子宫静脉内平滑肌瘤病临床病理观察

梁 华，宫惠琳，张冠军，张 娇，杨 喆

(西安交通大学第一附属医院病理科，陕西 西安 710061)

子宫静脉内平滑肌瘤病临床病理观察

梁 华，宫惠琳，张冠军，张 娇，杨 喆

(西安交通大学第一附属医院病理科，陕西 西安 710061)

目的 探讨子宫静脉内平滑肌瘤病(IVL)的临床病理、免疫表型及生物学行为特点。方法 回顾分析在西安交通大学第一附属医院就诊的3例IVL的临床及病理资料，利用免疫组化方法检测其免疫表型特征。结果 术前无确诊病例，1例行全子宫切除术，2例行全子宫加双附件切除术。肉眼呈多结节状或蠕虫样的子宫肌层生长方式，镜下见良性的平滑肌瘤出现在有内皮细胞衬覆的静脉管腔内。免疫组化结果脉管内、外肿瘤细胞Vimtin、Desmin、平滑肌肌动蛋白(SMA)、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)阳性，脉管内皮细胞CD34、CD31表达阳性。结论 IVL是一类表现为良性却具有恶性肿瘤生物学特性的罕见肿瘤，有远期复发倾向。术前诊断率低，确诊主要依靠病理检查，术后需长期密切随访。

子宫肿瘤；静脉内平滑肌瘤病；多发性平滑肌瘤；病理；免疫组化

子宫静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是子宫平滑肌肿瘤中少见的种类，常合并多发性平滑肌瘤结节，病理形态学表现与普通型平滑肌瘤相同，但其生物学行为类似恶性肿瘤，具有转移和浸润生长的特性，可以生长在盆腔静脉和下腔静脉，甚至出现在右侧心脏处。文献多为个案报道或小样本病例，本文收集确诊的3例IVL，结合文献对其临床特点、病理诊断、免组标记及鉴别诊断等进行复习，旨在提高对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 材料

收集于西安交通大学第一附属医院2009年1月至2014年12月确诊的IVL3例的临床资料，跟踪随访患者，并进行免疫组化表型检测。

1.2 方法

选取肿瘤中心、交界、周围、内膜等组织，常规石蜡切片，HE染色。免疫组化染色采用Envision二步法，DAB显色。所用抗体Vimtin为中杉公司产品，角蛋白(CK)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、Desmin、CD34、CD31、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、CD10、D2-40、S100、CD99，Ki67为迈新公司产品。

2 结果

2.1 临床资料

病例1：患者为42岁女性，体检时发现子宫肌瘤，术前B超检查提示子宫肌层可见多个大小不等低回声区，最大者为7cm×6cm×5cm，诊断为子宫多发性平滑肌瘤。术中见子宫如孕3个月大小，宫底见一直径6cm瘤结，右侧阔韧带近宫颈处可见3个结节，直径分别为1cm、3cm、5cm。行术中冰冻提示为静脉内平滑肌瘤病，子宫内膜间质肉瘤不除外。行全子宫+双侧输卵管切除术。

病例2：患者为45岁女性，以阴道不规则出血伴下腹胀痛5个月之主诉入院，术前B超检查提示子宫内可见多个大小不等低回声区，最大直径5cm。诊断为多发性平滑肌瘤。术中见子宫如孕2个月大小，子宫前后壁可见多个结节样突起，直径为0.8～5cm，行全子宫切除术。

病例3：患者为48岁女性，以阴道不规则出血2个月之主诉入院，术前B超检查提示子宫内可见多个大小不等低回声区，直径1.5～12cm，边界清，形态规则，右侧输卵管系膜区可见一低回声区，直径2.5cm，诊断为子宫多发性平滑肌瘤。术中见子宫如孕5个月大小，形态饱满，右侧宫角可见多个结节样突起，直径分别为1.5～5cm。行术中冰冻提示为多发性富细胞性平滑肌瘤。行全子宫+右侧附件切除术。

以上病例均已婚已育。常规10%福尔马林固定标本送病理检查。

2.2 病理检查

2.2.1 巨检

病例1：子宫肌壁间可见大小不等瘤结8枚，直径0.6～6cm，灰白色，质细腻，并在肌层静脉内呈蠕虫样穿行(见图1)，蔓延至右宫旁阔韧带组织静脉内，肿物与血管壁易分离。

病例2：子宫表面见多个肿物突出于浆膜面，切开子宫，浆膜下、肌壁间可见瘤结5枚，直径0.5～5cm，灰白色编织状，质韧，并于肌壁内可见直径0.4～0.8cm大小的灰白色结节散在分布，结节易剥出，剥出后见光滑壁腔。

病例3：子宫右后壁肌壁间见一直径13cm瘤结，右侧壁浆膜下可见瘤结4枚，直径1.5～3cm，并在肌壁间静脉内呈蠕虫样穿行且蔓延至右输卵管系膜静脉内，肿物与血管壁易分离，剥除后可见光滑管腔。

2.2.2 镜下改变

本文3例肿瘤均由增生的梭形平滑肌细胞组成，呈束状或编织状排列，瘤细胞形态大小一致，无异型性，其中病例3细胞较丰富，核分裂像为2个/10个高倍视野；静脉腔内肿瘤细胞呈结节状分布，瘤结周围可见裂隙状结构(见图2)，细胞与静脉外平滑肌瘤细胞相似，未见核分裂像，肿瘤表面或脉管腔衬有单层扁平内皮细胞(见图3)，间质均可见散在分布的厚壁小血管，其中病例1和病例2间质粘液样及玻璃样变性区域易见。

2.3 免疫组化

本资料3例静脉血管内、外平滑肌瘤细胞Vim、SMA、Desmin均呈阳性(见图4)，2例肿瘤细胞ER、PR阳性(见图5)，1例PR阳性、ER阴性，而脉管内皮细胞ER、PR阴性，脉管内皮细胞及覆盖于肿瘤表面扁平内皮细胞CD34、CD31均呈阳性(见图6)，而梭形瘤细胞CK、CD10、S100、CD99及脉管内皮细胞D2-40均呈阴性。Ki67表达指数为5%～8%。

2.4 病理诊断

本资料中3例均为IVL。

2.5 随访情况

本资料中3例IVL患者随访6～52个月均未见复发，患者状态尚可，仍在随访中。

Fig.1 Multiple nodules were seen in the wall of uterus, and some were wormlike

图3 肿瘤由大小形态一致的梭形平滑肌细胞呈漩涡状排列组成，表面被覆扁平上皮细胞，周围可见裂隙状结构(HE 100×)

Fig.3 The tumor was composed of a whirlpool arrangement of spindle cells with uniform size, coated with flat epithelial cells, and fissure structure was seen around the tumor (HE 100×)

3 讨论

3.1 子宫静脉内平滑肌瘤病的性质及起源

IVL是一类少见的平滑肌肿瘤，形态学上表现为血管内良性的平滑肌组织增生，但生物学行为类似恶性肿瘤。1896年由Birsh-Hirsehfeld首先描述，直到1975年才由Norris等对14例临床和病理特点进行了系统的回顾性分析。以后文献陆续对其临床特点、病理组织学、免疫学表型、分子遗传学和生物学行为等有了较为详细的研究报道，到目前为止，Pubmed收录文献超过400例。自1907年Durck报道了首例侵入心脏的IVL后，近年来国内外关于IVL累及下腔静脉和右心房的报道逐渐增加[1-4]。关于IVL的起源还不甚清楚，最初认为该病变起源于血管平滑肌，目前多数学者认为该病变与普通型子宫平滑肌瘤有关，常与子宫平滑肌瘤共存。Dal等(2003年)细胞遗传学分析认为IVL可能起源于具有t(12;14)(q15;q24)的平滑肌瘤。通过免疫组化染色研究显示，脉管内皮细胞ER、PR阴性，而脉管内肿瘤细胞ER、PR阳性，进一步证实了IVL起源于子宫，本研究结果与上述报道类似，支持IVL的发生可能由已存在的子宫平滑肌瘤浸润脉管所致[5-6]。

3.2 子宫静脉内平滑肌瘤病的临床特征

典型的IVL见于晚期育龄妇女，平均年龄在40～50岁，30岁以下很少见。临床症状主要取决于肿瘤生长的部位和范围，如果主要累及盆腔，可以出现盆腔疼痛或阴道流血，累及腔静脉时可能出现昏厥或呼吸困难[7]。IVL累及下腔静脉和右心房，大约10%的患者出现心脏症状，严重的可以引起猝死[8]。查体可发现子宫增大，影像学检查容易漏诊，常诊断为子宫多发性平滑肌瘤或腺肌症。

3.3 子宫静脉内平滑肌瘤病的病理特征

3.3.1 肉眼特征

子宫呈不规则增大，常合并多发性平滑肌瘤结节，在子宫壁、宫旁阔韧带内、卵巢或其它静脉内可见呈蠕虫样或结节状生长的肿物，肿瘤组织与血管壁间可见腔隙，易分离和剥出。肿物切面一般呈灰白色，质地软硬不等。IVL特征性的大体形态对诊断非常重要，尤其在术中冰冻对临床和病理医生均有关键的提示作用。

3.3.2 光镜特征

IVL最重要的组织学特征是在子宫内外各级静脉腔内见到由良性平滑肌样梭形细胞组成的瘤栓，肿瘤细胞大小形态一致，核分裂象少见，<2个/10个高倍视野[9]，肿物与周围有明显的腔隙，肿瘤表面或周围血管腔表面覆盖一层扁平内皮细胞。肿瘤内可见大量小的厚壁血管，常伴水样变、玻璃样变或黏液样变。大多数平滑肌肿瘤的亚型都可在静脉内平滑肌瘤病中见到，包括富于细胞性、非典型性、上皮样、透明细胞性或脂肪平滑肌瘤[7]。偶尔还出现少量子宫内膜成分。

3.4 子宫静脉内平滑肌瘤病的免疫组化结果

IVL的免疫组化与平滑肌瘤表达相同，梭形瘤细胞表达Vimentin、SMA、Desmin、Caldesmon、ER、PR常常表达，CK可有一定程度的表达，CD10等可能出现局灶表达，不表达上皮膜抗原(EMA)。肿瘤表面及静脉血管内皮CD34、CD31阳性，D2-40阴性。

3.5 鉴别诊断

3.5.1 与子宫良性平滑肌瘤鉴别

IVL要与子宫富血管平滑肌瘤鉴别，IVL有特征性蠕虫样或蚯蚓状外观，混有多发性平滑肌瘤时要仔细检查子宫标本和多切面取材以防漏诊。周围肌层在制片过程中或自身水肿可形成裂隙状腔隙，易被怀疑为IVL，免疫组化检测CD34、CD31、D2-40有助于鉴别。

3.5.2 与低级别子宫内膜间质肉瘤鉴别

富于细胞的IVL与低级别子宫内膜间质肉瘤(ESS)在临床和病理特征上十分相似，ESS高达1/3出现子宫外扩展，阔韧带和附件血管内的扩展可呈现蠕虫样栓子外观，切面呈黄色，质细软，镜下由致密的圆形或卵圆形的子宫内膜间质细胞围绕螺旋小动脉呈同心圆排列，细胞轻度非典型性，血管内成分缺少裂隙状轮廓及厚壁血管。免疫组化检测CD10阳性，CD99、Inhibin也可阳性，但缺乏肌源性标记。

3.5.3 与伴有血管侵犯的平滑肌肉瘤鉴别

超过25%的子宫平滑肌肉瘤可以确定血管侵犯，平滑肌肉瘤具有明显的细胞非典型性，可见凝固性坏死及侵犯周围肌层，病理性核分裂象易见，超过15个/10个高倍视野，这些均可与良性形态的IVL相鉴别。

3.6 子宫静脉内平滑肌瘤病的生物学行为、处理方法及预后

IVL组织学形态上虽然表现为良性，却具有恶性生物学行为，有远期复发的倾向。Ahmed等(2004年)报道，IVL术后复发率高达30%。手术是子宫IVL最有效的治疗方法。行子宫肌瘤剔除术复发率高，预后不良，仅适于年轻未育需要保留生育功能的妇女。≤45岁或无子宫外脉管内浸润者应行全子宫切除术。>45岁或有子宫外脉管内浸润者则行全子宫+双侧附件切除+转移病灶切除术。有报道IVL是一种激素依赖性肿瘤，术后辅以雌、孕激素受体拮抗剂治疗有助于避免复发[10]。

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[专业责任编辑：张欣文]

Clinicopathologic observation of intravenous leiomyomatosis in uterus

LIANG Hua, GONG Hui-lin, ZHANG Guan-jun, ZHANG Jiao, YANG Zhe

(DepartmentofPathology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To study the clinicopathologic features, immunophenotyping and biologic behavior of intravenous leiomyomatosis (IVL) in uterus. Methods Clinicopathologic features of three cases of IVL treated in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were reviewed and their immunophenotyping was analyzed with immunohistochemical method. Results The patients were not confirmed before surgery. Total hysterectomy was performed in 1 case and total abdominal hysterectomy with unilateral salping-oophorectomy or bilateral fallopian tube were performed in the other 2 cases. Nodular or wormlike growing style was found in myometrium by naked eyes. Benign smooth muscle cell tumor appeared in venous vessel lumen covered with endothelial cells. Immunohistochemical study showed that the intravascular and extravascular tumor cells were positive for Vimtin, Desmin, SMA, ER and PR. The endothelium of vessels were positive for CD34 and CD31. Conclusion IVL is a rare neoplasm characterized by benign smooth muscle growing within veins and relapse in far future but with malignant behavior.The preoperative diagnostic rate is low, and the confirm diagnosis mainly depends on pathological examination. Long-term close follow-up is needed.

uterus tumor；intravenous leiomyomatosis(IVL)；multiple leiomyoma；pathology；immunohistochemistry

2015-03-09

梁 华(1979-)，女，主治医师，硕士，主要从事临床病理诊断工作。

宫惠琳，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.080

R737.33

A

1673-5293(2015)04-0877-04