A型肉毒素注射后石膏固定治疗脑性瘫痪尖足的临床观察

樵 成，闫江涛，倪创社，张自强，闫炳苍

(陕西中医学院附属西安中医脑病医院，陕西 西安 710032)

A型肉毒素注射后石膏固定治疗脑性瘫痪尖足的临床观察

樵 成，闫江涛，倪创社，张自强，闫炳苍

(陕西中医学院附属西安中医脑病医院，陕西 西安 710032)

目的 观察肉毒素注射后石膏固定小儿脑性瘫痪尖足的临床效果。方法 选取陕西中医学院附属西安中医脑病医院住院伴有尖足的脑瘫患儿52例，随机分为两组。实验组患儿在进行综合康复治疗的基础上进行肉毒素注射后配合石膏固定，对照组在进行综合康复治疗的基础上进行佩戴支具矫正，比较两组患儿治疗前后(治疗3个月)尖足的改善情况。结果 治疗组双下肢肌张力较对照组降低(t=4.231，P<0.05)；治疗组治疗后足背屈角较对照组改善(t=3.324，P<0.05)；治疗组肢体粗大运动评定的D、E评分改善程度均高于对照组(t值分别为4.312和3.294，均P<0.05。结论 A型肉毒素注射后石膏固定配合康复治疗可以有效降低患儿小腿三头肌的肌张力，改善尖足，有助于提高运动功能，缩短治疗时间。

A型肉毒素注射；石膏固定；脑性瘫痪；尖足

脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)是小儿时期常见的一种伤残情况，是出生前、出生时及出生后脑发育早期各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常[1]。痉挛型脑瘫患儿是小儿脑瘫中最常见的证型，约占60%～70%[2]。目前在临床治疗中主要以综合康复治疗为主，在康复治疗的基础上佩戴支具辅助治疗，治疗时间较长，疗效较慢。本研究观察A型肉毒素注射后石膏固定配合综合康复治疗改善小儿脑瘫尖足的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择陕西中医学院附属西安中医脑病医院2013年6月至2014年12月期间有明显尖足的住院脑瘫患儿共52例，年龄1～7岁。本研究经医院伦理委员会批准，患儿监护人知情并签署知情同意书。采用数字表法将患儿随机分为两组，每组26例，其中观察组平均年龄(3.48±1.43)岁，肌张力评分(3.56±0.19)，对照组平均年龄(3.28±1.55)岁，肌张力评分(3.51±0.21)；两组一般资料比较均无显著性差异(t值分别为0.172、0.901，均P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①能理解简单的指令；②能独站或行走；③小腿三头肌肌张力通过改良的Ashworth评分(MAS)[3]分级≥2级；④有尖足；⑤未经A型肉毒素注射及外科手术治疗。

排除标准：对A型肉毒素过敏、严重智能障碍、先天性心脏病、肌张力不稳定及有肝肾功能不全者。

1.3 治疗方法

两组患儿均采用推拿、运动训练等综合康复治疗，实验组在康复治疗基础上用A型肉毒素进行小腿三头肌肌腹盲法注射。注射时结合患儿体质、痉挛程度决定其剂量及注射点位，并采用“反向牵拉指压定位法”：小儿取俯卧位暴露双下肢，助手沿小腿三头肌长轴反向牵拉靶肌并诱发肌张力增高，治疗者触摸按压痉挛肌肌腹，在痉挛最明显的肌腹部定点注射，注射时对靶肌肉进行分层注射，每个位点不超过10IU，不少于5IU，每个位点容量0.2mL，注射总量不超过5μg/kg。注射完毕后留患儿于治疗室严密观察1h，无异常后返回病房休息。于A型肉毒素注射3天后，用石膏固定双下肢于功能位，特别是保证踝关节于功能位，密切观察患儿双下肢的血液循环、皮肤磨损等情况，1周后取下石膏，查看注射部位及各关节情况，无异常后继续2次石膏固定。固定1个月后取下石膏，继续加强功能训练。对照组在康复治疗基础上给予矫形支具协助治疗。

1.4 评定标准

两组患儿均治疗3个月，进行治疗前后肌张力(MAS)及肢体粗大运动评定(GMFM)，观察两组患儿治疗前后的变化。①观察两组患儿治疗3个月后与治疗前下肢的MAS：将MAS分级为0、1级、1+级、2级、3级和4级，分别量化为0、1、1.5、2、3、4分，分值越高，痉挛程度越高；②采用关节测量尺(F-JDC角度尺)测量患儿伸膝踝关节背屈度：测量足从中立位开始测背曲的角度；③肢体粗大运动功能评定：两组患儿在治疗前及治疗后，分别应用粗大运动功能评定量表的D项(站立，总分39分)和E项(走跑跳，总分72分)评分，比较粗大运动改善情况[3-4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.00统计学软件处理，计量资料以均数±标准差表示，进行t检验；以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后双下肢肌张力的改善情况比较

治疗前，治疗组及对照组患儿双下肢肌张力无明显差异。比较两组患儿治疗前后肌张力改善情况(ΔMAS=治疗后肌张力-治疗前肌张力)，结果显示：治疗组双下肢肌张力较对照组明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患儿治疗前后从中立位测量足背屈角度的变化情况比较

如图3所示，在AB延长线上截取BE=c-a，则AE=c；连接DE，交BC于点F，过B作BG∥DE，交AD于点G；过E、G分别作EH∥AD，GH∥AB，交于点H；再分别将GH与DE、BC的交点记作I、J.把△DFC平移到△IEH的位置，把△GID平移到△BEF的位置，则矩形ABCD被剪拼转化为边长分别为的矩形AEHG.

两组患儿治疗前后分别采用F-JDC角度尺测量足背屈角，比较两组患儿治疗前后足背屈角的改善情况(Δ足背屈角度=治疗后足背屈角度-治疗前足背屈角度)，治疗组治疗后足背屈角较对照组明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患儿治疗前后站立、走、跑、跳等粗大运动改善情况

两组患儿治疗前后分别进行了GMFM的D、E区评分，并比较治疗组及对照组两组患儿治疗前后GMFM的D、E评分改善情况(ΔD、E评分改善=治疗后D、E评分-治疗前D、E评分)，结果显示：治疗组GMFM的D、E评分改善程度均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

痉挛型脑瘫是脑瘫患儿各型中最常见的一种证型，而临床多见患儿双下肢肌张力增高明显，其中小腿三头肌肌张力增高后，患儿出现尖足等畸形，直接影响患儿的运动功能。针对尖足脑瘫患儿的治疗，目前较常用的方法是药物口服、综合康复治疗等，往往起效较慢，手术治疗起效快，但很多因手术损伤较大而不易接受，因此本研究选用A型肉毒素注射后石膏固定治疗脑性瘫痪尖足，通过双下肢肌张力评定、足背屈角测量及粗大运动评分比较，观察该疗法在改善脑瘫患儿尖足情况的疗效。

3.1 短期内A型肉毒素治疗能降低小腿三头肌肌张力，改善尖足

本研究发现，在给予A型肉毒治疗前，两组患儿的肌张力无明显差异，治疗3月后，治疗组患儿肌张力明显降低，足背屈明显改善，站立、走、跑、跳等粗大运动改善明显(P<0.05)。说明A型肉毒素在治疗痉挛型脑瘫患儿尖足方面具有较好的临床效果，值得进一步推广和应用。A型肉毒素降低肌张力的机制：由于A型肉毒素是乙酰胆碱突触间隙量子式释放抑制，阻断了有效性神经-肌接头的兴奋传递，致使肌肉失神经支配，临床则表现为肌肉弛缓性瘫，即所谓的肌肉“化学性去神经支配”[5-6]。有资料显示，A型肉毒素有效作用时间一般为3～6个月，在此期间进行积极、充分的康复功能训练是提高运动功能的关键[7]，其注射治疗本身不能提高CP患儿的运动功能，但由于能快速、有效地缓解肌肉痉挛，使康复训练更易于进行。因此A型肉毒素局部注射能缓解小腿三头肌痉挛，治疗尖足，改善步态，促进正常行走，最大限度提高运动功能[8]。尖足患儿长期小腿三头肌肌张力增高，跟腱等肌腱均有不同程度的挛缩，所以在肉毒素注射治疗的同时配合石膏固定治疗，石膏固定是治疗脑瘫儿合并症的一种手段，主要目的是为了纠正挛缩，恢复关节功能，是让物理治疗更容易进行，更有效的一种方法[3]。

3.2 积极进行综合康复治疗，改善患儿运动功能

有报道证实，A型肉毒素治疗必须与其他传统的康复方法相结合才能获得更好的治疗效果[7]。所以在进行肉毒素注射治疗的同时，应积极进行必要的综合康复训练。因肉毒素的有效作用时间是3～6个月，所以通过肉毒素降低其肌张力、石膏固定改善跟腱的挛缩并巩固肉毒素的临床效果，为临床综合康复治疗奠定了基础，临床治疗时必须将肉毒素注射治疗、石膏固定治疗、综合康复治疗有机的结合在一起，才能较快的改善脑瘫患儿的尖足，有效的改善患儿运动功能，提高其生活质量。这项技术通过临床验证，得到治疗安全、疗效满意的评价。

[2]李湘云,宋宗先,栗艳芳.小儿脑性瘫痪临床特征分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(4):13-15.

[3]林波, 谢鸿翔, 刘楠, 等. 肉毒素治疗脑瘫患儿小腿三头肌痉挛的疗效观察[J].中国康复,2013, 28(5):370-371.

[4]李小萍.步态训练在脑瘫下肢功能康复训练中的应用分析[J].当代医学,2013,19(1):121-122.

[5]Knuepfer S, Juenemann K P.Experience with botulinum toxin type A in the treatment of neurogenic detrusor overactivity in clinical practice[J].Ther Adv Urol, 2014,6(1):34-42.

[6]Foley N, Pereira S, Salter K,etal.Treatment with botulinum toxin improves upper-extremity function post stroke: a systematic review and meta-analysis[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2013,94(5):977-989.

[7]王秋,罗蓉,李娜,等. 系列石膏治疗痉挛型脑瘫患儿马蹄足49例临床分析[J].四川医学,2010,31(3):301-302.

[8]郭春光, 颜华, 张惠佳, 等. A 型肉毒毒素配合综合康复训练治疗痉挛型双瘫脑瘫患儿的疗效观察[J]. 中国康复医学杂志, 2011, 26(8): 774-776.

[专业责任编辑：史晓薇]

Clinical observation of plaster fixation after type A botulinum toxin injection for treatment of cerebral palsy complicated with sharp foot

QIAO Cheng, YAN Jiang-tao, NI Chuang-she, ZHANG Zi-qiang,YAN Bing-cang

(Xi’anTCMBrainDiseaseHospitalAffiliatedtoShaanxiUniversityofTCM,ShaanxiXi’an710032,China)

Objective To observe the clinical effect of plaster fixation after type A botulinum toxin injection on children with cerebral palsy (CP) complicated with sharp foot. Methods Fifty-two children with CP complicated with sharp foot visiting Xi’an TCM Brain Disease Hospital Affiliated to Shaanxi University of TCM were selected and randomly divided into two groups. In experimental group plaster fixation was given after type A botulinum toxin injection based on comprehensive rehabilitation, while control group accepted orthosis correction on the basis of comprehensive rehabilitation. The improvement of sharp foot was compared between two groups before and after treatment (3 months). Results In the experimental group, the lower limbs muscle tension was lower than in the control group (t=4.231,P<0.05), and dorsiflexion angle after treatment was improved (t=3.324,P<0.05). In the experimental group, improvement on D and E score was more significant than that in the control group (tvalue was 4.312 and 3.294, respectively, bothP<0.05).Conclusion Plaster fixation after type A botulinum toxin injection based on rehabilitation therapy can effectively reduce triceps muscle tension in children and improve the manifestation of sharp foot, so that motor function is improved and treatment time is shortened.

type A botulinum toxin injection; plaster fixation; cerebral palsy (CP); sharp foot

2015-03-11

樵 成(1980-)，男，主治医师，主要从事小儿脑瘫诊治工作。

闫炳苍，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.068

R748

A

1673-5293(2015)04-0848-03