腹股沟疝无张力修补术后再发股疝的原因分析及再处理

李傲雷

（辽宁省朝阳市第二医院，辽宁 朝阳 122000）

腹股沟疝无张力修补术后再发股疝的原因分析及再处理

李傲雷

（辽宁省朝阳市第二医院，辽宁 朝阳 122000）

目的探讨腹股沟疝无张力修补术后再发股疝的原因分析及再处理。方法对笔者所在医院2010年～2012年收治的6例腹股沟疝无张力修补术后再发股疝的资料进行回顾性分析。结果其中5例第1次手术为腹股沟斜疝，1例为腹股沟直疝。再次手术中所有病例第1次手术网片无移位，组织相容性好。第1次手术中均未对股环进行探查及预防性修补。6例再发股疝均用网片修补。随访6个月～3年无复发疝。结论腹股沟疝无张力修补术术中常规探查股环并视情况预防性修补可能减少术后再发股疝。腹股沟疝无张力修补术后再发股疝者行网片修补术效果良好。

疝；腹股沟；再发；股疝；无张力疝修补术

自1986年Lichtenstein报道使用聚丙烯网片进行修补腹股沟疝之后，开始引用“无张力修补”这一全新观点，使疝外科发生了一场深刻的革命。由于此类手术方法不需要对患者的正常解剖结构产生破坏，不需要张力缝合，技术相对简单、快速、患者的疼痛少、恢复时间快等特点，同时复发率也相对较低，国内报道复发率为0.6%～1.6%[1]。目前在我们国家已经受到广泛使用。我科从1998年9月开始实施无张力疝修补术。前期几年开展的无张力疝修补术术后复发疝主要为腹股沟斜疝或直疝，再发股疝的较为罕见。近2年来我院开展的无张力疝修补术术后再发的股疝比例增多，术后复发斜疝或直疝比例减少[2]。本文就此种现象探讨腹股沟疝无张力修补术后再发股疝的原因分析及再处理办法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本科1998年9月开始行无张力疝修补术。2010年～2012年一共实施腹股沟疝无张力修补术共计578例，其中485例为腹股沟斜疝，88例属于直疝，5例属于股疝，有6例术后复发，复发率为1.0%（6/578），再发股疝发病例中有1例为男性，5例为女性，患者的年龄在3l～72岁。患者的复发时间为手术之后的3个月～2年。

1.2 手术方法：第1次手术有5例患者属于平片修补。1例属于网塞加平片修补，再次实施手术的时候使用原切口进路。仍用网片实施无张力疝修补，第2次手术时有6例患者没有取出上次修补材料。

2 结 果

6例患者中有5例在第1次手术为斜疝，l例为直疝。其中l例患者合并有前列腺增生伴随排尿困难；1例患者出现慢性咳嗽，1例患者出现高血压病。术中发现所有病例第1次手术网片无移位，网片无卷缩，组织相容性好，腹股沟管后壁加强可靠。6例再次手术患者均用网片行股疝修补。术后随访至今无复发。

3 讨 论

无张力疝修补术术后复发疝以斜疝及直疝为主，再发股疝罕见。原因有修补材料原因，腹股沟管后壁修补材料移位，网片卷缩，不能对腹股沟管后壁进行全部覆盖。网塞不能将腹股沟管内环口挡住，缝合技术因素，术中漏诊并存疝，患者自身因素，如前列腺增生，慢性咳嗽等。近2年来我院收治的6例腹股沟疝无张力修补术后再发疝均为股疝，没有斜疝或直疝。现就这一现象给予探讨[3-4]。

首先介绍一下解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱属于患者腹股沟区各型疝出现的主要因素，这个深层薄弱区被法国的Fruchard医师定义为为“耻骨肌孔”，耻骨肌孔属于一个位于患者下腹前壁和骨盆相连水平区域的卵圆形裂孔。它的构成为：下界为上耻骨枝的骨膜，上界为腹外斜肌以及腹横肌；内侧是腹直肌，外侧是髂腰肌。

由以上介绍，我们可以做以下判断：腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔（腹横筋膜薄弱或缺损），对耻骨肌孔（腹横筋膜）的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。再来说说Lichtenstein平片修补术及Plug and Patch网塞充填式修补。Lichtenstein平片修补术手术步骤：处理疝囊-网片缝扎以覆盖和包裹精索（在腹横筋膜和腹外斜肌之间）-连续或间断缝合。Plug and Patch网塞充填式修补术手术步骤：处理疝囊-腹膜前分离-将网塞填充入缺损，边缘与腹横筋膜及坚实的组织缝合固定-上片类似平片修补手术，加强腹股沟管后壁。

我们可以看到Lichtenstein平片修补术及Plug and Patch网塞充填式修补术重点放在了加强腹股沟管后壁这一层面上，而对于耻骨肌孔的下区的薄弱部分没有很好地加强。这就说明了在当今修补材料和缝合技术较之前提高的前提之下，Lichtenstein平片修补术及Plug and Patch网塞充填式修补术术后再发股疝的重要原因。术中常规探查股环，如有必要我们在实施手术的时候将网片下缘与耻骨梳韧带缝合1～2针，保证网片覆盖股环，对于股疝的发生起到预防的效果。

关于再次手术问题，患者实施再次手术的时候一般进行无张力修补术。本组6例再次手术患者全部使用网片再次无张力修补，手术之后患者没有出现并发症，手术之后对患者进行随访没有出现复发。对再次手术患者修补材料是否取出。我们视患者第2次修补时是否有阻碍修补及原修补材料有无作用而定，有报道称原补片不卷缩成团以及不影响本次手术则不切除为好，倘若由于疝环填充物网塞成团状而且体积较大，将其取出最好，而平片一般对再次修补阻碍不大，也能够不取出。全组6例患者手术过程中没有取出原补片，手术过程中全部打开疝修补片下缘或自疝修补片中剪开，以此来保证股环得以显露，处理疝囊，疝修补平片闭合股环并加强腹股沟管后壁。再次用网片修补之后患侧没有出现不适感。我们认为倘若患者上次修补材料不阻碍此次修补，那么不需要将上次修补材料取出。术中修补材料与组织结合较紧密，通过细致分离能够取出，但分离及取出修补材料过程中有损伤腹股沟区组织及腹股沟区神经可能，甚至有损伤腹膜或腹腔内组织器官可能[5]。

在当今修补材料和缝合技术较之前提高的前提之下，Lichtenstein平片修补术及Plug and Patch网塞充填式修补术术后再发股疝的重要原因是这种无张力疝修补方式重点放在了加强腹股沟管后壁这一层面上，而对于耻骨肌孔下区的薄弱部分没有很好地加强。术中常规探查股环，如发现各种原因引起股管内口薄弱有必要术中使网片覆盖股环并固定，有可能预防股疝的再发[6]。

[1]马颂章.仍然要重视疝修补手术后的复发[J].临床外科杂志,2006, 14(11):683.

[2]刘晓文.老年腹股沟疝的特点与治疗体会[J].实用医学杂志,2005, 21(16):1828.

[3]唐健雄.无张力疝修补手术复发与手术者的相关因素[J].临床外科杂志,2006,14(11):686.

[4]周太成,陈双,周军,等.无张力疝修补术后腹股沟疝复发原因及再手术方法探讨[J].临床外科杂志,2006,14(11):706.

[5]赵渝,时德.疝环充填式无张力修补术后复发疝的再手术探讨[J].中华普通外科杂志,2006,21(7):517.

[6]中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)[J].中国实用外科杂志,2001,21(10):彩色插页.

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1671-8194（2015）08-0137-02