膝关节滑膜炎辨治心得

2015-01-25陈世龙罗士义张丙超

中国中医急症 2015年9期

关键词：内蕴滑膜炎阳气

陈世龙　罗士义　张丙超

（河北省承德县中医院，河北承德3114624）

·证治探讨·

膝关节滑膜炎辨治心得

陈世龙罗士义张丙超

（河北省承德县中医院，河北承德3114624）

中医辨治膝关节滑膜炎，应当把五脏辨证作为核心，探求本虚之根源，标实之性质，从而标本兼治，从根源上进行治疗。笔者认为膝关节之病证根源更来自五脏功能的失调。在辨析病邪性质上，笔者分别从阳气不足，阴湿内蕴，跌打损伤瘀血留滞，素体肥胖痰浊内阻，年老体衰大气下陷，久病入络微小癥瘕形成等方面进行详细论述。

膝关节滑膜炎五脏辨证

膝关节滑膜炎是一种无菌型炎症，是由于膝关节扭伤和多种关节内损伤而引起。本病属于“痹证”“鹤膝风”“伤筋”等范畴，一般认为本病发病的内在因素是肝肾不足，精气、血脉失养，筋骨失荣所造成；或因为体虚风寒湿邪阻络或因跌打损伤积瘀［1-4］。

笔者认为膝关节滑膜炎虽然为全身一域之病变，但应用中医整体观念来审视该病。本病病理性质是本虚标实。气血阴阳的虚损为本虚，血瘀，阴湿内蕴，水液停留为标实。主要病机为素有五脏、气血津液的虚弱，导致外邪侵袭，产生阴湿流注，痰浊，瘀滞等病理产物，留恋于关节，加之外伤劳损，素体肥胖压迫，形成本病。另外笔者认为本病迁延日久在膝关节微小脉络中会形成微小癥瘕，这一理论为软坚散结类药物和虫类药物应用于本病奠定了理论基础。本病早期以邪实为主，中后期以正虚邪实为主，临床辨证需灵活对待，现阐介如下。

1　把五脏辨证作为核心，探求本虚根源

1.1肝肾不足，精亏血弱肝者主藏血，筋气所出，罢极之本也，《素问·宣明五气》篇“肝主筋，膝为筋之海”，《脉要精微论》曰“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。《厥论》篇曰“厥阴之厥，则少腹肿痛，腹痛，泾溲不利，好卧，屈膝”。《金匮真言论篇第四》曰“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾，故病在膝”。赵新秀等［5］认为由虚引起的关节疼痛多因为肝肾不足，气血亏虚引起。对于此种类型采取补益肝肾的方法，多收到较好疗效。《张氏医通》云“膝为筋之府也，膝痛者，无有不因肝肾虚者”。由此可见肝肾虚弱者乃是本病重要病因。

1.2心肺气虚，大气下陷心主血脉，心气不足则不能荣养百骸，心血虚则四肢厥冷，屈伸不利。《景岳全书·鹤膝风》曰“凡肘膝肿痛，臂细小者，名为鹤膝风，枯细者，必有血虚”。《内经·大奇论》篇“心脉满大，癎瘈筋挛”。《阴阳应象大论》“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，膝者筋之府也”。由此可见心本脏与膝关节病变有着非常重要的联系。肺主气而司皮毛，肺气虚则皮毛不坚固，皮毛不坚则风寒湿邪易侵犯人体，滞留关节以成膝痹。《景岳全书·鹤膝风》应用补中益气汤治疗中气不足型膝风，《内经·脏器法时论》“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀腨胻足皆痛”。心肺者乃一身气血之源泉，两者“君相”相合为胸中大气生成的重要场所，若两者不足，则大气下陷，气失固护，筋骨肌肉松懈则关节容易损伤，而且损伤的关节不容易痊愈，《类证治裁》云“诸痹良由营卫先虚，腠理不密风寒湿邪乘虚內袭，气血凝涩久而成痹”。唐勇等［6］认为气虚是膝关节病变的主要病因之一，应用补肾益气行血方治疗膝关节病变取得很好的临床疗效。

1.3脾胃虚弱生化乏源脾胃者后天之本也，濡养五脏，一身气血之来源，脾胃健运则四肢百骸灌注有力，脾胃一虚则全身皮、肉、筋、骨、脉失养，关节屈伸不利。《素问·玉机真藏论》有云“脾脉者土也，孤脏，以灌四傍者也”。《素问·示从容论》又言“四肢解堕，此脾精之不行也”，笔者发现对于罹患本病的中老年患者，脾胃虚弱者非常之多，因此对于中老年患者必须健运脾胃。《类证治裁》曰“妇人鹤膝风，因郁怒致损肝脾，而为风邪所袭，或先肢体筋挛，膝渐大，腿渐细，如鹤膝状”，由此可见脾胃虚弱濡养不足亦为本病发病之缘由。

2　注重辨病性，区分病邪性质

2.1阳气不足，阴湿内蕴《内经》有云“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，假若人一身阳气虚衰而不足，必当阴湿内蕴留恋四肢关节，寒凝则痛，湿结成饮，关节不利，又况阳气者精则养神，柔则养筋，膝者筋之海也，故阳虚则膝必病矣”。笔者［7］经过大量的临床观察创制补阳泻阴汤治疗本病，处方如下：生黄芪20 g，制附子6 g，肉桂3 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12g，薏苡仁30g，泽泻12g，泽兰12g，白茅根30g。

2.2跌打损伤，瘀血留滞一部分膝关节滑膜炎年轻患者有外伤病史，因其受伤后没有得到足够的休息治疗，从而继发性滑膜积液，肿胀，在这类患者中瘀血停滞关节，久而不去阻碍气机通畅，水液代谢失常，王清任《医林改错》有“痹症必有淤血”之说，付冬瑞［8］认为外伤，劳损等致使膝部脉络受损，血不循经，溢出脉外，以成瘀血，瘀血阻络，久而成疾。曹会锦［9］应用桃红四妙汤治疗创伤性膝关节滑膜炎取得良好疗效。笔者应用《医学衷中参西录》之活络效灵丹加减方（乳香10 g，没药10 g，丹参15 g，当归10 g，自然铜20 g，土元6 g，红花8 g），取得良好疗效。

2.3风寒湿邪，内侵筋海《内经·痹论》曰“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。《景岳全书》对此论述极为详细“盖风者善行数变，故其为痹，则走注历节，是为行痹，寒气胜者为痛痹。以血气受寒则凝而留聚，聚则为痛，湿气胜者为着痹。以血气受湿则濡，留着不移，是为着痹。凡此三者，即痹之大则也”。佟兴业等［10］认为风寒湿邪郁滞膝关节，湿盛则肿，气血不通则痛，筋脉失养引起膝关节滑膜炎。笔者认为应用此论，必须首先分清“风”“寒”“湿”三者谁是致病的主要矛盾，若风重者关节疼痛轻，游走性强，法当应用独活、防风、蜈蚣、乌蛇等药；若寒重者，法当应用制附子、细辛、肉桂之辈；若湿重者则重用四妙汤加减，临床疗效显著。

2.4素体肥胖，痰浊内阻肥胖患者体质量超标，对膝关节的超负荷压迫，严重损害关节面，致使滑膜囊损伤，渗出积液，不易痊愈。另外肥人多痰湿，关节损伤后，痰饮素盛流注关节不化，郁久成浊《证治准绳·杂病》有云“肥人多是风湿与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏”。《杂病广要》亦曰“痹证之湿胜者，其体必重，或多寒，或多痰，或多汗，皆脾弱阴寒证也”。乔建玲等［11］认为痰浊是痹证的主要原因，认为痰浊形成后可以阻遏经络，壅遏邪气，故痹证可以出现疼痛，肿胀，重浊等症状。笔者自拟化浊强足汤治疗该证型，处方为：胆南星6 g，半夏6 g，茯苓20 g，天竺黄12 g，白术15 g，川牛膝15 g，川续断15 g，白芥子8 g，陈皮10 g，骨碎补15 g。

2.5年老体衰，大气下陷张锡纯《医学衷中参西录》独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领。笔者认为：膝关节滑膜炎老年患者，年老体衰，气血衰弱，尤以气虚为主，大气下陷体质瘦弱常常伴有内脏的下垂。第一，气陷则筋肉固摄关节无力，肌肉筋膜松弛膝关节易于错位，损伤。其次，气陷则气化升腾无力，使水湿不能很好运行，流注关节不去。第三，气陷使膝部皮肉薄弱，抵御风寒能力下降，致使关节容易感受邪气，留恋不去。第四，气陷使骨骼柔脆，抗压能力以及坚固性减弱更易受到外力创伤。《景岳全书》曰“凡体气虚弱，邪入骨界，遏绝隧道……开散关节腠理之寒邪，通畅隧道经络之气血，决不能愈”。张景岳治疗此型疾患应用，补中益气汤加减，笔者应用升陷汤加减（生黄芪30 g，知母10 g，柴胡8 g，桔梗10 g，升麻10 g，川断15 g，怀牛膝15 g，菟丝子20 g），临床疗效显著。

2.6久病入络，微小癥瘕形成清代叶天士《临证指南医案》提出“初病在经，久病，久痛则入络”。蔡秋生等［12］认为久病入络是临床慢性病和疑难病的共同病机。笔者［13］经过长时间临床和思考，结合吕仁和教授提出的肾络微型癥瘕学说，提出久病入络的实质是络脉微小癥瘕形成，提出微癥瘕阻络的理论，并且将微小症瘕进行分类，分为微血瘕，微痰瘕，微风瘕和微脂瘕等。笔者认为本病迁延日久必将有微癥瘕阻络之病机，故而创立散瘕通络汤对症治疗难治型膝关节滑膜炎，处方如下：三棱10 g，莪术10 g，水蛭3 g，蜈蚣2条，乌蛇12 g，姜黄12 g，丹参15 g，天麻10 g，鳖甲10 g，路路通10 g，胆南星6 g。疗效较好。

3　验案举例

患某，男性，52岁。2012年4月5日初诊。右膝关节肿痛半个月，自觉畏寒，全身乏力，双膝冰冷，有外伤史，自服滑膜炎颗粒，芬必得等药不见效果，诊查：右膝关节肿胀，两膝眼饱满，发硬，皮色苍白，皮温较低，浮髌试验（+），不能屈伸。X线片显示：右膝关节间隙狭窄。胫骨髁间隆起变尖。舌质淡苔腻，脉沉滑。临床诊断：右膝关节关节炎，滑膜炎。患者全身乏力畏寒，皮温较低，皮色苍白，此阳气不足，两膝饱满，浮髌试验阳性，舌质淡苔腻，脉沉滑。辨证为阴湿内蕴，法当温阳补气，泻阴除湿，应用补阳泻阴汤加减：生黄芪20 g，制附子6 g，肉桂3 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，泽泻12 g，泽兰12 g，白茅根30 g。每日1剂，水煎服1周。5月20日患者复诊右膝肿胀渐消，活动进步疼痛减轻，舌苔好转。嘱患者按原方继续服1周。患膝基本消退，基本不痛，但行走时仍有轻度疼痛，治用前方加入乌蛇12 g，蜈蚣1条，三棱12 g，延胡索15 g，路路通10 g。继续服用2周调理而痊愈。

按语：本例患者素体阳气不足自觉畏寒怕冷，膝关节怕凉，此阳气不足。两膝饱满，浮髌试验阳性，舌质淡苔腻，脉沉滑此为阴湿内蕴。膝关节是人体最大的滑膜腔，一有损伤，加之人体天阳不足，阳不化气，水饮流注，阴湿内蕴。笔者应用制附子，肉桂补充肾中元阳，应用生黄芪，升麻，升腾胸中脾阳，人身两大阳气相合则阴霾自销，更应用防己、泽兰、泽泻，化肾中之浊阴，薏苡仁泻脾胃之湿，以绝生痰之源，白茅根利五脏之阴，从肾通利之性，欲泻于补，此补阳泻阴，蒸腾化湿之要妙。后者加入乌蛇、蜈蚣、三棱、延胡索、路路通此乃应用散瘕通络之理论，使膝关节络脉通利，从而加快了本病的痊愈。

［1］李宁，王拥军，施杞，等.施杞从肝肾论治膝骨性关节炎［J］.中医杂志，2013，54（3）：197-199.

［2］张宁，袁普卫，张德玉.膝关节滑膜炎的中医治疗［J］.中国中医骨伤科杂志，2012，20（11）：71-73.

［3］余红超，赵艺平，张根印，等.辨病辩证分期治疗膝关节滑膜炎［J］.四川中医，2012，30（11）：39-40.

［4］陈基长.中医药治疗急性关节滑膜炎体会［J］.新中医，2004，36（3）：71.

［5］赵新秀，秦龙建.补益肝肾法治疗关节痛的体会［J］.中国医药学报，2002，17（1）：31-32.

［6］唐勇，姜杰，孟辉，等.补肾益气行血方治疗膝骨性关节炎44例［J］.时珍国医国药，2005，16（9）：902-903.

［7］罗士义，陈世龙，张炳超，等.膝关节滑膜炎阳气不足阴湿内蕴证治疗体会［J］.中国中医急症，2015，24（1）：104-106.

［8］付冬瑞.膝关节滑膜炎中西医治疗近况［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17（1）：209-211.

［9］曹会锦.桃红四物汤治疗急性创伤性膝关节滑膜炎99例［J］.中国中医基础杂志，2010，16（9）：847-848.

［10］佟兴业.风寒湿灵散外敷治疗膝关节滑膜炎62例［J］.江苏中医药，2015，27（9）：66.

［11］乔建玲，刁恩军.从痰浊辩治痹症［J］.山东中医杂志，2013，32（9）：619-620.

［12］蔡秋生.浅谈久病入络［J］.陕西中医，2007，28（9）：1272.