“金三角”之下慢性心力衰竭治疗的中西医结合策略*

丁邦晗，吴晓新，刘云涛，李 俊

(广东省中医院，广州 510120)

“金三角”之下慢性心力衰竭治疗的中西医结合策略*

丁邦晗，吴晓新，刘云涛，李 俊△

(广东省中医院，广州 510120)

《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》进行了诸多内容的重要更新，其中中医药(芪苈强心胶囊)治疗心力衰竭的研究首次被纳入并进行了推荐，这一重要信息提醒我们慢性心衰的治疗迎来中西医结合时代，应重视和加强中医药防治心力衰竭的深入探索。故结合芪苈强心胶囊临床研究的循证基础，就在循证医学思想指导下如何开展中医药及中西医结合治疗慢性心力衰竭的临床研究，制定慢性心力衰竭的中西医结合治疗策略进行探讨。

慢性心衰;芪苈强心胶囊;中医药;中西医结合

心力衰竭(Heart failure，HF)是各种心脏疾病的严重和终末阶段，其预后差;规范化的治疗方能改善症状，提高生存质量，改善预后。2014年《中国心力衰竭诊断与治疗指南》(以下简称《指南》)的正式发布，首次提到了中药(芪苈强心胶囊)在心衰药物治疗中的作用，为中西医结合治疗慢性心衰奠定了指导性意见［1］。本文将结合《指南》有关慢性收缩性心力衰竭药物治疗的重要更新及芪苈强心胶囊临床研究的循证基础，并就循证医学思想指导下如何开展中西医结合临床研究、制定中西医结合诊疗策略展开探讨。

1 2014年心力衰竭指南药物治疗的重要更新

《指南》将慢性心衰(CHF)分为收缩功能低下的心衰(HF-REF)和收缩功能保全的心衰(HFPEF)。HF-PEF当前并无可信的治疗方案，故《指南》重点介绍的是HF-REF，其药物治疗方面有4个内容的重要更新:一是扩大醛固酮拮抗剂的适用人群，将之前NYHA心功能分级为Ⅲ、Ⅳ级的患者扩展为所有伴有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)的心衰患者。其主要依据是依普利酮治疗心肌梗死后心衰疗效和生存研究(EMPHASIS-HF)，该研究的主要复合终点(包括患者死亡、心衰加重再住院等)降低37%，全因死亡率降低24%，且所有亚组分析的结果与整个研究完全一致，证据水平及推荐级别为Ⅰa-A;二是参考慢性心力衰竭发病率和死亡率的干预研究(SHIFT)结果［2］，推荐将单纯减慢心率的药物“伊伐布雷定”应用于两类人群:①已应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及醛固酮拮抗剂，心率仍≥70次/min的患者，认为伊伐布雷定的使用可降低因心衰住院的风险，证据水平及推荐级别为IIa-B;②心率≥70次/min、不耐受β受体阻滞剂的患者，伊伐布雷定的使用同样可降低因心衰住院的风险，证据水平及推荐级别为Ⅱb-C;三是提出心衰标准(或基础)治疗的“金三角”概念，即联合使用ACEI+β受体阻滞剂+醛固醇拮抗剂。这一概念的提出同样是基于大量临床研究证据的支持，具有神经内分泌抑制作用的三类药物ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂均能有效改善心衰患者的预后，被《指南》推荐作为HF-REF的基本治疗方案;四是首次将中药(芪苈强心胶囊)纳入《指南》的药物治疗，具有里程碑意义。1项高质量的RCT研究结果表明，芪苈强心胶囊对慢性心力衰竭有较为肯定的疗效，但中药仍被列入“有争议、正在研究和疗效尚不能肯定的药物”之列。

2 《指南》推荐中药(芪苈强心胶囊)的循证基础及中医理论依据

作为代表中国心血管界最高学术水平的中华医学会心血管病分会制订的《指南》首次引用了来自中国的临床研究证据［3］，即“芪苈强心胶囊”治疗慢性心力衰竭的多中心随机对照研究。该研究由中国工程院高润霖院士、张伯礼院士、黄峻教授等与中华医学会心血管病分会心衰学组共同组织，联合国内23家综合三甲医院历时15个月完成，研究结果发表在2013年美国心脏病学会杂志(JACC)上。研究共纳入512例慢性心力衰竭患者，实际完成415例(芪苈强心胶囊组219例，对照组216例)。结果显示，芪苈强心胶囊能够显著改善慢性心力衰竭患者的生活质量和心功能，显著提高左室射血分数，改善患者6 min步行距离，降低复合终点事件(包括患者死亡、心衰加重再住院等)发生率，且对患者脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平的降低远远超过对照组。

结合中医基础理论进行分析，认为芪苈强心胶囊的组方符合中医学对心衰基本病机的认识及其基本治法。中医学认为，心衰的本质是心阳不足、水气凌心，治宜温补心阳兼顾利水化瘀。芪苈强心胶囊中所含的人参、黄芪、附子等能温补心之阳气;葶苈子、泽泻等可利水消肿;丹参、红花等兼顾活血通络。实验研究亦发现，芪苈强心胶囊不仅可强心、利尿、扩血管，还能够抑制神经内分泌系统过度激活，减少心室重构，从而改善慢性心力衰竭患者的临床症状，改善其长期预后，体现了中药多环节、多途径、多方位、标本兼治的治疗优势。

3 慢性心力衰竭治疗的中西医结合策略

3．1 明确中医药治疗慢性心力衰竭的优势及研究的切入点

中医药(真武汤、破格救心汤、参附汤等)治疗心衰历史悠久，结合这些经验及当前有限的临床研究资料，中医药治疗慢性心力衰竭的优势或开展研究的切入点可能在于以下几个方面:一是改善临床症状，提高生活质量。对于气促、水肿等主要症状，西医可能有更多的方法和手段，但针对如口干口苦、头晕、心悸、乏力、胸闷、腹胀、腰膝酸软等主观症状，中医辨证论治的个体化方案往往能取得较好的效果;二是发挥治未病思想进行整体调节，预防心衰复发。中医治未病思想中包含有“未病先防”、“已病防变”等内容，慢性心力衰竭反复急性发作明显增加患者死亡的风险。因此，如何应用中医药多靶点、整体调节的优势，通过增强患者的脏腑功能、免疫功能及自适应能力，降低各种诱因对机体的影响，预防慢性心力衰竭急性发作导致的再住院或死亡，是开展中医药研究的重要内容之一;三是减少西药用量、降低西药不良反应方面的探讨。一些研究者认为，中医药的早期介入有可能减少洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的用量，降低由于长期大量使用西药的不良反应，但这一思想尚未经实践证实，因此应理性看待中医药的作用，有的放矢方能得到预期的结果。

3．2 在循证医学思想指导下开展中医药治疗慢性心力衰竭的临床或基础研究

任何指南强力推荐的治疗方法或药物均一系列高质量临床研究证据的支持。现有的一些研究结果展示了中药治疗心衰的疗效，如1项国家973计划资助项目［4］采用随机、双盲、安慰剂对照试验设计观察了在最佳西医治疗方案基础上加用暖心胶囊和安慰剂胶囊的临床疗效，结果显示加用暖心胶囊治疗后患者心功能改善情况、生活质量改善情况均优于安慰剂，患者再次住院率亦明显下降。国家“十一五”科技支撑计划资助项目［5］用RCT临床研究方法，选择气虚血瘀水停型慢性心力衰竭患者280例进行分层区组随机对照临床试验，结果显示加用益气活血中药有助于增强气虚血瘀型慢性心力衰竭患者的运动耐量，提高其生活质量。不过，这些研究结果并未被纳入心力衰竭《指南》中，其中的原因值得我们思考。2014年指南中芪苈强心胶囊的纳入，为中医药治疗慢性心力衰竭临床研究提供了一个新的典范。重视现代基础研究与临床研究方法，预期未来将有更多中医药治疗心力衰竭的高质量研究成果被推荐、推广、应用，中医药诊治理论和方法也将成为指南的重要内容之一。

3．3 现有指南指导下中西医结合治疗慢性心力衰竭的策略

基于当前研究的证据水平，采用中西医结合治疗慢性心力衰竭应遵循以下3个原则。一是金三角必须坚持。多个RCT研究证实，ACEI(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂可以改善心衰患者的预后，ACEI(ARB)+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂可以产生协同作用。因此，应深刻理解《指南》的要义，只要有药物使用的适应证就应尽早、全程、最大耐受剂量使用;二是减轻心脏负荷的药物择优而用:利尿剂可以减轻心脏前负荷，适用于液体潴留;洋地黄可以增强心肌收缩力，适用于低左室射血分数(EF)患者;伊伐布雷定是备用的减慢心律的药物，这些西药可以减轻心脏负荷，从而改善症状，但不能改善预后，应严格把握适应证，择优而用;三是中医药应用策略。经循证研究证实的芪苈强心胶囊具有多效性(改善症状、改善预后)且无明显禁忌症，可通过“利水”改善水潴留，通过“温补阳气”改善心肌收缩力，是慢性心力衰竭治疗的有益补充，可在心衰初起时单独使用，或与“黄金搭档”一起使用，也可应用于使用“金三角”后仍有乏力、心悸、肢肿等症状不能缓解的患者，临床应用中尚待不断总结和分析。

4 小结

当前，慢性心力衰竭的西医治疗策略越来越注重整体、预防和长期预后。中医的特色和优势正是整体观念、未病先防、既病防变，可在中医药联合现代医学治疗慢性心衰控制症状、改善预后、调节免疫、减少复发率、降低死亡率、提高患者生活质量等方面得以体现。2014年《中国心力衰竭诊断与治疗指南》更为中医药应用于慢性心力衰竭的治疗提供了充分的依据和指导，推动了慢性心力衰竭治疗用药观念的转变。因此，今后中医药治疗心力衰竭应开展更深入的探讨，充分利用现代医学的研究方法和手段，针对每个或每类患者，不断优化治疗方案以期改善预后。若能实现中西医结合的优势互补、取长补短，将有助于进一步提高慢性心力衰竭患者的整体疗效。

［1］中华医学会心血管病学分会．中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］．中华心血管病杂志，2014，42(2):98-121．

［2］Swedberg K，Komajda M，Bohm，et al．Ivabradine and outcomes in chronic heart failure(SHIFT):a randomized placebocontrolled study［J］．Lancet，2010，376:875-885．

［3］Li X，Zhang J，Huang J，et al．A multicenter，randomized，double-blind，parallel-group，placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with chronic heart failure［J］．J Am Coll Cardiol，2013，62:1065-1072．

［4］邹旭，潘光明，盛小刚，等．暖心胶囊治疗慢性心力衰竭的随机双盲对照研究［J］．中国中西医结合杂志，2011，31(1):19-22．

［5］张艳，宫丽鸿，范磊，等．益气活血中药提高慢性心衰病人生活质量RCT临床研究［J］．中华中医药学刊，2012，30(6): 1193-1195．

R541．6

A

1006-3250(2015)04-0436-02

2015-01-23

广东省中医院院内专项-中医医疗技术与服务标准化研究(YK2013B2NI7)-中医医院急诊医疗质量管理标准的示范研究

丁邦晗(1970-)，男，安徽安庆人，主任医师，医学博士，从事急危重症和心血管内科疾病的中西医结合临床与研究。

△通讯作者:李 俊(1967-)，男，主任医师，Tel:020-81887233-36216。