脓毒症胃肠道功能紊乱的中西医治疗概况*

2015-01-25冯文涛蔡文君沙圆圆钱义明

中国中医急症 2015年9期

关键词：胃肠功能脓毒症胃肠道

冯文涛　蔡文君　沙圆圆　钱义明△

（1.上海中医药大学岳阳临床医学院，上海201203；2.上海中医药大学曙光临床医学院，上海201203；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

·综述·

脓毒症胃肠道功能紊乱的中西医治疗概况*

冯文涛1蔡文君2沙圆圆3钱义明3△

脓毒症胃肠道功能紊乱中医药中西医结合

脓毒症是由感染因素引起的损害性的全身炎症反应综合征（SIRS），严重者可导致急性器官功能障碍（MODS），诱发脓毒症休克（Septic shock）［1］。据临床流行病学调查显示：全球每年严重脓毒症患者的发病率超过1800万例次，并且每年以1%～5%的速度增加，死亡率达到或超过了25%，世界每年因治疗脓毒症患者的费用高达167亿美元之多［2］。脓毒症目前已成为急诊病房和重症监护室（ICU）中危重症患者死亡的主要原因之一。随着发病机制的不断深入研究，在脓毒症损伤的多脏器系统中，胃肠道系统往往是脓毒症病情加重甚至死亡的重要因素之一。胃肠道在脓毒症发生发展进程中起着重要作用，被认为是MODS的“启动器官”和急危重病应激的“中心器官”，有效防治胃肠功能紊乱是减少脓毒症患者病死率的关键之一［3-5］。李晶菁等［6］研究结果表明，胃肠道黏膜屏障是防治全身炎症反应发生发展的重要因素，可直接影响到脓毒症患者的预后，一般情况下，胃肠道功能障碍越重，提示病情越重或预后越差。笔者将从西医、中医、中西医结合3个方面对近十年脓毒症胃肠功能紊乱的治疗进行综述。

1　脓毒症胃肠道功能紊乱的西医治疗概况

脓毒症引起的胃肠功能紊乱主要表现为腹痛，腹胀，胃肠蠕动减慢，肠鸣音减弱或消失，排便排气困难［7-8］。早期西医治疗脓毒症主要围绕发病机制给予早期的抗感染，液体复苏，机械通气，营养支持，抑酸，皮质醇激素，免疫调节，对症处理等［9］。但效果并不理想，据我国2005年全国11省37家三级甲等医院关于1087例MODS患者的病历资料分析结果［10］显示，即使在危重病监测和脏器功能支持技术及基础常规治疗（早期积极地抗感染、液体复苏等）的前提下，上述患者胃肠功能损伤的发生率为78.8%，病死率达到了61.7%。其中入住ICU患者的28 d病死率为58.9%。并且最新实验研究［11-12］表明，早期使用第3代头孢菌素存在引发肠道微生态环境紊乱的风险。为此西医在近几年在基础治疗方面上加强了胃肠道系统的治疗，其治法主要包括以下4个方面。

1.1改善胃肠内的pH值，保护肠黏膜脓毒症的发病机制涉及感染、免疫、炎性反应、凝血及组织损害等多系统的功能紊乱，反映了病原微生物（包括细菌、病毒、寄生虫等）与宿主免疫应答的相互作用。随着其生理病理、基因、治疗的基础研究进展，其发病机制又出现了基因多态性，细胞冬眠，炎症反应失控，细菌/内毒素移位，肠道动力障碍，肠黏膜屏障受损，肠道微生态紊乱等新理论，其中胃肠道细菌的多个病原相关分子模式（PAMPs）中的脂多糖/内毒素（LPS）参与脓毒症的发生已被证实［7］。文献报道［10］胃肠道黏膜屏障包括：机械屏障、免疫屏障、生物屏障、化学屏障四道屏障。任何一道屏障的破坏或损伤所致的内毒素/细菌移位都有可能引起脓毒症病情而加重甚至死亡。研究［6］结果表明，胃肠道黏膜屏障是防治全身炎症反应发生发展的重要因素，可直接影响到脓毒症患者预后。广谱蛋白酶抑制剂乌司他丁［13-15］作为抗炎药物不但可以降低脓毒症患者血液中促炎因子白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）的水平，升高抗炎因子白介素-10（IL-10）的水平，减轻炎症反应，而且还可改善动物胃黏膜pH值及早期氧代谢指标，从而改善微循环和实质细胞的氧摄取能力，改善组织氧的利用，缓解脓毒症休克。临床研究证实［16-17］，丙氨酸-谷氨酰胺（Aln-Gln）能显著提高血浆谷氨酰胺（Gln）浓度，降低血浆LPS和THF-α水平，促进损伤肠道的黏膜修复，改善危重症患者预后。因此，保护胃肠黏膜，改善胃肠的pH值，有助于危重患者的预后。

1.2提供早期肠内营养支持（EN）脓毒症及危重症患者，胃肠道常处于休眠或麻痹状态［7］。胃肠动力减弱导致肠内细菌过度繁殖和大量死亡，肠道内毒素/细菌进入循环系统，发生内毒素/细菌移位，使SIES加剧甚至失控，诱发MODS。临床研究证实［18］，提供早期肠内营养支持可以刺激消化液分泌，促进消化道蠕动，改善门静脉循环，使代谢更加符合生理过程，同时还能维持肠道的生物、机械、免疫屏障功能，减少感染发生率，对维持机体正常细胞、器官功能及代谢，降低危重症患者病死率。因而，在充分复苏及血流动力学稳定后，尽早开始肠内营养支持治疗已得到危重症医学界的广泛共识。

1.3调节肠道菌群数量，改善菌群环境随着脓毒症近MODS病理生理的基础研究进展，新的理论［7］提出肠道微生态紊乱是诱发脓毒症及MODS的病机之一。胃肠道作为人体内最大的“细菌库”和“内毒素库”［19］，参与了脓毒症及MODS的病理生理过程［3］。胃肠动力减弱导致肠内细菌过度繁殖和大量死亡，对危重患者摄入外来益生菌有调节肠道菌群组成的可能，通过调整机体肠道菌群，控制抗菌因子局部释放，维护肠屏障的完整性，竞争上皮附着的局部免疫反应，预防细菌/内毒素移位。Spindler-Vesel等［20］用标准肠内营养联合谷氨酰胺与益生菌、短肽营养、发酵纤维应用在复合型创伤患者的对比研究中，结果发现仅益生菌组肠黏膜的通透性检测降低，并且益生菌组患者脓毒症并发症、感染比其他组患者显著性降低。熊小伟等［21］研究表明，肠道益生菌应用于临床创伤患者感染及脓毒症具有调节肠道菌环境，增强机体免疫力的作用。

1.4清洁肠道治疗目前清洁肠道治疗还处于实验研究阶段，有文献报道［19］清洁肠道治疗并不能改善危重患者的预后情况，但清洁肠道治疗联合肠内中药大黄灌肠对降低急危重症患者病死率有一定的帮助。

2　脓毒症胃肠道功能紊乱的中医治疗概况

中医古籍中并没有具体的关于脓毒症的病名记载。这不仅和它复杂的发病机制有关，而且大多牵连患者的内脏及器官。高热作为脓毒症的现代医学中最常见的临床症状之一［1］，脓毒症隶属中医学中“温病”“热病”范畴；脓毒症休克隶属中医学“厥脱证”。现代医学中的胃肠道生理功能与中医学中的脾胃学说比较接近。中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会/中国中西医结合学会急救医学专业委员会［22］依据脓毒症证候特点将其分为3个时期：初期，极期，恢复期。初期表现为两大证候，即毒热内盛证、瘀毒内阻证；极期多表现虚实夹杂之证，“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，表现为3大证候：气阴耗竭证，阳气暴脱证，内闭外脱。恢复期多表现为正虚邪恋状态，表现为两大证候：气虚阴伤，邪热内阻证；气虚阳伤，邪热内阻证。脓毒症证型的确立为中医药治疗奠定了良好的基础。目前细菌广泛耐药，多重耐药越来越常见，西医抗生素治疗愈加困难。诸多医家结合脓毒症中西医现代化的机制研究，在中医药治疗中提出从脾胃学说论治脓毒症，在现代医学的常规治疗基础上加用中药辨证治疗，取得了一定疗效。

2.1通腑攻下法脓毒症引起的腹胀，腹痛，肠鸣音减弱甚至消失的腑气不通证，该证因“阳复太过，脏病还腑”，正如《伤寒论》中所论述的“阳明之为病，胃家实是也”。中医“六腑以通为用”，治疗予以通腑攻下法。1）单味药大黄：《神农本草经》中曾记载大黄“主下瘀血，破癥瘕积，荡涤胃肠，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。现代临床和动物实验研究证实［23］，通过口服或者灌肠大黄等皆可在一定程度上清除肠道内的细菌/内毒素，抑制TNF-α、IL-6、IL-1等炎症细胞因子的分泌，胃肠道功能的恢复，提高胃肠道对胃肠营养的耐受性，阻断全身炎症反应的病理环节，逆转其病理过程。且大黄剂量越大，胃肠道功能恢复就越快，且无明显副作用［24］。2）承气汤类。大黄丹皮汤或大承气汤灌肠可抑制TNF-α、IL-6、IL-10等炎症因子的分泌［25］，达到了推陈致新、通腑顺气的功效。在临床实验研究中已证实［26］：此类方具备的增强胃肠道平滑肌推进蠕动、改善胃肠肠道血流灌注和降低血管通透性、控制肠源性感染等作用。大承气汤口服颗粒剂在临床危重症患者已得到应用，并取得很好的疗效［27］。

2.2清热解毒法现代医学对脓毒症的定义［1］是指由感染引起的SIRS，高热作为脓毒症的现代医学中最常见的临床症状之一。高热的结果使机体代谢率增加，加上此类患者大多进食困难，蛋白质消耗，进一步加重了消化系统的负担，最终导致患者休克。《伤寒瘟疫条辨》曾记载升降散主治温病表里三焦大热，其证不可名状者。此方以僵蚕为君，因其辛苦气薄，喜燥恶湿，故能胜风除湿，清热解郁；蝉蜕为臣，因其气寒无毒，为清虚之品，故能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄为佐，因其气味辛苦，大寒无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄为使，因其大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑；僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。现代临床研究表明［28］升降散可以降低脓毒症患者血液中相关炎症因子的浓度，对肠源性内毒素有一定的干预作用。武慧等［29］应用理脾解毒煎鼻饲（黄芩、黄连、大黄、苍术、白术组成）联合常规疗法治疗危重症胃肠道衰竭患者，结果对预防应激性胃肠黏膜病变伴出血的有效率达到了80%。

2.3健脾益气法中医传统基础理论认为“脾胃为后天之本，气血生化之源”。脾宜升则健，胃宜降则和。“五脏六腑皆禀气于胃”，若能患者留得一丝“胃气”，便有一份生机。胃气衰败为临床各种危重病治疗的难点，常提示预后不良。所以中医在治疗危重症方面时刻注重顾护胃气。脓毒症患者常见有胃反流、胃潴留、腹胀、便秘或腹泻等表现，这些主要是胃肠道功能紊乱造成的。脾宜升则健，胃宜降则和，六腑以通为用。胃失和降，发为呕吐，脾失健运，运化无力，气机不畅，腑气不通，发为腹胀或便秘。临床当中应用健脾益气的四君子汤加减，腑气不通，腹胀，便秘者加大黄。动物实验研究［30］发现，四君子汤加大黄能有效防止胃肠道细菌移位，减少肠源性感染引起的肠黏膜及其他脏器的炎性损伤，对胃肠道黏膜屏障功能有明显的保护作用。

2.4活血化瘀法中医学中的瘀血既是病理产物，又是致病因素。在脓毒症的发展进程中，热毒灼伤津液，瘀毒阻络，或气虚无力推动血运，或气滞不能行血，或血虚夹瘀，均可导致气血失调、瘀血阻络。研究显示［31-32］脓毒症时机体血液处于高凝状态，导致微血栓的形成和局部的组织微循环障碍，脏腑经络受损，出现多个脏腑变证，导致多个脏器出现功能障碍。怎样打破这种恶性循环，西医学主要从凝血/抗凝的角度出发；而中医学则从活血化瘀的角度出发。临床常选用血必净针剂或血府逐瘀汤加减，伴腑气不通者可加大黄或选用桃核承气汤加减。宋轶群等［33］研究表明血府逐瘀汤加大黄制剂口服治疗严重脓毒症，一定程度上能够降低患者的病死率。

2.5益气扶正法脓毒症后期引起的机体急性营养衰竭和急性免疫功能低下，属于中医学的急性虚证范畴，虚证可分为气虚、阳虚、血虚、阴虚4大类。根据中医辨证论治选用相应的方药治疗，可以在较短的时间内使得急性虚证逆转，让患者的免疫功能较快地恢复。姜树民教授［34］认为因脾胃虚弱导致的正气不足是脓毒症中医病因病机的关键因素之一；通过对大量的脓毒症患者的观察治疗，治以“扶正化瘀，通腑和胃”的原则；在临床上常用人参、黄芪、五味子之类益气扶正健脾；赤芍、三七、丹参化瘀散结，通达经络；苦参、连翘、茵陈蒿泻火解毒，以助胃气升发；取得了很好的疗效。

2.6中医传统针灸穴位治疗近几年中医传统针灸穴位辅助治疗脓毒症方面取得了一定成效。王晶晶等［35］临床研究表明针刺足阳明胃经的足三里穴位可降低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留，促进胃肠蠕动。蔡莉娟等［36］通过对脓毒症患者电针针刺足阳明胃经的穴位足三里的实验研究，证实电针干预能增加患者肠鸣音，尽快恢复肠道功能，早期实现目标喂养。但针灸并不影响患者入住ICU时间、疾病严重程度、机械通气时间，亦降低28 d病死率。苏玉杰等［37］应用如意散贴敷神阙穴治疗脓毒症胃肠功能障碍，研究结果显示，如意散贴敷神阙穴能有效地促进胃肠功能的恢复。因此，中医传统针灸穴位治疗对脓毒症胃肠道功能有一定的辅助作用，不能降低脓毒症患者的病死率。

3　脓毒症胃肠道功能紊乱的中西医结合治疗

中西结合在治疗脓毒症引起的胃肠道功能紊乱方面，即发挥了中医药的优势，又很好地避免抗生素滥用所造成菌群失调和耐药性，改善了患者的预后［11-12］。包括以下3个方面。1）中医针灸联合西医药物口服治疗。临床研究［38］显示，西医常规治疗及莫沙比利口服联合吴茱萸加粗盐热敷腹部神阙穴在治疗脓毒症胃肠功能障碍效果明显优于单纯的西医常规治疗加莫沙比利口服的效果。2）中药口服或灌肠及中药针剂穴位注射联合西医常规治疗。连永红等［39］研究结果表明中西医结合治疗重症患者胃肠功能障碍效果明显优于西医治疗。3）中医康复操联合西医治疗。吴巧媚等［40］临床研究显示，卧式康复操联合西医治疗可以加快脓毒症患者肠功能的恢复，改善病患的预后情。

4　小结与展望

综上所述，西医对脓毒症胃肠道紊乱的治疗着力于调整肠道的内环境，而中医的治疗更偏重于根据全身症状进行辨证论治，这也符合两种医学对疾病认识的区别。而在治疗的具体方法上，西医主要是肠外益生菌的治疗，而中医大量的研究仍停留在大黄等单味药，且具体的检测指标仍然是血液中的炎症介质。如果在以后的研究中能够进一步挖掘对脓毒症胃肠道紊乱有效的升降散等中医复方的价值，并将这些复方加入到脓毒症的集束化治疗中，且能加入细胞病理等检测方法，并积极探索针灸推拿等其他的治疗手段，一定可以开拓脓毒症的胃肠道紊乱治疗的新领域。

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