急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓情况及其影响因素的分析

张学梅 顾艳荭

（南通大学护理学院，江苏 南通 226001）

急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓情况及其影响因素的分析

张学梅 顾艳荭

（南通大学护理学院，江苏 南通 226001）

急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；影响因素；分析

急性缺血性脑卒中是急诊科遇到的常见病，占全部脑卒中的60%～80%[1]，年发病率为150/10万，病死率120/10万，多遗留有不同程度的功能障碍，给社会和家庭带来沉重负担。目前，该病已成为严重的医学和公共卫生课题，缺血性脑卒中急性期的治疗对预后起关键性作用，国内外的循证医学证据表明[2]，超早期使用组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）进行溶栓治疗可使许多急性缺血性脑卒中患者获益。但是超早期溶栓治疗的时间窗很短，超过时间窗溶栓将会增加出血发生的风险，甚至是有害的。近年随着对急性缺血性脑卒中“超早期治疗”概念理解的深入，如何缩短院前和院内延误时间，争取超早期治疗的时机，提高溶栓治疗率日益成为流行病学和临床医疗工作面临的一个重要课题。本文对近年来国内外该方面研究作一综述，旨在进一步探讨影响急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓的影响因素。

1 溶栓治疗急性缺血性脑卒中的理论基础

Astrup等[3]于1981年提出缺血半暗带理论，该理论认为缺血性脑卒中病灶由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成，二者之间是一个动态的病理生理转换过程，如果能及时恢复血供，缺血半暗带的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死，缺血半暗带脑细胞的可逆性是急性缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础[4]。但该方法严格限定在规定的时间内进行，这个时段即为治疗时间窗。溶栓治疗的时间窗被认为是溶栓治疗的最关键因素之一，众多的研究都认为时间窗应为6 h，3 h最佳[5]。急性缺血性脑卒中发病后立即应用溶栓治疗，是使闭塞的血管再通、恢复脑血流、挽救缺血脑组织的最有效方法[6]。

2 急诊静脉溶栓治疗情况

2.1 治疗率：静脉使用溶栓药物目前仍是国内外应用最广泛的溶栓方法，静脉溶栓要求的技术设备简单、方便快捷、操作技术容易掌握、创伤相对较小、可在短时间内完成、患者易于接受。但是溶栓治疗比率却不高，一项调查显示，美国98家医院6867例急诊患者中，52%～70%为急性缺血性脑卒中患者，20%～25%的患者在症状出现3 h内到达急诊室，3.0%～8.5%的患者接受静脉溶栓治疗[7]。还有一项研究纳入373例急性缺血性脑卒中患者， 23.5%在症状出现3 h内到达急诊室，但接受溶栓治疗率仅4.3%[8]。我国的溶栓治疗率远远低于美国的水平。据报道[9]：我国的溶栓率仅为1.23%。溶栓率低的重要原因是由于院前延误（从症状发生至到达急诊所花费的时间）很多患者没有及时送达医院，患者入院后由于院内延误（从到达急诊至神经内科专科医师接诊予以相应治疗的时间）部分在时间窗内急诊的患者也未能进行及时的溶栓。院内延误主要影响因素包括院内绿色通道的组织情况及医师对脑卒中急诊的认识反应能力。目前的指南规定院内延误的目标时间控制在60 min以内[10-11]。据统计[12]我国患者溶栓前平均院内等待时间为116 min。

2.2 影响静脉溶栓治疗的因素

2.2.1 溶栓时间：1995年美国国立神经疾患与脑卒中研究院（NINDS）进行了急性缺血性脑卒中发病3 h以内，静脉用rt-PA的大规模临床试验，证明了rt-PA治疗急性缺血性脑卒中的有效性[13]。最新版的美国卒中指南、欧洲卒中促进会卒中治疗指南等均推荐将rt-PA作为急性缺血性卒中溶栓治疗药物（Ⅰ级推荐，A级证据）[14-15]。2010年中国急性缺血性卒中诊治指南也推荐rt-PA作为急性缺血性脑卒中静脉溶栓的首选用药（Ⅰ级推荐，A级证据）[1]。金凤艳等[16]报道3h内的脑梗死患者进行rt-PA静脉溶栓的总有效率为79%，，治愈率为54%，同时也指出对于80岁以上的高龄患者、发病时神经功能缺损评分过高和既往存在多发脑梗死的患者溶栓治疗时应权衡利弊，慎重考虑。李斌等[17]在3 h内rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效分析中显示溶栓后24 h溶栓组BI评分明显优于对照组，90 d随访，溶栓组BI评分和改良Rankin量表评分比对照组有明显的改善，证明3 h内rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是有效的，能在很大程度上减少患者神经功能缺损的发生，极大地改善患者的预后。

但是由于各种客观原因的限制，实际能在此时间窗内得到溶栓治疗的患者较少，因此国内外学者对缺血性脑卒中溶栓治疗时间窗进行了大量研究，已有多个临床试验对治疗时间窗在3～4.5 h的急性缺血性脑卒中行rt-PA静脉溶栓的疗效和安全性进行了评价，ECASSⅢ试验显示，在发病后3～4.5 h静脉使用rt-PA可提高神经功能预后且不增加病死率，但颅内症状性脑出血风险更高[18]。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010推荐意见指出：对急性缺血性脑卒中患者在发病3～4.5 h内（Ⅰ级推荐，B级证据）到达医院，经严格筛选，尽快给予rt-PA静脉溶栓。国内多个科研基金资助项目[19-20]选择发病4.5 h时间窗内的急性缺血性脑卒中患者进行rt-PA溶栓治疗，研究结果表明能够改善急性缺血性脑卒中患者的预后，提高治愈及显效率，减低病死率，但是由于研究样本量较少，尚有待于进一步扩大样本量进行临床研究。

在公认的急性缺血性脑卒中起病3 h的时间窗内，使用rt-PA静脉溶栓是经循证医学证实为有效治疗急性缺血性脑血管病的方法，2010年脑血管病指南将溶栓时间窗扩大为4.5 h，我国卫生部“九五”公关课题急性缺血性脑卒中的尿激酶静脉溶栓治疗，结果显示缺血性脑卒中发病6 h内，对溶栓指征无禁忌证者给予尿激酶溶栓治疗是有效而且相对安全。国内学者肖凯文等[21]对急性脑梗死在发病6 h内采用rt-PA静脉溶栓治疗的研究结果表明是安全且有效的，溶栓治疗使患者严重残疾的危险性减少约40%以上，获得的结果与美国NINDS临床试验[13]相似。

有学者对溶栓治疗的时间窗在6 h以内提出质疑，Baron等[22]研究也认为不应一律强调在6 h以内，理由是：动物试验的大量资料表明，可逆性缺血转变为不可逆性梗死在时空上是一个动态过程，而不是固定时间内的“全”或“无”现象，梗死容积常常在闭塞后24 h以前，有些甚至更长时间仍未达到高峰。有报道人体PET实验缺血半暗区持续时间长达6～48 h。近年来国际上公认半暗带可由多模式CT或磁共振的方法确定潜在可挽救的脑组织。这为进一步扩大溶栓时间窗提供了重要的影像学方法[23]。邹志军[24]利用多模式CT技术指导溶栓治疗，将rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的时间窗延长至发病9 h内，10例患者中有6例取得了较好的效果。傅新民等[25]的研究报道：快速MRI指导下rt-PA静脉溶栓可使脑梗死溶栓治疗时间窗扩大至12 h，患者近期及远期神经功能均有明显改善。但一项荟萃分析结果表明，还无法将扩大时间窗溶栓治疗推荐为常规治疗的一部分。

2.2.2 认知因素：许多患者及家属因为不了解急性缺血性脑卒中的发病原因、发展过程、症状表现，更不了解缺血性脑卒中治疗的紧迫性，所以对一些首发症状不会引起注意，亦不积极求治，导致就诊延误。毕齐等[26]研究显示，72.2%的患者对卒中知识有不同程度的了解，但只有23.1%的患者知道卒中后需要马上去医院接受治疗。彭新贤等[27]对患者和家属的卒中知识知晓程度进行了调查，31.3%的人不知道卒中知识，41.9%的人怀疑自己是高危人群，52.2%的人不知道卒中危险因素，28.6%的人只能描述1个症状，只有19.2%的人能描述2个以上症状。台湾Chang等[28]研究表明，76%患者不知道需要紧急医疗帮助。在日本，Yasuyki等[29]研究显示，能正确识别卒中症状的患者早期到达急诊室的比率较高。因此卒中患者对发病早期症状缺乏了解是导致院前延误的主要原因。

脑卒中患者发病时距离医院的距离以及转运方式是导致院前延误的又一重要原因。许多国内外研究均表明呼叫急救医疗系统（EMS）可以减少途中耗时，为患者接受溶栓治疗赢得宝贵的时间。国内一项研究表明，使用EMS的院前延迟中位时间为4.65 h，而未使用急救医疗系统的院前延迟中位时间为6.95 h[30]。北京神经病学学会学术沙龙脑血管病协作组进行的大规模流行病学调查显示[31]，患者发病后由家庭运送来院为72.8%；其中49.1%患者是在发病6 h内到达医院。27.2%使用救护车运送，6 h内到达医院比例为79.9%；比较两种运送形式发病6 h内到达医院的比率，差异具有统计学意义（P＜0.01）。周永等[32]对北京、上海、广州3个城市患者的转运方式进行了研究，北京和上海以急救中心转运为主，广州以出租车转运为主。通过EMS方式转运的患者发病2 h内到达医院的比率高，且差异具有统计学意义。美国Genentech等[33]研究也得出相同的结论，使用EMS和不使用EMS的患者院前平均延误时间分别为1.98 h和3.9 h。2 h内到达急诊的患者中，使用EMS与不使用EMS两组间有非常明显的统计学差异。台湾Li等[34]研究却得出不同的结论，虽然使用急救车是患者在2 h内到达急诊的影响因素，但是由于决定延误才是院前延误的最主要因素，所以使用急救车和其他交通工具都可以提供迅速的转运，差异不具有显著性。

在6 h时间窗内卒中患者抵达急诊就诊后，部分患者和家属不能接受溶栓治疗。黄小钦等[35]研究显示符合溶栓条件而未溶栓者主要原因是患者及家属对溶栓风险的接受程度不够，这说明相对部分患者及其家属对脑卒中的危害和早期溶栓治疗的认识不足。另外急诊医师与患者和家属的沟通也对其有相当的影响，部分神经内科医师缺乏积极诊治卒中患者的时间观念，从而引起院内延迟。因此广大公众对脑卒中不够重视，应加大宣传力度，提供公众认知水平，增强患者求助EMS的急救意识，同时加强医疗人员专业培训。

2.2.3 救治模式：国际复苏学会将脑血管病急救流程概况为7D生存链[36]，包括Detection（发现）、Dispatch（派遣）、Delivery（转运）、Door（门-急诊）、Data（收集资料）、Decision（临床决策）、Drug（药物治疗）。7D生存链环环紧扣，任何环节发生了延误，都可能导致患者错过最佳治疗时间，处于早期院前延误阶段的发现、派遣、转运是影响溶栓治疗的重要独立危险因素，在时间窗内抵达医院的患者由于急诊医师收集资料、影像和实验室检查、患者和家属决策、药物治疗等诸多环节都会造成院内延误。优化急诊诊疗流程，多科室密切配合统一指挥，可以显著减少院内延误时间。Conner等[37]分时段研究显示脑缺血症状出现后4 h内开始溶栓再通率为93.7%，4～6 h为45%，＞6 h为42.8%，这就要求尽量缩短患者就诊至接受溶栓治疗的时间。德国Behrens等[38]研究显示，对急诊室医务人员进行诊疗流程的培训可以显著减少院内延误时间，增加卒中患者接受溶栓治疗比例。韩国S.K.Kim等[39]将卒中单元紧急呼叫系统与急救系统相连接，评价使用该系统前后效果。使用该系统后，溶栓率从6.5%增加到14.3%，院内延误时间限制缩短。国内学者徐敏等[9]报道建立院内卒中应急流程将溶栓前院内等待时间由121 min缩短到93 min，院内溶栓率由1.13%提高至5.39%。强彩芹等[40]在工作中总结了一套绿色通道救治和预见性护理相结合的模式，缩短了患者从就诊到给药的时间（40～70 min），为时间窗内溶栓赢得宝贵的机会。季云等[41]报道应用临床路径标准化超早期静脉溶栓流程，统计结果显示患者就诊至开始静脉溶栓时间为（75.43±5.21）min。但这与缺血性卒中单病种质量控制中卒中接诊流程的要求是从抵达医院到用rt-PA的时间应＜60 min还有很大的差距。顾斌等[5]将急诊溶栓组与同期神经科病房溶栓组进行比较显示急诊溶栓治疗组患者来诊至溶栓治疗开始的平均时间为45 min，神经科病房组平均时间为80 min，两组接受溶栓治疗者占同期脑梗死就诊人数的比率分别为14.4%、10.5%，但未将急诊溶栓的救治流程程序化、具体化。从国际复苏学会规定脑卒中的生存链中可以看出急诊医疗服务是脑卒中治疗绿色通道的重中之重。因此还需要医务人员进一步探索更有利于急性脑梗死溶栓患者的急诊救治模式。

3 小 结

综上所述，我国循证医学指南A级推荐有溶栓适应证的急性缺血性脑卒中患者首选治疗为3 h内静脉应用rt-PA，3～4.5 h内仍然有效，6 h内的可应用尿激酶静脉溶栓治疗，多模式CT或MRI影像学指导的扩大时间窗治疗方案仍在进一步研究中。溶栓治疗虽然发展多年，但目前只有不到2%的缺血性脑卒中患者能够及时得到溶栓治疗，在我国卒中单元还不是很普及的情况下，急诊室在卒中的诊治过程中仍然是个关键部门[35]。因此为了让更多的急性缺血性脑卒中患者能够在最短的时间内实施溶栓治疗，应对广大民众进行脑卒中知识的普及教育、树立医护人员的急救意识及急救素质、建立急性缺血性脑卒中溶栓治疗路径、完善院内溶栓治疗的绿色通道，才能真正缩短院前和院内延误时间，使更多的患者从中获益。

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