我国农村多层次医疗保障制度持续发展相关问题研究

孟彦辰



我国农村多层次医疗保障制度持续发展相关问题研究

孟彦辰

【摘要】当前我国农村已经建立起以新农合为主体的多层次医疗保障制度，初步实现了“广覆盖、保基本”的目标。本文总结了当前我国农村基本医疗保障制度在现存和可持续发展方面所面临的主要问题，包括以政府主导的医疗救助制度有待完善、农村空巢老人的医疗保障问题亟待解决、医疗保障制度的可持续发展在资金上面临巨大压力、法制化进程不顺利;并针对性地提出了相关对策建议，未来应当建立起多元主体的医疗救助模式，为空巢老人建立长期护理保险，提高新农合的统筹层次，为全国性的立法不断积累经验。

【关键词】医疗保障制度;农村;可持续发展;问题

孟彦辰.我国农村多层次医疗保障制度持续发展相关问题研究［J］．中国全科医学，2015，18(31):3842－3845.［www.chinagp.net］

Meng YC．Issues relevant with sustainable development of multi－level medical security system in rural China［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3842－3845.

当前我国农村地区已经初步建立起多层次的医疗保障制度。多层次的医疗保障制度包括作为主体的新农合制度、针对低收入人群的医疗救助制度、针对患有大病人群的重大疾病补偿制度和大病保险制度。2014－04－25，财政部、卫计委、人社部联合出台了《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》(《通知》)，根据《通知》发布的数据，2013年全国共有199万患者获得了新农合大病补偿，门诊实际补偿比例超过50%，住院费用报销比例为75%，大幅度减轻了参合农民的负担;全国共有28个省份出台了大病保险的实施方案，大病保险制度补偿人口达123万人次，基本实现了“广覆盖、保基本”的目标［1］。本文回顾和总结了当前我国农村基本医疗保障制度在现存和可持续发展两个方面所面临的主要问题，并在此基础上针对性地提出了相关对策建议，以期为完善我国农村基本医疗保障制度、实现城乡基本医疗保障一体化提供参考。

1　我国农村多层次医疗保障制度面临的现存问题

1.1政府主导的农村医疗救助制度在制度设计和救助理念上有待完善当前我国农村地区已经建立起针对低收入人群的医疗救助制度。医疗救助制度以政府无偿提供救助金为主要特征，通过资助困难群体参加新农合或给予患大病的困难群众医药费补助来实现。医疗救助制度是减轻困难群体医疗费用负担、实现病有所医的重要手段，是基本医疗保障体系的最后一道防线。从医疗救助制度建立的初衷就可以看出，政府主导是必要的，在医疗救助制度中，无论是救助资金的筹集、使用以及救助对象的确立，都需要政府主动承担起责任，制定基本规则，监督和保障救助制度实施的效果。但当前政府主导的医疗救助制度也显现出诸多问题，其中一个重要问题就是资金筹集渠道过于单一，保障范围狭窄。医疗救助的资金基本靠地方政府自筹所得，相对新农合筹资而言，医疗救助资金来源并不稳定。而与此同时，医疗费用上涨的幅度较快，在上涨的医疗费用面前，仅靠国家财政拨款和社会慈善捐助来募集资金，缺乏稳定的和可持续性的筹资渠道，显然无法满足贫困人口的救助需求。救助对象的准确界定是成功实施救助制度的前提和基础，从当前各级政策颁布实施的指导意见可以看出，确立医疗救助的对象以家庭收入为主，这会使得部分在贫困线附近的临界家庭无法享受医疗救助。此外，各地确定低收入家庭的方法也存在诸多问题，由于无法精确地对家庭收入进行动态核查，部分不具备低保条件的人群却一直享受低保待遇。

1.2城镇化背景下农村空巢老人的医疗保障问题亟待解决当前随着城镇化进程的推进，我国农村地区的空巢老人逐渐增多。与人户分离的农民工的医疗保障制度受到较多关注不同，当前针对农村空巢老人的医疗保障制度还有诸多不足。空巢老人目前在医疗保障方面面临的主要问题是老人的护理费用无法进入医保报销。农村空巢老人一般是指子女因长期在外求学、务工和定居，身边无子女共同生活的农村老年人。随着社会老龄化程度的进展，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题［2］。2012－10－29，首届全国智能化养老战略研讨会发布的数据显示，到2050年，临终无子女的老年人将达到7 900万左右，失能老年人将达到1亿左右，独居和空巢老人将占54%以上，其中农村留守的空巢老人在2010年已经达到4 000万，占农村老年人总数的37%。与此同时，老年人的慢性病发病率提高［3］。根据第四次国家卫生服务调查的数据，我国城乡居民两周患病的疾病结构在过去10年间发生了重大变化:新发病例的比例由1998年的61%下降到2008年的39%，而慢性病持续到两周内的病例比例由39%增加到61%，慢性病已经成为影响居民健康的主要问题。2008年调查地区居民慢性病患病率为20.0%，过去10年，平均每年新增病例近1 000万人。其中，高血压患者从1993年的1 400万人增加到7 300万人，脑血管病患者从500万人增加到1 300万人，糖尿病患者从200万人增加到1 400万人。在规模庞大的慢性病患病人群中，老年人比例相对更高。这导致长期护理成本居高不下，而这部分护理费用无法用医保来支付，导致空巢老人患慢性病后自杀现象严重［4］。

2　我国农村医疗保障制度可持续发展面临的问题

2.1费用可持续是当前农村医疗保障亟待解决的现实难题根据《通知》的精神，2014年新农合将进一步提高筹资水平，人均筹资标准为320元，比2013年提高40元。个人缴费标准为90元，比2013年提高20元。新农合的筹资水平虽然一再提高，但是与此同时，由于医疗费用上涨较快，新农合面临的资金压力仍然较大。2010年全国参合农民次均住院费用为3 371.05元，比2009年增加了13.10%，经济发达地区新农合医疗费用上涨趋势更为明显，全国有456个县(市、区)当年基金超支。新农合医疗费用快速上涨趋势如不能得到控制，新农合基金将不堪重负而出现危机，参合农民从新农合获得医疗费用补偿收益也将被医疗费用的上涨所抵消［5］。不仅新农合资金面临压力，农村地区的大病保障制度和医疗救助制度同样也面临着较大的资金压力。从世界范围来看，由于人口老龄化、医疗技术的改善以及疾病谱的变化等客观因素，医疗费用上涨是世界各国普遍面临的现实问题之一。如何在确保医药服务质量的前提下，尽量控制费用上涨是所有国家医疗体制所面临的共同难题。著名卫生经济学家舍曼·富兰德在评价美国医疗费用增长的历史时，分析了医疗费用上涨的3个原因:第一，人们可能购买了更多的卫生服务;第二，人们可能购买了更高质量的卫生服务;第三，卫生保健的通货膨胀率可能高于总通货膨胀率［6］。具体到我国农村医疗保障面临的基金压力，当前统筹水平较低、没有建立稳定的筹资增长机制以及受制于农村基层医疗服务机构的参合农民跨区县就医增多也是重要原因［7］。

2.2制度可持续是未来农村医疗保障制度必须面临的问题

新农合制度经过十余年的发展与完善，已经基本发展成为我国农村地区具有社会保险性质的医疗保障制度。从保障力度上看，从实施初期“以大病为主的补偿模式”逐渐转变为门诊统筹与大病补偿相结合的模式，新农合的受益面不断扩大。在有力的政策和强大的财政支持下，新农合运行十余年来取得了巨大的成绩。但作为我国政府的公共政策选择，新农合制度目前的制度框架是由各个部委和各级政府的规范性政策文件自上而下建立的，虽然对新农合制度的立法问题已经明确写入了《社会保险法》，但是受制于各种原因，当前新农合的立法仍然处于地方试点阶段，全国性的立法还没有真正提上日程。法律是社会关系稳定的调整器，政府承担责任的现代社会保障制度，必须要与立法并行，才能有效协调各利益主体关系，使得社会保障制度可持续发展［8］。德国是世界上最早建立社会医疗保险制度的国家，同时也是世界上社会医疗保险立法最为完备的国家。作为存在多元利益主体的新农合制度，通过立法有助于厘清不同利益主体的责权利关系，减少利益博弈成本，同时也有助于明确各级政府的监管责任，保障新农合基金的运行安全。作为一项长期实施的社会保障制度，无论是政府政策建立的“框架性”制度，还是各试点地方制定的具体规章制度，都只是局部而非完善的，需要法律从宏观层面进行确认、总结、概括或升华，这既是新农合制度创新和完善的需要，也是该制度可以持续发展的关键。

3　我国农村多层次医疗保障制度可持续发展的对策与建议

3.1建立起多元化医疗救助责任主体，实现各救助主体间的良性互动和功能互补医疗救助制度作为社会救助制度的重要组成部分，是为了保障生存权而设立的必要制度。西方的福利国家在医疗救助法治实践中，除了受助对象，最初国家往往是最积极和最根本的救助主体。著名法学家洛克认为，人们将自然状态中享有的权利让渡给国家是为了更好地保护自己，而国家的存在只能是为了实现民众的和平、安全和公共福利［9］。正因如此，传统的医疗救助制度强调国家是救助责任实施的最重要甚至是唯一主体，而忽视社会组织在医疗救助制度的作用。在20世纪70、80年代以后，原先主张与人民福利有关的服务均由国家提供而抑制民营组织参与的做法，扩大了公共部门的介入，从而导致政府财政赤字扩大和经济增长停滞，福利国家观开始松动和改革。改革的趋势之一就是实现社会救助的民营化，强化救助责任中的社会责任和家庭责任，同时也实现社会救济机构的多元化，这一点在英美法系国家体现得尤为明显。医疗救助呈现出多元化的方式，除了国家之外，各种基金会、慈善机构以及遍布各地的社会服务机构，开始扮演起重要的角色。非营利性组织是西方国家社会组织的主要存在形式，在医疗救助领域发挥着非常重要的作用。美国、德国、瑞典等国家政府与社会组织之间的关系植根于很深的伙伴战略关系，非营利性组织协助政府执行各类社会服务工作，尤其是在医疗和教育领域。党的十八届三中全会在决议中指出:“要激发社会组织活力。正确处理政府和社会组织关系，加快实施政社分开，推进社会组织明确权责、依法自治、发挥作用。适合由社会组织提供的公共服务和解决的事项，交由社会组织承担。”与西方发达国家相比，我国在医疗救助领域活跃的慈善组织、基金会等非营利性组织不仅数量少，而且在社会活力、自治程度、发挥作用方面与西方国家同类的非营利性组织都有很大差距。此外，由于我国法律不允许民间筹款，从而使得社会组织的医疗救助活动受到很大限制。对此，英国《经济学人》杂志在2014年刊发的《走进中国的非政府组织》一文中对此评论说:“非政府组织未来的发展需要得到政府详细的法律支持、维护而不是只靠官方临时的善意。要支持民间独立筹款，由于目前政府禁止独立筹款，民间组织很难募集资金。而某些披着非政府的外衣，实质是某些官员的傀儡角色，却获得了巨大的财政支持［10］。”自2014－05－01起正式施行的《社会救助暂行办法》对社会力量参与社会救助进行了规定，要求社会救助管理部门及相关机构建立社会力量参与社会救助的机制和渠道。未来应当通过政策的细化和完善，在实践中落实法律的规定，赋予公民、非营利性组织更多的权利，以激发在其医疗救助中的活力和创造力;有效地发挥政府与社会在医疗救助制度中的多元主体地位，尽可能地减少救助盲点，实现城乡医疗救助的“应救必救”［11］。

3.2为空巢老人建立长期护理保险制度为了应对人口老龄化背景下庞大老年人口长期护理的难题，国外一些国家先后推行了长期护理保险制度(LTCI)。根据美国健康保险学会的定义，长期护理是指在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性病，如早老性痴呆等认知障碍或者伤残状态下的人提供的护理［12］。美国、法国先后于20世纪70、80年代开展了长期护理商业保险，以色列于1986年颁布了长期护理保险的立法，奥地利(1994年)、德国(1995年)、荷兰(1998年)、日本(2000年)都颁布了长期护理社会保险法。当前我国可以借鉴发达国家经验，建立起针对老年人的长期护理保险制度。当前我国已经有上海、青岛、大连等部分省市试点老年人的长期护理保险，根据试点取得的经验，可以考虑在全国范围内推广长期护理保险。结合我国目前的实际，长期护理保险应当定位为社会医疗保险而非商业医疗保险，在参保人群上，可以考虑规定18岁以上参加医疗保险的居民都必须参加长期护理保险，65岁以上可以获取护理保险补偿。在筹资上，可以考虑参照新农合的筹资方式，采用中央、地方和个人共同筹资，根据当前护理费用和人均收入的情况合理确定护理保险的动态费率，按照护理等级来支付补偿费用。考虑到我国农村养老机构的现状以及老年人居家养老的传统观念，未来应将引导和提倡居家护理的方式作为长期护理服务的支柱。在我国农村地区，可以考虑通过政府购买服务的方式，由老年人所在村的乡村医生或者社区卫生服务站的护理人员上门提供居家医疗护理和居家护理保健。

3.3提高新农合的统筹层次，提高新农合经办机构的管理效率和服务水平医疗保障制度遵循“大数法则”，覆盖人群范围越大，基金抵御风险的能力就越强，制度才能实现可持续发展。目前全国的新农合仍然以分散的区县统筹为主，各区县采取不同的新农合补偿方案，由于统筹人群数量较小，基金规模不大，基金的抗风险能力较差。提高统筹层次不仅可以使新农合基金在更大范围内调剂使用，增强医疗保障的互助共济功能，还能克服基金难以在不同统筹区域之间调剂造成医保关系转移接续上的困难，实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一。提高统筹层次对医保经办机构的管理水平提出了更高的要求。相对养老金等其他社保基金，医疗保障基金的管理更加复杂，因为医疗保障与卫生服务体系和药品供应体系紧密联系在一起，必须统筹考虑和综合管理。当前，新农合的经办机构也在试点改革，方式之一就是由商业保险公司经办新农合业务，根据卫计委官方网站显示的统计数据显示，2013年全国委托商业保险公司经办新农合业务的县(市、区)比例已经达到24%，超过88%的地区实现了参合农民省内异地报销的即时结算［13］。李克强总理在布置医改任务时也曾经提到广东湛江的实践模式，他要求要充分发挥商业保险的放大效应。作为重要的管理模式创新，商业保险公司经办方式实质就是引入竞争和市场，推行政府购买服务，以商业保险机构的专业化优势来提高新农合和大病保险的运行效率、服务水平和管理质量［14］。未来应当通过制度和法律的完善，明确商业保险公司经办新农合业务的法律地位、经营范围，明确各方的责权利关系。同时也要完善招投标程序，充分营造市场竞争的外部环境。

3.4不断积累经验，为未来农村医疗保障制度的立法提供实践经验和制度借鉴从新农合制度的长远发展来看，出台全国性的基本法律应该是我国农村医疗保障制度的立法方向。通过制定基本法律，对我国农村医疗保障制度的形式、主体、筹资方式、利益主体之间的责权利关系、经办方式和监管机构的职责等问题进行系统规定，可以更好地为我国农村医疗保障制度提供有力的法律保障。当然，从目前来看，由于各地区统筹层次低，新农合制度和城乡居民医疗保险制度的整合问题还未解决，立即出台我国农村医疗保障的基本法律时机并不成熟，今后相当长的一段时间内，当前涉及农村医疗保障的规定还是以各类规章和规范性文件为主，不过我们应以制定农村医疗保障的基本法律为目标，在现阶段积累宝贵的立法经验，逐步提高相关法律规范的立法层级，改变现今这种多以职能部门规章和内部规范性文件为主要法律形式的局面，全面加强对我国农村医疗保障的立法规制，为农村医疗保障制度的可持续发展和完善提供有力的法制保障。

参考文献

［1］财政部，卫计委，人社部.关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知［Z］.财社［2014］14号.

［2］郑功成.中国社会保障改革与发展战略［M］．北京:人民出版社，2011:179－181.

［3］姜向群，杜鹏.中国人口老龄化和老龄事业发展报告［M］．北京:中国人民大学出版社，2013:38－41.

［4］卫生部统计信息中心.第四次国家卫生服务调查专题研究报告［R］.北京:中国协和医科大学出版社，2009:221－223.

［5］Cai YF，Gu X.Third－part purchasing，cost containment and the sustainable development of the new rural cooperative medical system［J］．Chinese Health Economics，2007，24(9):11－14.(in Chinese)

蔡永芳，顾昕.第三方购买机制、医疗费用控制与新型农村合作医疗的可持续发展［J］．中国卫生经济，2007，24(9):11 －14.

［6］舍曼·富兰德.卫生经济学［M］．6版.北京:中国人民大学出版社，2011:6.

［7］顾昕.新医改的公益性路径［M］．昆明:云南教育出版社，2013:30－33.

［8］Meng Y，Wang XY.The necessity and feasibility of the new agricultural legal system in Beijing［J］．Medicine and Society，2013，26(9):28－31.(in Chinese)

孟雨，王晓燕.北京市新农合制度法制化的必要性和可行性研究［J］．医学与社会，2013，26(9):28－31.

［9］洛克.政府论［M］．北京:商务印书馆，1983:11－14.

［10］How NGOs could change China［EB/OL］.(2014－04－26)．http:/ /www.economist.com.

［11］蒋悟真.我国社会救助立法理念及其维度——兼评《社会救助法(征求意见稿)》的完善［J］．法学家，2013，25(6):58 －62.

［12］杰瑞.美国保险法精解［M］．4版.北京:北京大学出版社，2009:3－5.

［13］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．2013年新农合进展情况及2014年工作重点［EB/OL］．(2014－05－04)．http:/ /www．nhfpc．gov．cn/jws/s3582g/201405/ 6e9c1e197f0242b1b47647a348f22035．shtml．

［14］文学国，房志武.中国医药卫生体制改革报告［R］.北京:社会科学文献出版社，2015:139－142.

(本文编辑:闫行敏)

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作者单位:100069北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院卫生法学系

Issues Relevant With Sustainable Development of Multi－level Medical Security System in Rural China

MENG Yan－ chen.Department of Health Law，School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China

【Abstract】At present，China has established multi－level medical security system with new rural cooperative medical system as the main body and has basically achieved the target of " wide coverage and meeting basic needs" .The article made a summary about the existing problems and problems relevant with the sustainable development of basic medical security system in rural China.The problems are as follows:the medical assistance system dominated by the government needs to be improved;medical security problems of empty－nest elderly in rural areas needs to be solved urgently;and the sustainable development of medical security system faces great pressure in capital raising and legislation.Corresponding suggestions for policy making were put forward as follows:medical assistance mode with multiple subjects should be established;long term care insurance should be established for empty－nest elderly;the overall planing of new rural cooperative medical system should be raised to higher levels;and the experience for national legislation should be accumulated.

【Key words】Medical security system;Rural;Sustainable development;Problems

(收稿日期:2015－07－20;修回日期:2015－09－28)

基金项目:北京市社科基金(14FXC027)——北京农村医疗保障制度中的政府购买服务法律问题研究

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.016