子宫填塞球囊导管治疗产后出血42例失败分析

张 庆

(郑州大学第二附属医院妇产科，郑州 河南 450052)

子宫填塞球囊导管治疗产后出血42例失败分析

张 庆

(郑州大学第二附属医院妇产科，郑州 河南 450052)

目的 探讨子宫填塞球囊导管(Bakri球囊)治疗产后出血的效果以及影响治疗效果的原因。方法 对2010年6月至2013年12月在郑州大学第二附属医院因产后出血而行Bakri球囊治疗的370例患者进行回顾性分析，根据临床止血情况将患者分为治疗成功组和治疗失败组，比较两组患者临床治疗效果和手术指标的区别。结果 与治疗成功组相比，失败组的产妇年龄较大(35.20±5.22岁 vs 31.61±3.72岁，t=-7.81，P<0.05)、孕产次较多(2.71±1.19次 vs 2.01±1.06次，t=-3.76，P<0.05)、球囊注水量较多(385.16±72.36mL vs 268.04±70.85mL，t=-7.29，P<0.05)、产后血红蛋白水平较低(83.34±7.33g/L vs 91.21±6.82g/L，t=6.61，P<0.05)、产后出血量较多(1 564.27±97.6mL vs 809.32±105.6mL，t=-33.33，P<0.05)、胎盘植入和瘢痕子宫的发生率较高(35.71% vs 1.52%；45.24% vs 2.13%，Fisher确切概率法均P<0.05)。两组在孕周、产前血红蛋白水平、放置球囊前出血量、放置Bakri球囊的操作时间方面比较差异均无统计学意义(t值分别为0.62、-0.08、-1.80、0.58，均P>0.05)。结论 Bakri球囊压迫是产后出血有效、安全、简便的治疗方式，但对高龄产妇或胎盘植入、瘢痕子宫产妇会影响治疗效果。

Bakri子宫球囊；产后出血；疗效；安全性

产后出血是指胎儿娩出后24小时内，经阴道分娩者出血量达到500mL、剖宫产分娩者出血量达到1 000mL[1]。产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。其中因宫缩乏力导致的产后出血约占70%，而产道损伤和胎盘因素也可能引起宫缩乏力。发生子宫收缩乏力时，可以先采用按摩子宫和应用宫缩剂的方法。若仍不能有效减少出血，则需要进一步采用手术治疗，包括宫腔填塞术、子宫压迫缝合、盆腔血管结扎术，甚至子宫切除术[2]。

宫腔填塞术可用于阴道分娩和剖宫产术中，可在短时间内完成，止血效果确切，相对于其他手术治疗方式，具有易操作、价廉等优点[3]。宫腔填塞术最早采用宫腔内纱条填塞，但纱条有继发感染的风险，又出现了多种质地和构造的球囊用于宫腔填塞。其中，Bakri球囊是专门设计用于治疗产后出血的，它具有填塞和压迫的双重作用[4]。目前关于Bakri球囊治疗效果的影响因素还不明确[5]。本文回顾性分析了Bakri子宫球囊填塞用于治疗产后出血的42例失败原因。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年6月至2013年12月于郑州大学第二附属医院住院放置子宫填塞球囊导管(Bakri球囊)治疗产后出血的370例患者临床资料。所有患者在放置Bakri球囊之前，均有按摩子宫、静脉滴注或宫体注射缩宫素及宫体注射欣母沛等常规止血操作，在观察到子宫存在活动性出血或分娩后出血量达到产后出血诊断标准[1]，实行Bakri球囊填塞术。根据放置Bakri球囊后阴道出血情况分为成功组和失败组。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

经阴道分娩放置球囊方法：卵圆钳钳夹宫颈3点与9点处，缩小宫颈口，必要时可缝合宫颈两侧，放入球囊后，阴道后穹窿置入纱布条，以外力减少球囊滑脱的可能。剖宫产术中放置球囊方法：先用手按压子宫前后壁，同时将子宫切口从两侧缝合，留下约3cm大小缺口暂不缝合，将水囊从此缺口放入宫腔，然后从阴道牵引出球囊导管，最后关闭宫腔。剖宫产术后放置球囊方法：在B超引导下直接将球囊置入宫腔。

若放置Bakri球囊后阴道出血减少，且无需采取其他治疗措施，定义为治疗成功；放置Bakri球囊后阴道仍持续性出血，出血量未减少，需要采取其他治疗措施，定义为治疗失败[5]。

1.2.2 数据的收集

收集放置Bakri球囊患者的临床资料，包括年龄、孕产次、孕周、分娩方式、出血因素、放置前出血量、手术时间、球囊注水量、球囊体积、24小时产后出血量、球囊保存时间。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料的比较

本资料中成功组328例，失败组42例。在失败组中，13例接受了双侧子宫动脉结扎术，20例行B-lynch缝合术，9例进行双侧子宫动脉结扎术及B-lynch缝合术；共有39例有效止血，占92.86%，仅有3例因止血效果不佳，最后选择了子宫切除术，其中1例是因持续出血导致生命体征不平稳，2例合并中央性前置胎盘、疤痕子宫及胎盘植入。

与成功组相比，失败组的年龄较大、孕产次较多、胎盘植入和瘢痕子宫比例较高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而两组的孕周、产前血红蛋白水平、放置Bakri球囊前出血量以及前置胎盘(中央性、部分性和边缘性)比例比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

注：*Fisher确切概率法。

2.2 两组手术指标的比较

两组放置Bakri球囊的手术操作时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；失败组的球囊注水量较成功组多，产后血红蛋白水平低于成功组，24小时产后出血量较成功组多，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.3 随访

对所有病例进行随访，产后6周复查结果显示所有产妇均无严重不适和盆腔异常。

3 讨论

3.1 Bakri球囊临床应用情况

Bakri球囊导管结构包括球囊和导管两部分，球囊最大容积为500mL，导管长度为58cm。将Bakri球囊置入子宫后，顺着导管将无菌水注入，球囊随即可顺应宫腔的形态而膨胀，同时起到压迫和填塞的作用，主要用于分娩后子宫收缩乏力、胎盘剥离面持续出血引起的产后出血。Bakri子宫填塞球囊导管被国内外广泛研究用于治疗产后出血[4-9]。Bakri球囊的使用禁忌证很少，当考虑存在宫内感染时应取出，但据文献报道，放置球囊引起感染的病例极少，当遇到其他如不可控制的子宫活跃出血、动脉性出血，或存在子宫畸形时应根据具体情况决定是否适用[7]。

3.2 影响Bakri球囊治疗产后出血效果的因素

本研究发现，失败组与成功组在产妇年龄、孕产次数、胎盘植入和瘢痕子宫方面的情况比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。成功组和失败组患者的平均年龄较一般生育年龄大，说明产妇年龄越大，容易出现产后出血，也容易发生Bakri球囊治疗失败情况。同时，孕产次越多，分娩后子宫收缩乏力发生率越高，易导致治疗失败。失败组中有15例(35.71%)胎盘植入，而成功组仅有5例(1.52%)；失败组有19例(45.24%)瘢痕子宫，而成功组有7例(2.13%)，说明胎盘植入、瘢痕子宫导致的产后出血使用Bakri球囊治疗更容易失败。

本研究未发现前置胎盘对Bakri球囊治疗效果的影响。两组患者中央性、部分性和边缘性前置胎盘比例比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。有研究专门将Bakri球囊用于前置胎盘行剖宫产术的患者，纳入研究34例，发现产后止血治疗成功率高达94.12%[8]。但是，前置胎盘患者分娩后导致大出血可能的原因中不仅仅只是其剥离面的出血，也可能合并胎盘植入或瘢痕子宫。本研究显示，若术前为瘢痕子宫或术中发现胎盘植入，行Bakri球囊治疗的止血效果较差。同时也有研究指出，瘢痕子宫患者放置Bakri球囊后，必须考虑子宫能否对抗球囊的静水压力，若注水太多，有导致子宫破裂的可能，特别是子宫下段较薄的患者，但水囊内不注入一定的液体量达不到有效的压力，起不到止血的效果，这可能是瘢痕子宫行Bakri球囊治疗易失败的原因[9]。本研究两组的手术时间差异无统计学意义。失败组平均注水量明显高于成功组，说明单纯增加注水量并不能提高治疗的成功率。失败组产后血红蛋白低于成功组，而产后24小时出血量高于成功组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。

3.3 Bakri球囊止血失败处置方法

放置Bakri球囊后止血失败5～10分钟应立即采取相应措施进行止血，包括药物加强宫缩，局部缝合胎盘剥离面，B-Lynch缝合，子宫动脉或髂内动脉结扎，甚至切除子宫。本研究显示，Bakri球囊治疗失败后，有92.86%的患者经过子宫动脉结扎或B-lynch缝合后均有效止血，仅有3例因止血效果不佳最后选择了子宫切除术，其中1例是因持续出血导致生命体征不平稳，2例合并中央性前置胎盘、疤痕子宫及胎盘植入，主要原因是由于子宫疤痕处肌层薄，对抗压力能力弱，Bakri球囊造成子宫肌层撕裂，影响子宫愈合。

综上所述，Bakri球囊压迫是产后出血有效、安全、简便的治疗方式，但也要注意产妇的情况，如孕龄较高，孕次较多，或伴有胎盘植入、瘢痕子宫等现象均提示有止血失败的潜在风险，需要根据患者的具体情况采用不同补救措施，以保证产妇的安全。

[1]WHO.WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage[R].Geneva:World Health Organization,2012.

[2]中华医学会妇产科学会产科学组.产后出血预防与处理指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.

[3]梁淑君.子宫腔填塞纱条治疗前置胎盘剖宫产术中大出血[J].中国医药科学,2012,2(3):95-96.

[4]Jelks A, Berletti M, Hamlett L,etal.Nonpneumatic antishock garment combined with bakri balloon as a nonoperative “uterine sandwich” for temporization of massive postpartum hemorrhage from disseminated intravascular coagulation[J].Case Rep Obstet Gynecol,2015,2015:124157.

[5]高羽,王子莲,张建平,等. Bakri止血球囊治疗产后出血的有效性和安全性[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):670-675.

[6]Alouini S, Bedouet L, Ramos A,etal.Bakri balloon tamponade for severe post-partum haemorrhage: efficiency and fertility outcomes[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris),2015,44(2):171-175.

[7]Wright C E, Chauhan S P, Abuhamad A Z.Bakri balloon in the management of postpartum haemorrhage:A review[J].Am J Perinaol,2014,31(11):957-964.

[8]崔金晖,李萍,张媛,等.Bakri子宫填塞球囊导管在前置胎盘剖宫产术中的应用[J].中山大学学报:医学科学版,2014,35(4):565-569.

[9]付晨薇,刘俊涛,杨剑秋,等.子宫填塞球囊导管治疗产后出血的临床效果[J].协和医学杂志,2013,4(1):31-34.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Failure analysis of uterine balloon catheter tamponade for postpartum hemorrhage in 42 cases

ZHANG Qing

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,SecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,HenanZhengzhou450052,China)

Objective To investigate the effect of uterine balloon catheter (Bakri balloon) tamponade on the treatment of postpartum hemorrhage and the reasons for failure. Methods From June 2011 to December 2013 370 cases undergoing Bakri treatment in Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University were retrospectively analyzed. Patients were divided into successful group and failed group according to condition of hemostasis. The clinical efficacy and surgical indexes were compared between two groups. Results Compared with the successful group, patients in the failed group was older (35.20±5.22 years vs 31.61±3.72 years,t=-7.81,P<0.05), had more gravidities (2.71±1.19 times vs 2.01±1.06 times,t=-3.76,P<0.05), was injected more balloon water (385.16±72.36 ml vs 268.04±70.85ml,t=-7.29,P<0.05), had lower level of hemoglobin (83.34±7.33g/L vs 91.21±6.82g/L,t=6.61,P<0.05), had more postoperative bleeding (1 564.27±97.6 mL vs 809.32±105.6mL,t=-33.33,P<0.05), and had higher incidences of placenta increta and uterine scar (35.71% vs 1.52%; 45.24% vs 2.13%,P<0.05). There were no significant differences between two groups in gestational age, prenatal hemoglobin levels, bleeding before balloon placing, operating time for putting Bakri balloon (tvalue was 0.62, -0.08, -1.80 and 0.58, respectively, allP>0.05). Conclusion Bakri balloon pressure is effective, safe and simple treatment for postpartum hemorrhage. However, failure should be considered in older puerperas with placenta increta or uterine scar.

Bakri uterine balloon；postpartum hemorrhage；therapeutic effect；safety

2015-01-27

张 庆(1972-)，男，副主任医师，硕士，主要从事妇产科相关疾病的临床治疗工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.072

R714.46+1

A

1673-5293(2015)04-0858-03