腹股沟疝合并肺血栓栓塞症17例临床分析*

刘加良，陈文宇，张齐，马肖龙，曹伟中

腹股沟疝合并肺血栓栓塞症17例临床分析*

刘加良，陈文宇**，张齐，马肖龙，曹伟中

目的：总结腹股沟疝合并肺血栓栓塞症患者的临床特点及预后。

方法：回顾性分析了嘉兴市第一医院2009-01至2014-05期间所确诊的17例腹股沟疝合并肺血栓栓塞症患者的临床特征、辅助检查结果及治疗效果。

结果：本研究中男性患者最常见，男女比例为4.67:1，腹股沟区可触及包块、呼吸困难及发绀是最常见的临床症状和体征。17例患者血浆D-二聚体均＞500 μg/L，12例动脉血气分析异常，16例心电图提示异常，14例超声心动图提示异常，4例双下肢血管彩色超声检查提示存在下肢静脉血栓，10例腹股沟彩色超声检查提示左腹股沟疝，7例提示右腹股沟疝。6例患者行X线胸片检查，4例存在影像学改变。15例患者行肺动脉计算机断层摄影（CT）血管造影检查均出现特征性影像学改变。经治疗后，17例患者中有4例死亡，死亡率23.5%。

结论：腹股沟疝合并肺血栓栓塞症极易漏诊，且病死率高，故应提高临床诊治水平，通过早期诊断和治疗来改善该类患者的预后。

腹股沟疝；肺血栓栓塞症；临床特点

Methods: A total of 17 patients with confirmed diagnosis of inguinal hernia combining PTE treated in our hospital from 2009-01 to 2014-05 were retrospectively analyzed. The clinical features, laboratory tests, treatment and prognosis were investigated in all patients.

Results: There were more patients with male gender and the ratio of male/female was 4.67/1. The most common clinical symptoms were palpable mass at groin area, dyspnea and cyanosis. All 17 patients had plasma D-dimmer ＞ 500 μg/L, there were 12/17 patients with abnormal arterial blood gas analysis, 16 with abnormal ECG, 14 with abnormal echocardiography, and ultrasound examination found that 4 patients with deep vein thrombosis at lower extremity, 10 with left inguinal hernia, 7 with right inguinal hernia. Chest X-ray was conducted in 6 patients and 4 of them with changes; CT pulmonary artery angiography was conducted in 15 patients and all of them with changes. There were 4/17 patients died after treatment, the mortality rate was 23.5%.

Conclusion: The patients with inguinal hernia combining PTE has high mortality and it could be easily missed in clinical practice, the early diagnosis and treatment are important to improve the prognosis in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:363.)

肺血栓栓塞症为肺栓塞中最常见的一种类型，是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的一种以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病[1]。目前已知的可以导致肺血栓栓塞症的危险因素有很多，如年龄、血栓性静脉炎、心肺疾病、下肢深静脉血栓形成及创伤等都是常见的危险因素[2,3]。然而临床上有一些危险因素不常见，容易对肺血栓栓塞症的诊断产生一定的干扰，造成患者治疗的延误。现将本院近几年遇到的比较特殊的腹股沟疝合并肺血栓栓塞症17例报道如下，以期提高基层医院对少见危险因素所致肺血栓栓塞症的诊治水平。

1 资料和方法

一般资料：对2009-01至2014-05期间嘉兴市第一医院收治的17例腹股沟疝合并肺血栓栓塞症患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性14例，女性3例，平均年龄（51.71±9.02）岁，平均病程（17.02±4.13）年。所有病例第一诊断均为腹股沟疝，其中斜疝5例，直疝12例，诊断标准均符合中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组修订的《成人腹股沟疝诊疗指南（2014版）》[4]。在诊治过程中，根据患者的临床表现、实验室化验指标、心脏血管彩色超声及肺动脉计算机断层摄影（CT）血管造影等检查结果，17例均被确诊腹股沟疝合并肺血栓栓塞症。其他基础疾病：高血压11例，慢性心脏/肺脏疾病5例，下肢静脉疾病4例，恶性肿瘤2例，糖尿病3例，肥胖2例，腹部手术史2例。

腹股沟疝的症状与体征：17例中，16例腹股沟区可触及肿块，其中10例肿块可自行回纳，7例肿块不可自行回纳且伴有局部肿痛，8例有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等症状。

肺血栓栓塞症的症状与体征：呼吸困难及气促12例，胸痛7例，咯血1例，咳嗽、心悸各1例，晕厥5例；发绀10例，肺部啰音8例，胸腔积液3例，颈静脉充盈或搏动2例，肺动脉瓣区第二音亢进（P2＞A2）4例，三尖瓣区收缩期杂音3例，发热5例。

下肢深静脉血栓形成的症状与体征：1例下肢周径增粗，1例出现肿胀、疼痛或压痛。

辅助检查：17例患者血浆D-二聚体＞500 μg/L。动脉血气分析提示低氧血症8例，低碳酸血症4例，肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大3例，无异常5例。心电图提示窦性心动过速9例，SⅠQⅢTⅢ征1例，不完全性右支传导阻滞1例，肺型P波2例，电轴右偏3例。仅6例患者在初次诊断时行X线胸片检查，其中2例提示肺动脉阻塞征，2例提示肺动脉高压征，2例无特殊发现。超声心动图检查提示，12例患者存在右心功能障碍，3例患者右心房或右心室发现血栓，1例患者肺动脉近端发现血栓。双下肢血管彩色超声检查提示4例患者存在下肢静脉血栓。腹股沟彩色超声检查提示有10例左腹股沟疝，7例右腹股沟疝。17例患者中，15例行肺动脉CT血管造影检查，其中12例肺动脉内造影剂充盈缺损，1例局部低灌注，2例静脉回流延迟或消失（另外2例患者因病情较重直接收住重症监护室，未行CT检查，床旁X线胸片及床旁B超检查检查提示肺动脉阻塞征、下肢静脉血栓栓塞及肺动脉血栓、心功能改变）。

治疗：确诊合并肺血栓栓塞症前，13例患者行腹股沟疝手法复位，4例患者行急诊手术。检出合并肺血栓栓塞症后，5例高危肺血栓栓塞症患者及2例排除禁忌证的中危肺血栓栓塞症患者给予重组组织型纤溶酶原激活剂50 mg 持续静注2 h，2 h后检测患者的活化部分凝血活酶时间（APTT）。当APTT水平降至正常值2倍（≤60 s）时，开始予低分子肝素钙注射液（按85 U/kg剂量皮下注射，1次/12 h），当患者国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，停用低分子肝素钙注射液，单用华法林抗凝治疗，并根据INR调节其剂量，疗程至少为3个月。10例中危及低危肺血栓栓塞症患者予低分子肝素钙注射液联合华法林抗凝治疗，用法及疗程同上。另外，所有患者均予经鼻导管吸氧，并严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，同时嘱患者卧床休息，保持大便通畅，避免用力。

2 结果

17例患者中，5例高危肺血栓栓塞症患者在诊治过程中出现右心功能不全并血压下降进而发展至休克，立即给予开通静脉通路，并应用阿拉明、多巴胺等血管活性药物抗休克治疗，其中4例患者因血氧饱和度无法维持而气管插管转重症监护室治疗，最终因病情过重，抢救无效死亡（死亡率

23.5%），另1例患者予溶栓、抗凝及抗休克治疗后病情好转，后因家属要求转上级医院继续后续治疗。2例接受溶栓治疗的中危肺血栓栓塞症患者和另外10例接受抗凝治疗的患者经治疗后病情均出现好转，出院后均规范应用华法林抗凝，3个月内无1例复发。

3 讨论

腹股沟疝是普外科常见疾病，区域性调查显示，我国50岁以上中老年人的腹股沟疝发病率可高达5%[5,6]，疝修补术是继发性肺血栓栓塞症的常见危险因素[1]，然而腹股沟疝本身合并肺血栓栓塞症的临床病例却鲜见报道。解剖学研究表明[7]，腹股沟区各型疝发生的根本原因是由于耻骨肌孔（MPO）薄弱造成的。MPO是一个位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔，它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环和直疝三角，下区有股动脉、股静脉和股神经穿过。由于这一解剖学特点，使得从这里突出的疝囊极易压迫股静脉及大隐静脉，造成血液回流受阻和局部高凝状态，而血流瘀滞和血液高凝又是引起下肢深静脉血栓形成及造成大隐静脉等浅静脉血栓形成最重要的两大因素[8]，因此腹股沟疝是可能会诱发肺血栓栓塞症的潜在危险因素。另外对于部分需要急诊手术治疗的嵌顿性疝和绞窄性疝的患者来说，手术本身也是诱发肺血栓栓塞症的高危因素[9，10]。

我院近5年来共收治腹股沟疝患者2375例，其中合并肺血栓栓塞症的有17例，发生率约为0.72%，与国外同类研究数据相近[11]。通过对这17例腹股沟疝合并肺血栓栓塞症病例进行回顾性分析后发现，该类患者均存在病史较长、局部压迫症状较重的特点，常因腹部包块来院就诊，多数患者经过手法复位治疗，并在手法复位治疗后出现胸闷胸痛、气促、咳嗽、心悸、晕厥等肺血栓栓塞症症状。究其原因，可能是由于疝囊经手法复位后，该处受压的血管突然解除压迫，致使储留在深静脉和浅静脉的血栓随静脉血通过下腔静脉，回流至右心室，进入肺动脉，从而引起肺动脉栓塞。另外我们对这17例患者的既往史进一步分析后发现，该组患者还同时存在高血压、肺源性心脏病、下肢静脉疾病、恶性肿瘤、糖尿病、肥胖、外科手术史及长期吸烟等诱发肺血栓栓塞症的传统危险因素[8]，这类患者一旦合并腹股沟疝，就会成为肺血栓栓塞症高危人群。

腹股沟疝患者入院时多存在腹痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等胃肠道伴随症状，易分散临床医生在诊疗活动中的注意力，从而使其对新出现的症状判断不足，待患者出现右心功能不全并血压下降进而发展至休克时才开始考虑肺血栓栓塞症，错过了治疗的最佳时机。我们收集的17例患者中，其中4例虽经全力抢救，但终因病情过重，抢救无效死亡，死亡率高达23.5%，已接近未经治疗病死率（25%～30%）[12]。该数据进一步提示，腹股沟疝合并肺血栓栓塞症病情较重，病死率高。因此，临床上应提高对该类患者的重视程度，在行手法复位或手术前，要对是否存在下肢深静脉血栓及浅静脉血栓进行排查，做好知情告知，必要时行下肢血管彩色超声检查，并予预防性抗凝治疗。在手法复位或手术中，要谨慎操作，谨防静脉血栓脱落。在手法复位或手术后，要严密观察患者有无胸闷、气急、咯血或胸痛等表现，同时监测血氧分压，了解氧合情况，随时做好肺血栓栓塞症的诊断、治疗和抢救准备。

[1] 葛均波, 徐永健. 内科学第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 99-100.

[2] 张慧敏, 邹玉宝, 宋金辉, 等. 主动脉夹层合并急性肺栓塞五例临床分析. 中国循环杂志, 2007, 22：205-208.

[3] 宋雷, 张宇辉, 黄晓红, 等. 急性心肌梗死合并急性肺栓塞一例.中国循环杂志, 2008, 23: 285.

[4] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）. 中华外科杂志, 2014, 52: 481-484.

[5] 陈正阳, 乌尔班提. 腹股沟疝临床手术治疗进展. 中国基层医药, 2006, 13: 343-344.

[6] 任延波, 康健. 肺栓塞患者的临床研究. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2012, 7: 528-531.

[7] 陈双. 腹股沟疝外科学. 广州: 中山大学出版社, 2005: 28-30.

[8] 陈灏珠, 林果为, 王吉耀. 实用内科学第14版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 1808-1813.

[9] 高作良, 张静. 疝修补术后疑诊肺栓塞死亡3例. 中国乡村医药, 2009, 16: 50.

[10] 张骏, 孙文兵. 手术后肺栓塞研究进展. 中华临床医师杂志, 2013, 7: 165-167.

[11] Dudda W, Schunk R. Lotheissen-McVay repair of hernia. Late followup analysis after 1202 operations for inguinal and femoral hernias. Langenbecks Arch Chir, 1990, 375: 351-358.

[12] 陈洪, 陈虹. 肺血栓栓塞症治疗的研究进展. 临床肺科杂志, 2014, 19: 331-334.

Clinical Analysis of Inguinal Hernia Combining Pulmonary Thromboembolism in 17 Patients

LIU Jia-liang, CHEN Wen-yu, ZHANG Qi, MA Xiao-long, CAO Wei-zhong.
Department of Respiration, The First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing (314001), Zhejiang, China

Objective: To summarize the clinical features and prognosis of inguinal hernia combining pulmonary thromboembolism (PTE) in 17 patients.

Inguinal hernia; Pulmonary thromboembolism; Clinical features

2014-08-25）

（编辑：朱柳媛）

嘉兴市重点学科（呼吸病学）建设项目（学科编号04-Z-11）

314000 浙江省，嘉兴市第一医院 呼吸科（刘加良、陈文宇、张齐、马肖龙），急诊科（曹伟中）

刘加良 主任医师 学士 主要从事呼吸系统疾病的临床及基础研究 Email：manljl@sina.com**为共同第一作者

陈文宇 Email：1984423@163.com

R54

A

1000-3614（2015）04-0363-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.04.015