古巴全科医生制度的经验与启示

张静，代涛，黄菊



古巴全科医生制度的经验与启示

张静，代涛，黄菊

【摘要】本文梳理了古巴全科医生制度建立和发展的背景、历史沿革、培养与考核、执业与服务以及激励约束机制，总结古巴全科医生制度的特点，以期为我国全科医生制度建立和完善提供一定的借鉴。根据古巴全科医生制度形成的经验，我国应重视全科医生的培养，在“社区医疗模式”和“综合诊所”的基础上建立全科医生团队执业模式，同时提高全科医生合理薪酬，建立科学的绩效考核制度。

【关键词】全科医生制度;古巴;经验;启示

张静，代涛，黄菊.古巴全科医生制度的经验与启示［J］．中国全科医学，2015，18(31):3773－3776.［www.chinagp.net］

作者单位:100730北京市，北京协和医学院(张静);中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心(张静，代涛，黄菊)

全科医生在卫生保健系统中的“守门人”作用日益受到重视，建立全科医生制度已成为国际上普遍认同的一种趋势［1］。根据2011年国务院出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》，我国要逐渐建立统一规范的全科医生制度，主要包括全科医生的培养、考核、执业、服务、激励和监督一系列制度设计，以满足居民的基本医疗卫生服务需求［2］。而我国社区卫生发展较晚，建立全科医生制度才刚起步，现阶段对典型国家的经验研究是十分必要的。古巴在经济发展相对落后的情况下，医疗卫生事业却取得了举世瞩目的成绩，尤其在全科医生制度的建立和发展方面，有很多成功的经验。古巴的政治制度、经济发展历程等都与我国的情况相似，其卫生事业的发展也具有发展中国家的特色。因此，本文通过分析古巴全科医生制度建立发展的历史背景、社会环境及过程，旨在为建立健全我国全科医生制度提供借鉴。

1　古巴全科医生制度建立和发展背景

1.1国家政治、经济、社会背景古巴是目前存在的五个社会主义国家之一，也是西半球唯一的社会主义国家，社会公平是其核心价值理念。古巴长期维持以农副业为主的单一经济模式，经济结构调整没有对人口流动带来较大影响，社区医生与居民建立了长期稳定的关系，为全科医生制度的建立奠定了基础。古巴革命胜利后，消灭了城市中的私有制，私人医院和诊所也都收为国有，建立了公立医疗卫生服务体系。同时，为稳定民心，制定了许多惠民政策，扩大免费的社会服务，全民免费医疗是其中一项。20世纪70年代以来，古巴参照苏联模式实行计划经济，医疗也不走市场化道路，由政府全额拨款支持。20世纪80年代末90年代初东欧剧变和苏联解体，使古巴失去了重要的政治依托，经济损失惨重，人民生活每况愈下。为巩固古共的执政基础，古巴90年代以来推行经济改革，实行对外开放政策，并在教育、医疗、就业、社会保障等方面制定了一系列政策措施［3］。全科医生制度是在这样的背景下建立和发展起来的。

1.2卫生体系古巴的卫生筹资来源于政府预算。其卫生体系称为国民健康服务体系(national healthcare system，NHS)，宪法规定“国家有责任保障全体公民享有医疗卫生的权利”，全民享受免费的医疗卫生服务［4］。所有的卫生支出由政府负责，从1990年起才出现少量的个人卫生支出［5］。古巴提供医疗卫生服务的模式是分级诊疗。以社区为基础的初级医疗卫生服务机构、提供专科医疗服务的中级医疗卫生服务机构和高级医疗卫生服务机构构成的三级网络相互配合，实现社区首诊和双向转诊。2012年古巴拥有医疗卫生机构13 112个，其中全科医生诊所11 506个(87.8%);共有82 065名医生，其中全科医生13 419名(16.4%)，每千人口拥有全科医生1.19名［6］。古巴的卫生管理体系分为国家、省、市三级。管理方面，公共卫生部(MINSAP)是整个体系的中央管理部门，集中分配卫生资源，并负责医学毕业生的考核。医疗卫生人员均为政府的雇员，不允许私自开设诊所营业。决策和监督方面，古巴人民代表大会是国家权力机构，人大有权制定和修改卫生计划，各级人大具有对本级医疗卫生机构进行人事调整的权力［7］。

2　古巴全科医生制度概况

2.1历史沿革古巴全科医生制度的建立和发展主要经历了三个阶段。

第一阶段(1959年—20世纪70年代中期):古巴革命胜利以前，其医疗卫生资源配置极不平衡，超过半数的医生和80%的病床都集中在人口数仅占全国22%的首都哈瓦那，政府提供的医疗资源仅覆盖8%的农村人口。并且由于大批医生外逃，以及美国对古巴实行的禁运政策导致医药和医疗设备供应中断，又加上人口的快速增长，古巴的卫生事业陷入困境，尤其是基层的医疗卫生需求严重得不到满足。古巴政府于1959年革命胜利后决定开始实行全民免费医疗保健制度，并且为了缓解基层民众的就医压力，转变了卫生人才的培养模式，侧重培训基础医疗人才，将卫生工作重点面向农村和基层。到20世纪70年代，医生人数已经上升到1万多人(革命前为6 000人)，为后来建立全科医生制度做好了充足的人才储备，且让长久服务于基层的医生与居民之间建立了稳定的关系和信任度。到这一时期，虽然古巴的医疗卫生事业脱离了困境，但医疗资源使用的不平衡问题仍然没有得到根本解决。医疗体系仍然以医院为中心，预防与治疗未能很好地结合，改革还在继续推进。

第二阶段(20世纪70年代中期—20世纪80年代):20世纪70年代中期，古巴开始推行“社区医疗模式”，政府把每个市(县)辖区划分为若干个卫生区，每个区设立综合诊所，负责全区居民的初级卫生保健等工作，但当时诊所的医务人员主要是由专科医生组成的团队。“社区医疗模式”和“综合诊所”是建立适合古巴国情医疗卫生体制所采取的重要举措，标志着以基层医疗卫生服务为重心的新型三级医疗体系初步建立［8］，为全科医生制度的建立和分级诊疗的实施构建了载体，也是对全科医生的服务模式所做的探索。但由于每个诊所服务的人口太多，平均每个综合诊所负责2.5万人，在城区甚至有的诊所要服务6万人，并且每个诊所只配备4个医疗队，古巴政府认为“社区医疗模式”所取得的成绩与设想仍有差距，需要进一步改革。1984年，古巴建立了全科医生计划(family doctor program)，政府正式开始推行全科医生制度，并完善了一系列的培养制度，明确了服务范围［9］。

第三阶段(20世纪90年代至今):这一阶段是古巴全科医生制度进一步发展的时期。为了发展美国封锁条件下的对外关系和减轻国家经济困难，古巴与60多个国家签署了医疗合作协议，派遣了众多医务人员到国外从事医疗援助，换回了本国急需的石油和外汇。尤其是2000年古巴与委内瑞拉共同推动“石油换医生计划”以来，古巴向委内瑞拉派出了数万名医生和护士。这就导致本国的全科医生系统开始面临医护人员短缺的问题，已经不能满足人们看病的需求。另外，古巴的全民免费医疗制度虽然取得了很大的成就，但由于激励制度不完善所造成的服务效率低下等弊端也日益显现。新一届领导人劳尔上台后对医疗卫生系统进行了改善，关闭了一半的家庭诊所，对人员进行整合，并提高了医务人员的工资水平［10－11］。全科医生承担的任务不变，但推动了其服务效率和质量的改善。

2.2培养与考核古巴对全科医生的培养分为学历教育和毕业后教育。

学历教育包括本科教育和研究生教育。本科阶段的教学内容主要包括内科、外科、儿科、妇科、精神心理卫生、卫生防疫等，学制为六年，根据不同的学习内容和培训方式，大体可以分为三个阶段［11］。第一阶段为两学年，主要学习基础医学学科，期间到古巴家庭或社区诊所实践;第二阶段为三个学年，临床实践与临床理论知识学习相结合;第三阶段为一学年，在医院的主要临床科室和社区诊所进行轮转实习。古巴的本科毕业生要先成为全科医生才有机会再次进入高校或研究机构学习其他医学专科［12］。在此期间，可以申请该专科范围内的课题来进行深入研究，并通过这种方式获得某领域的硕士学位［11］。

古巴十分重视全科医生的毕业后教育。所有医学生本科毕业后都要经过2～3年的“社会服务”经历，培训成为全科医生。全科医生和护士每周有半天时间到综合卫生所集中学习或培训，更新理论知识、掌握新技术。另外，不定期地安排全科医生或护士到上级医疗单位进修［13］。古巴医学培养整个过程都有一系列严格的考核制度，只有经过层层筛选才能最后通过考试毕业。因此，学生通过毕业时的“国家考试”之后，不需要再考医师从业的“资格证”。另外，除了业务上的要求，全科医生还必须通过政治思想和职业道德方面的考核，符合“为人民的幸福而奉献”的职业要求［5］。

2.3执业与服务古巴全科医生本科毕业后通过国家统一考试即具备行医资格［12］，其执业方式是由政府雇佣，不允许受雇于私人机构。公共卫生部负责整个体系的规则制定、机构设置和人员分配。全科医生执业的诊所由政府建设，通常会配备1名护士。执业主要在该诊所内进行，但全科医生也要轮流到社区中的综合诊所值班［5］。

全科医生的服务对象是固定的。每个全科医生平均负责社区中的120户家庭或600～700名居民的医疗保健工作［5］。提供的服务主要包括医疗、公共卫生和妇幼卫生三部分。医疗方面，全科医生主要负责诊治居民的常见病和多发病、安排患者转诊和患者出院后的康复治疗等［11］。公共卫生方面，全科医生为每个家庭建立家庭健康档案，为居民定期进行体检，对居民进行全面的疾病普查普治及预防接种，开展卫生宣传教育工作等［14］。妇幼卫生保健也是全科医生提供的重点服务，包括妊娠前的妇女保健，以1岁以内婴儿为重点的儿童保健，收集、整理和上报辖区内的医疗卫生信息等［15］。全科医生一般居住在诊所附近，与自己负责的家庭以邻居和医生的双重身份相处，医患关系融洽。居民对医生的信任度较高，除非紧急情况，通常都在固定的全科医生处首诊［5］。

2.4激励与监督提高全科医生的相对收入水平，并动员群众发挥有效的监督作用，是古巴对全科医生的主要激励机制。古巴医务人员的工资完全由政府支付［16］，根据专业、参加工作时间、职称或学历等不同条件，目前月工资为500～1 000古巴比索(约相当于20～50美元)，高于古巴国家统计局数据显示的国有行业月平均工资(466古巴比索，约相当于19美元)［10］，全科医生的工资水平虽然总体不及专科医生，但差距不大。政府对全科医生的生活十分关心，其住房和生活设施都由国家提供，诊所的投资和建设也都由政府负责［17］。政府的这几项政策虽然能够促进人们选择从事全科医生职业，但带有平均主义的分配制度降低了医生工作效率［18］。例如，有报道称普通古巴居民到全科医生诊所就诊也要排队很长时间，因此很多居民怕延误病情宁愿选择到附近的“巫医”那里看病［19］。在一个人均占有全科医生数较高的国家，这种现象显然是不合常理的。另外，由于古巴将医疗援助作为一项重要的外交政策，因此为鼓励本国医生到国外工作提供了优渥的条件。援外的医生除享受原有的工资之外，还有交通补贴，还可以享受受援国每月发放的150～200美元的生活津贴［20］，因此大量全科医生赴国外工作，造成本国医疗人员的急剧减少。根据古巴国家统计局的数据，仅2010—2012年，古巴的全科医生数就减少了63.2%，全科医生占医生总数的比例从47.7%下降到16.4%，每千人口全科医生数从3.25名下降到1.19名［6，21］。古巴政府现阶段也在着手改革分配制度，提高医务人员的工资，并且希望实现多劳多得和效仿其他行业允许私有化等改革来提高医务人员的积极性［10］。

古巴的人民健康委员会代表人大具体负责医疗卫生机构与医务人员的监督工作，委员会成员从群众组织中选举产生。对全科医生的监督工作主要依靠基层群众组织，具有广泛的群众基础和畅通的信息渠道，不仅在日常医疗卫生服务中起到直接的激励和约束作用，而且为中央决策管理提供了适当的信息反馈。古巴政府擅长发动群众的力量进行社会主义建设，医疗卫生事业也不例外，经常发动群众广泛参与各类日常社区医疗和紧急医疗行动［16］，加强群众对卫生工作的参与感，并且让全科医生常年与群众生活在一起，形成固定的服务关系，让基层群众对攸关自身长久健康利益的全科医生工作效率和效果予以更多的关注。但是目前监督组织的性质尚无准确合理的定位，这样完全依靠国家舆论导向和营造政治气氛来约束医疗服务行为是不具有可持续性的［5］。

3　古巴全科医生制度的特点

古巴全科医生制度发展有以下几个特点:(1)古巴的全科医生制度是建立在原有社区卫生的基础上，在与其他政策相协调的过程中促进了自身的完善。“社区医疗模式”和“综合诊所”的推行使全科医生有了较好的群众基础，有助于首诊制的推行。“医生换石油”政策带来的问题推动了全科医生制度的完善。(2)古巴对医生的培养更侧重于全科。所有临床医学生在本科阶段接受的都是全科医学教育和培训，且毕业后必须再经过两年的“社会服务”成为全科医生。专科的培养是在成为全科医生后才能进行的。(3)执业地点相对固定，服务主要以团队形式。全科医生只需要通过本科毕业时的国家统一考试即可行医。除到社区诊所轮流值班外，执业都在全科医生诊所内。诊所内医护人员形成小团队提供初级医疗卫生服务，诊所与二、三级医院之间形成的大团队推动转诊。(4)全科医生与专科医生收入差距小，援外与在本国行医收入差距大。由于全科医生与专科医生收入差距小，对医生选择从事全科方向有一定的激励作用，但赴国外工作待遇较高造成国内全科医生大量流失，导致了服务效率的下降。

4　启示

4.1在“社区医疗模式”和“综合诊所”的基础上建立全科医生制度社区医疗卫生机构和综合诊所承担着满足居民基本医疗卫生需求的任务，在整个卫生服务提供体系中发挥着砥柱作用。全科医生是基本医疗卫生服务的提供者，需要与之功能相配的载体，因此，全科医生制度应当建立在较为成熟和完备的社区医疗模式和综合诊所基础上。与此同时，全科医生制度也能反作用于社区，提高社区卫生服务能力，真正形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局，实现区域内卫生资源的优化配置，建立畅通的合作分工机制。我国的社区卫生服务体系尚需要在完善医保政策、落实财政补偿政策和完善相关法律法规等方面进一步研究和探索，为全科医生制度的实施做好充足的前提准备。

4.2重视全科医生培养，加强全科医生人才队伍建设

古巴将临床专业的本科生全部培养成为全科医生，专科医生的培养须在全科医生的培养完成后才能进行，而我国全科医生和专科医生同时从本科阶段开始培养，在学制和培养内容上缺乏对全科的针对性，相较之下我国对全科医生培养的重视程度远远不够。又加上医学院校全科医学的招生人数远远少于其他专科，导致我国基层具备专业技术水平的全科医生数量严重不足，现有的全科医生其经验和水平不能满足居民的需求，居民对其信赖度低，不愿意到全科医生处首诊。因此，重视全科医生的培养，为社区输送充足、高水平的全科医生，破除人才瓶颈，对于改变我国目前社区在卫生服务提供体系中的弱势地位十分必要，是全科医生制度建设的当务之急。

4.3推动分工明确、责权清晰、运作合理的团队执业模式全科医生是医疗决策的制定者也是执行者，提供服务的类别和项目繁琐，在推行签约制服务的情况下，个人执业很难完成目标，推动团队执业模式是建立全科医生制度的必然选择。古巴全科医生制度取得的成绩，与其“医护结合，全专配合”团队模式的有力推行密不可分，究其更深层次的原因是团队内部明确的职能分工、清晰的责权划分和合理的运作规范。我国现在仍有很多全科医生在诊所以个人执业的方式提供服务，即使是社区卫生服务中心建立了由全科医生、护士和医技人员组成的执业团队，其团队成员之间因工作交叉重复或互相推诿等造成的效率低下、不合理转诊等问题也仍时常存在。现阶段迫切需要将团队执业纳入全科医生制度建设中，并对全科医生团队的分工与责权进一步明确，细化服务规范，优化运作程序，另外还需要医保政策和支付制度的配合，以提高转诊的合理性，保证全科医生与专科医生充分发挥各自在医疗服务中的作用。

4.4建立科学的绩效考核制度，缩小全科医生与专科医生的薪酬差距全科医生与专科医生承担的职责都是为维持人的生命健康提供所需的医疗卫生服务，区别只是分工的不同，其受尊重程度和自我价值的实现应当是趋于一致的。我国全科医生与专科医生收入差距大是建立全科医生制度必须解决的问题。古巴趋于均等化的医生薪酬制度虽然对于我国有一定的借鉴作用，但其本身过于追求平均的分配方式无法发挥长久激励的作用，另一方面也缺少约束作用。从根本来看，只有服务水平趋等化才能实现薪酬激励制度的趋等化［22］。要解决这一问题，除了上述提到的重视全科医生培养外，还必须建立科学的绩效考核制度，提高评价指标的科学性和可测量性，让激励和约束作用同时发挥，提高全科医生的整体专业水平和素养，以提高患者对全科医生的信任度，从而改善其社会地位和收入状况，维持全科医生制度的生命力，使全科医生真正发挥其社区“守门人”作用。

参考文献

［1］伍德威.家庭医生制度保障初级医疗服务［J］．中国医院院长，2010，6(19):90.

［2］国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见［EB/OL］.［2014－12－09］.http:/ /www.gov.cn/zwgk/2011－07/07/ content_ 1901099.htm.

［3］Liu KK.The research on the theory and practice of social justice in Cuba［D］.Hefei:Hefei University of Technology，2012.(in Chinese)

刘昆昆.古巴社会公平的理论与实践研究［D］.合肥:合肥工业大学，2012.

［4］郑富豪，吴小南.古巴卫生实践对我国新一轮卫生改革的启发［J］．医学与社会，2008，21(6):30－31.

［5］刘潇，仇雨临.古巴医疗卫生体系再审视:运行机制与经验借鉴［J］．拉丁美洲研究，2010，32(6):51－56.

［6］Oficina Nacional de Estadisticas Cuba.Anuario estadistico de Cuba—2012［EB/OL］.［2014－10－09］.http:/ /www.one.cu/ aec2012/esp/20080618_ tabla_ cuadro.htm.

［7］Waitzkin H.Health policy and social change:a comparative history of Chile and Cuba［J］．Social Problems，1983，31(2):235－248.

［8］毛相麟.古巴全民医疗制度的建立与完善［J］．中国党政干部论坛，2007，223(6):39－41.

［9］杨舒杰，王淑玲.古巴公共医疗体系建设及其对我国的启示［J］．中国药业，2009，18(14):3－5.

［10］中华人民共和国商务部.古巴将提高医务人员工资［EB/OL］.［2014－10－09］.http:/ /www.mofcom.gov.cn/article/i/jyjl/l/ 201402/20140200499702.shtml.

［11］Qing SM，Sun J.The public health and medical service of Cuba:a reference to China' s medical reform［J］．China Development，2013，13(4):43－47.(in Chinese)

卿思敏，孙津.从古巴的公共医疗看中国医改［J］．中国发展，2013，13(4):43－47.

［12］陆军.住院医师培训“世界地图”［N］.健康报，2014－02－27(6).

［13］王承就.古巴的家庭医生制度及对中国农村医改的启示［J］．社会科学家，2008，23(7):40－42.

［14］常世襄.古巴共和国的家庭医生［J］．中国初级卫生保健，1990，4(5):48.

［15］杨琦.初级保健与住院治疗:加州和古巴模式［J］．国外医学:医院管理分册，1993，10(4):167－168.

［16］Wang N，Wang J.The history of Cuban health care system and lessons for China［J］．Chinese Journal of Social Medicine，2009，26(1):19－22.(in Chinese)

王诺，王静.古巴医疗体制发展历程及其启示［J］．中国社会医学杂志，2009，26(1):19－22.

［17］杨善发.古巴社会主义卫生事业发展历程与改革动向［J］．中国农村卫生事业管理，2013，33(7):763－765.

［18］Li FF.The study on the reform of people's livelihood in the special period of Cuba［D］.Ji' nan:Shandong University，2013.(in Chinese)

李菲菲.古巴特殊时期的民生改革研究［D］.济南:山东大学，2013.

［19］中国网.古巴免费医疗是否值得借鉴［EB/OL］.［2014－10－16］．http:/ /news.163.com/12/0330/18/7TS6DIU000012Q9L.html.

［20］孙洪波.古巴的医疗外交［J］．拉丁美洲研究，2007，29(5):52－55.

［21］Oficina Nacional de Estadisticas Cuba.Anuario estadistico de Cuba－2010［EB/OL］.［2014－10－09］.http:/ /www.one.cu/ aec2010/esp/20080618_ tabla_ cuadro.htm.

［22］Qin F.The empirical study of establishing the "three main points and one benefit" and "tend towards equality" community health technology service system［D］.Guangzhou:Southern Medical University，2012.(in Chinese)

秦菲.创建“三主一惠”“趋等化”社区卫生技术服务体系实证研究［D］.广州:南方医科大学，2012.

(本文编辑:崔沙沙)

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

【编者按】1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。2009年新医改方案再次提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。在政策的不断激励下，各级医疗机构对双向转诊进行了积极探索，并取得了一定的成绩，本研究主要探讨了社区卫生服务机构适宜接受下转服务的疾病类型，内容较好，敬请关注!

Zhang J，Dai T，Huang J.Experience and revelation of Cuban general practitioner system［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3773－3776.

Experience and Revelation of Cuban General Practitioner System

ZHANG Jing，DAI Tao，HUANG Ju.Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

【Abstract】This paper reviewed the background，history，cultivation，examination，practice，service and the incentive and restraint mechanism of Cuban GP system and reviewed the features of the system，in order to provide references for the establishment and construction of the GP system in China.According to the experience of GP system in Cuba，China should attach importance to the cultivation of general practitioners，establish the general practitioner team practice mode on the basis of " community medical model" and " comprehensive clinic"，at the same time improve the reasonable remuneration of general practitioners and establish scientific performance appraisal system.

【Key words】General practitioner system;Cuba;Experience;Revelation

(收稿日期:2015－07－17;修回日期:2015－09－12)

通信作者:代涛，100020北京市，中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心;E－mail:daitao@ imicams.ac.cn

基金项目:国家卫生计生委委托项目——全科医生制度发展国际经验研究

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.002