中浆的主要发病机制，而非单独的RPE屏障受损。Pryds等［35］发现，经过PDT治疗的中浆患者的脉络膜厚度明显变薄，且变薄的范围远大于治疗范围，而且对侧眼的脉络膜厚度也较前变薄，推测中浆是原发于脉络膜血管异常的疾病，视网膜色素上皮异常只是中浆的继发表现。

3.5 脉络膜厚度与葡萄膜炎 脉络膜位于葡萄膜的后部，与多种后极部葡萄膜炎关系密切。原田-小柳病(Vogt-Koyanagi-Harada disease，VKH)是一种常累及双眼的自身免疫性肉芽肿性葡萄膜炎，对激素治疗敏感，但易复发［36］。既往研究［37］发现经激素治疗后，VKH患者的黄斑部脉络膜厚度明显降低。此外，有研究［38］指出，VKH复发患者未出现眼部炎症表现时，EDI SD-OCT就可以发现增加100μm以上的黄斑部脉络膜厚度变化的亚临床表现。

白塞氏病(Behcet‘s disease，BD)是一种累及眼、口、生殖器、皮肤等多器官的特发性血管闭塞性血管炎，常累及双眼，眼部表现为非肉芽肿型葡萄膜炎［39］。韩国学者Kim等［40］针对30名BD患者的脉络膜厚度研究指出，与静止期比较，BD活动期脉络膜厚度明显增加(P=0.004)，静止期患者的脉络膜厚度也较正常健康者偏厚(P＜0.0001)。与眼底荧光造影比较，脉络膜厚度下降与视网膜血管渗漏明显相关(P= 0.046)。Coskun等［41］通过比较伴或不伴有眼部葡萄膜炎的两组BD患者的脉络膜厚度发现，伴有葡萄膜炎的BD患者的脉络膜厚度较眼部无症状的患者更薄，推测可能BD患者由于炎症反复发作，导致脉络膜缺血缺氧及纤维化引起脉络膜厚度薄变。分析以上研究可能因观察疾病的时期不同而导致结论有所差异。以上研究提示黄斑部脉络膜厚度对监测葡萄膜炎的活动性及指导治疗有重要作用。

3.6 脉络膜厚度与高度近视 高度近视是全球范围内导致视力损害的主要原因之一，在日本和中国尤为明显［42，43］。高度近视患者易发生损害视力的并发症主要是脉络膜萎缩、脉络膜新生血管、视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑劈裂、漆裂纹等。Takahashi等［44］研究发现，眼轴长度增加是导致高度近视并发症的一个重要危险因素，无论是发育期儿童还是眼球已发育完全的成人高度近视患者，眼轴进行性延长都会直接或间接地导致眼底的各种退行性病变，如视网膜脉络膜萎缩、漆裂纹、黄斑劈裂、黄斑裂孔等。其中脉络萎缩变薄是导致脉络膜新生血管形成和中心视力损害的主要原因。传统检查方法如B超分辨率低、吲哚青绿血管造影无法观察脉络膜横断面情况，EDI SD-OCT技术可直接进行脉络膜扫描，脉络膜横断面结构显示地更加清晰。既往研究［45，46］对成年高度近视眼及正常对照眼进行测量发现，成年人脉络膜厚度在高度近视组与正常对照组均与年龄呈负相关，高度近视组患者的脉络膜厚度还与眼轴长度呈负相关，且厚度较正常对照组明显变薄，且黄斑区平均脉络膜厚度为115～142μm，眼轴长度增加1mm，脉络膜厚度减少约17.9～25.9μm。此外，有研究［47，48］发现，经PDT治疗后的高度近视患者的脉络膜视网膜萎缩明显。通过EDI SD-OCT技术测量老年患者黄斑部脉络膜厚度可能有助于预测高度近视患者各种并发症发生的可能性。

4．总结与展望

综上所述，EDI SD-OCT是一种重复性好、清晰度高、非侵入性的在体观察脉络膜横断面的重要技术，其重要的临床及科研价值已获得肯定。脉络膜异常与黄斑部多种疾病密切相关，随着研究的深入，人们对于脉络膜与老年性黄斑疾病的关系有了更深入地了解，脉络膜厚度分析对于老年性黄斑疾病的诊断、治疗及预后观察有重要的指导意义。但目前的研究还处于初级阶段，脉络膜在老年性黄斑病变的发病机制中的具体作用还有待于更进一步深入的研究。

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The study development of relation between choroid thickness and macular diaseases

(SONG Shuang1，YU Xiaobing1，DAI Hong1，CHEN Qin1，SUN Liang2，ZHU Xiaoquan2，YUAN Huiping2，YANG Fan2，YANG Ze2.1.Ophthalmology department，Beijing hospital，Beijing 100730，China.2.Institute of geriatrics，Chinese ministry of health，Beijing hospital，Beijing 100730，China) Corresponding author:Yu Xiaoing.)

Macular diasease is a common disorder for some ocular fundus diaseses which damage vision function or reduce life quality of old patients even worse to lose sight.Choroid involve directly or indirectly in the physiological pathology of senility macular disease for rich blood vascular and high metabolism.Analyzing Choroid thickness is significant for diagnosis，treatment and prognosis of senility macular diseases.Here we review the study development of relation between choroid thickness and macular diaseases.

Choroid thickness，senility macular disease

10.3969/j.issn.1672-4860.2015.05.003

2015-7-15

北京医院 1.眼科 2.卫生部北京老年医学研究所，卫生部老年医学重点实验室 100730

国家自然科学基金(81061120527，81370445，81472408，81400790);卫生部公益性研究基金(201302008);国家科技部十二五支撑计划(2012BAI10B01);北京市科技新星计划(Z121107002512058)

宋爽，医学博士，住院医师，研究方向眼底病学。

※通讯作者:喻晓兵，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，从事多年眼底病相关的诊断与治疗工作，技术精湛，在干部保健工作方面有着丰富的临床经验。