剖宫产术后下肢深静脉血栓形成14例临床分析

李园春，王 莉

(宝鸡市妇幼保健院产科，陕西 宝鸡 721000)

剖宫产术后下肢深静脉血栓形成14例临床分析

李园春，王 莉

(宝鸡市妇幼保健院产科，陕西 宝鸡 721000)

目的 通过分析剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的发病情况，探讨其防治措施。方法 对2010年1月至2013年12月宝鸡市妇幼保健院收治的14例剖宫产术后发生下肢深静脉血栓的病例资料进行回顾性分析。结果 对14例患者均经彩超确诊为下肢深静脉血栓；其中初产妇9例，经产妇5例；发病时间在术后2～4天；有13例为单纯剖宫产术后发生下肢深静脉血栓，1例为剖宫产术中大出血行双侧髂内动脉栓塞术后发生下肢深静脉血栓。对14例患者采用抗凝、溶栓治疗及护理干预，分别于发病后14～16天痊愈，无下肢静脉血栓脱落导致的肺栓塞、猝死等并发症发生。结论 下肢深静脉血栓多于产褥早期发病，产后早下床活动可减少深静脉血栓形成，抗凝及溶栓是治疗下肢深静脉血栓形成的有效方法。

剖宫产；产褥期；下肢深静脉血栓；治疗

下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LE-DVT)是指下肢深静脉特别是腓肠肌部位静脉血栓形成，至血液运行障碍，从而出现患肢肿胀疼痛等一系列症状和体征。剖宫产术后LE-DVT形成是一种少见的并发症，发生率不高，但后果严重[1]。因为剖宫产术后发生的LE-DVT形成前多无症状，而无症状的静脉血栓与肺栓塞高度相关，可导致产妇猝死等不良结局[2]。近年来，随着剖宫产率居高不下，LE-DVT发生率有上升的趋势[3]。LE-DVT的防治及预后与对孕产妇的临床处理有着密切关系。本文通过对14例剖宫产术后LE-DVT患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨产后LE-DVT形成的发病情况及临床防治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2013年12月，在宝鸡市妇幼保健院住院分娩、产后发生LE-DVT的14例患者为研究对象。患者年龄范围20～42岁，平均年龄31.0±2.6岁；妊娠期体重增加16.0～22.5kg；其中初产妇9例，经产妇5例；有13例为单纯剖宫产术后发生LE-DVT，1例为剖宫产术中大出血行子宫次全切除术，后因再次出血继行双侧髂内动脉栓塞术后发生LE-DVT。14例患者剖宫产手术指征包括：前置胎盘4例，瘢痕子宫3例，胎位异常2例，胎膜早破引产失败2例，胎儿窘迫2例，羊水过少1例；术中均采用连续性硬膜外麻醉。患者既往无心血管病史，无长期卧床及双下肢疼痛肿胀史。剖宫产术前实验室检查血粘度指标均未见异常。

1.2 下肢深静脉血栓形成的诊断

临床症状与体征：患者剖宫产术后2～4天，站立或行走时出现单侧肢体局部疼痛不适，以胫骨后及股骨后疼痛明显；查体患侧肢体局部可出现肿胀，压痛，皮温升高，浅静脉扩张，Homans征阳性，健侧肢体无不适，均未出现明显“股青肿”表现。

彩色多普勒超声检查：显示下肢静脉管腔彩色血流充盈缺损或消失，提示有血栓形成。

1.3 治疗

患者除采取卧床休息，抬高患肢，局部理疗及抗生素预防感染外，主要采用抗凝、祛聚及溶栓等治疗。对14例患者均采用低分子肝素抗凝治疗，低分子肝素钙5 000IU皮下注射，每日1次；维持凝血时间在20～30分钟为宜；无出血倾向者加用溶栓治疗，静滴用尿激酶20万IU，每日1次；另辅以低分子量右旋糖酐扩容及复方丹参注射液20mL静滴，每日1次。

治疗期间观察患者有无心慌、气短、胸闷等不适，患侧肢体肤色、温度、足背动脉波动情况，测量双下肢周径是否等距。隔日复查凝血6项及血小板，有异常随时调整尿激酶用量。患者感觉患肢疼痛明显减轻后复查彩超。预防感染药物于术后5～7天依据体温、白细胞、中性粒细胞及C-反应蛋白等检查结果决定是否停药。患者感觉疼痛完全消失后停用溶栓和降低血液粘稠度药物。患肢继续微波治疗，术后2周复查患肢血管彩超，复查血小板、血粘度及C-反应蛋白恢复情况。

2 结果

2.1 下肢深静脉血栓形成的发病情况

2010年1月至2013年12月在宝鸡市妇幼保健院住院分娩孕妇共15 131例，其中有6 720例行剖宫产术，剖宫产率为44.41%；14例LE-DVT形成患者均于剖宫产术后发生，发生率占孕产妇的0.93‰，在剖宫产中的发生率为2.08‰，见表1。

表1 2010至2013年宝鸡市妇幼保健院产科LE-DVT形成de发病情况

Table 1 Incidence of LE-DVT at obstetrics department of Baoji Maternal and Child Health Hospital from 2010 to 2013

2.2 下肢深静脉血栓形成的病情进展情况

14例患者在剖宫产术后8～24小时内翻身极少，双下肢24小时内无自主活动。症状出现时间为术后2～4天，症状出现当日经彩色多普勒超声检查多未见明显异常，症状出现1～2日后复查彩超提示患侧下肢有1～2个血栓形成。患者治疗3～5天症状体征开始好转，治疗期间未见有新血栓形成及肺栓塞发生病例，经治疗14～16天均痊愈出院。

出院时14例患者复查彩色多普勒血管超声检查均提示原闭塞静脉腔内恢复彩色血流信号。出院后每3个月随访1次，至半年后，均健康，无猝死及其他部位栓塞病例，见表2。

3 讨论

目前公认静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态是深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成的三大因素，其中虽每一因素都与血栓的发生密切相关，但单一因素尚不能独立致病，常是2个或3个因素的综合作用致病。

3.1 高发原因

产科剖宫产术后患者几乎完全符合发生LE-DVT的三要素:孕晚期患者凝血因子增加使血液处于高凝状态、产后活动少静脉血流滞缓、剖宫产静脉壁损伤等。本次调查中，14例LE-DVT形成的患者均在剖宫产术后2～4天发病，也证实下肢深静脉栓塞多是在剖宫产术后发生的一种并发症，特别是产后1周是其多发期[4]。剖宫产手术多采用的硬膜外麻醉，会使麻醉平面以下静脉血管扩张，血流速度减慢；再加上剖宫产术后产妇因麻醉、惧怕疼痛等原因长时间卧床，加重下肢血流缓慢以及肌泵反逆流作用的消弱，易形成血栓使下肢血液循环受阻，从而出现下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张。本文14例患者中除1例因行双侧髂内动脉栓塞术后下肢制动外，其余13例均因术后惧怕疼痛而翻身少，双下肢活动晚或一点不动，下地活动时间延迟，卧床时间较长，这些也都是静脉血栓形成的高危因素。

3.2 治疗关键

LE-DVT的治疗关键在于早期确诊及选择恰当的治疗方案。目前彩色多普勒超声检查已成为临床上诊断DVT的首选项目[5]，但本次调查中，患者出现症状初期彩超检查并无阳性发现，所以做为主管医生，在患者产后不仅要观察专科情况，还应注意患者的主诉、相关部位的查体及患者的辅助检查结果；一旦发现患者诉下肢疼痛，应仔细检查疼痛的部位、范围、深浅度、活动度，患肢是否肿胀，有无压痛，有无硬结，疼痛部位皮肤的颜色、温度，测量双下肢经线是否一致等，同时做静脉彩超或动态彩超及血小板的监测。如果发现疼痛部位固定，压痛明显，患处有硬结，即使此时彩超未提示，也要尽早处理，并观察患者有无胸闷、心慌、气短等不适；若血小板持续增高，彩超提示发现血栓形成，则可确诊。

急性期非手术治疗主要采用抗凝、祛聚、溶栓为主，正确地使用抗凝剂可降低肺栓塞发生率和减少DVT的后遗症，目前使用最多的抗凝剂是低分子肝素、普通肝素和香豆素类衍生物华法林。美国胸科医生学会(American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓治疗及预防指南认为孕妇采用低分子肝素作为预防性用药优于普通肝素[6]。溶栓疗法的关键是抓住时机。对有溶栓指征且无禁忌证的病例宜尽早开始溶栓。本文中14例患者均在症状早期即做局部理疗及抗生素预防感染，确诊后采用静滴尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝，并辅以扩容及祛聚治疗。用药期间观察凝血六项、血小板及C-反应蛋白，及时调整尿激酶剂量；于自诉疼痛消失，活动恢复，查体肿胀及硬结消失，静脉彩超提示血栓完全消失后停药，预后良好。近几年来，临床上还逐渐开展了导管接触性溶栓的方法[7]。

3.3 预防措施

围生期血栓栓塞性疾病重在预防，护理干预是极有效的预防措施[8]。对于曾有脉管炎及易栓症的孕妇可孕前积极治疗，孕后适当运动；对于具有高危因素的孕产妇，应该积极消除病因，控制孕期体重的增加，纠正高血脂、高血糖等不良饮食习惯，加强体育锻炼；护士应提高穿刺技术，避免多个血管壁损伤；鼓励产后运动。同时对产妇及家属应进行LE-DVT相关知识的教育，提高其预防意识。针对剖宫产术后产褥早期的高凝状态，关注液体的补充以预防血液浓缩。另外，积极降低剖宫产率的发生是预防产科LE-DVT形成的一个重要方面。

综上所述，发现产科深静脉血栓形成，应立即制动，尽早给予溶栓、支持、预防感染治疗；积极预防可以避免术后血栓形成，减少潜在性及致死性血栓的发生。

[1]狄文,吴震溟.重视妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(5):324-326.

[2]党云,龙丽霞.妇产科术后深静脉血栓防治新进展[J].中国妇幼健康研究,2015,26(3):651-653.

[3]Cavazza S, Rainnaldi M P, Adduci A,etal.Thromboprophylaxis following cesarean delivery:One site prospective pilot study to evaluate the application of a risk score model[J].Thromb Res,2012,29(1):28-31.

[4]曾蔚越,杨 霄.妊娠期易栓症的原因[J].实用妇产科杂志,2009,25(03):129-131.

[5]浦雯绮.彩色多普勒超声在妇科术后下肢深静脉血栓预防中的作用[J].医药论坛杂志,2013,11(11):120-121.

[6]Guyatt G H, Akl E A, Crowther M,etal.Executive summary:Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl):S7-S47.

[7]任强.下肢深静脉经导管溶栓对下肢静脉栓塞后综合征的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(17):2555-2556

[8]陈尚轩.剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防与护理[J].当代医学,2013,19(4):133-134.

[专业责任编辑：张欣文]

Clinical analysis of 14 cases of lower extremity deep venous thrombosis after cesarean section

LI Yuan-chun, WANG Li

(BaojiMaternalandChildHealthHospital,ShaanxiBaoji721000,China)

Objective To analyze the incidence of lower extremity deep venous thrombosis (LE-DVT) after cesarean section and to investigate the prevention and treatment measures. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 14 cases of LE-DVT after cesarean section from January 2010 to December 2013 in Baoji Maternal and Child Health Hospital. Results Fourteen patients were diagnosed as LE-DVT by color Doppler ultrasonography, including 9 cases of primipara and 5 cases of multipara. The onset time was 2 to 4 days after operation. There were 13 cases of LE-DVT after simple cesarean section and 1 case after bilateral internal iliac artery embolization due to massive hemorrhage during cesarean section. All patients were treated with anti-coagulation, thrombolytic therapy and nursing intervention, and they recovered in 14-16 days after the onset of the disease. No pulmonary embolism or sudden death was caused by LE-DVT occurred. Conclusion The occurrence of most LE-DVT happens at early puerperium, and early ambulation can prevent deep vein thrombosis. Anti-coagulation and thrombolysis therapy are effective methods in treatment of LE-DVT.

cesarean section；puerperium；lower extremity deep venous thrombosis (LE-DVT)；treatment

2014-04-14

李园春(1972-)，女，主治医师，主要从事产科临床工作。

王 莉，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.083

R714

A

1673-5293(2015)04-0886-03