碘对比剂对甲状腺功能影响的研究现状

司海龙综述，秦勤审校

碘对比剂对甲状腺功能影响的研究现状

司海龙综述，秦勤审校

近年来，随着冠心病与肿瘤等疾病的发病人群不断增加，增强计算机断层摄影术（CT）与微创介入手术的应用日益普遍，更多的患者需要体内注射含碘对比剂。一次静脉推注含碘对比剂后，进入血液中的碘原子数量是人体每日基础需要量的数万倍，维持高水平达1周以上。超生理剂量单次碘负荷对甲状腺功能的影响迄今未见一致报道。国内研究显示，甲状腺功能正常的成人接受体内注射含碘对比剂后3～6个月甲状腺功能未见有统计学意义的变化，而国外的研究则显示该人群罹患甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退及亚临床甲状腺功能亢进的风险升高，肾功能不全者为高危人群。对于孕妇及新生儿，国外多项研究均认为体内注射含碘对比剂对孕妇及新生儿的甲状腺功能无明显影响。

碘；对比剂；甲状腺

进入21世纪以来，随着冠心病与肿瘤等疾病的发病人群不断增长，增强CT检查与微创介入手术的应用日益普遍，更多的患者需要体内注射含碘对比剂。碘离子进入人体后广泛分布于细胞外液，在肾脏、唾液腺、胃黏膜、脉络膜丛、泌乳的乳腺及甲状腺等组织中浓度相对较高，其中只有甲状腺能够利用碘而合成甲状腺激素。体内的含碘对比剂主要经肾脏排出体外。体内注射含碘对比剂对肾脏的影响已经得到普遍重视，近年来人们也开始重视它对甲状腺功能的潜在影响。

1 碘与甲状腺的关系

1.1 人体对碘的基础需要量

碘是甲状腺合成甲状腺激素的必需元素，人体每日对碘的基础需要量约65 μg。正常状态下，细胞外液碘离子总量约为150 μg，而甲状腺内以甲状腺素和碘化酪氨酸形式储存的有机碘高达8～10 mg。65 μg碘离子可供甲状腺合成约100 μg甲状腺素（T4）。有研究显示，100 μg外源性T4即可以代替甲状腺全部切除患者的甲状腺功能。如果要消除碘缺乏病的全部表现，则每天需要补充碘100 μg[1]。

1.2 摄入碘的推荐剂量

世界卫生组织（WHO）与国际控制碘缺乏病理事会（ICCIDD）提出了人体不同发育阶段的碘摄入推荐剂量：0～＜6岁为90 μg/d；6～12岁为120 μg/d；＞12岁为150 μg/d；妊娠及哺乳妇女为200 μg /d[2]。中国营养学会提出了中国人的碘摄入推荐剂量：0～3岁为50 μg/d；4～10岁为90 μg/d；11～13岁为120 μg/d；14岁及以上为150 μg/d；妊娠及哺乳妇女为200 μg /d。WHO建议，通过食盐加碘使碘摄入量控制在150～300 μg/d，可以保证所有人群的碘摄入量处于安全范围，碘最大摄入量在1000 μg/d以下是安全的[3]。中国营养学会将中国人碘的可耐受最大摄入量设定为：7～18岁低于800 μg/d；18岁以上、孕妇及哺乳妇女低于1000 μg/d。而根据健康志愿者的补碘试验研究结果显示，我国成人可耐受的最大碘摄入量约为800 μg/d[4]。

1.3 碘营养状况评价标准

WHO、ICCIDD于2001年发布的碘营养状况评价标准：尿碘中位数（MUI）＜20 μg/L为重度碘缺乏；MUI 20～49 μg/L为中度碘缺乏；MUI 50～99 μg/L为轻度碘缺乏；MUI 100～199 μg/L为碘充足；MUI 200～299 μg/L为碘超足量，易感个体发生碘致甲状腺功能亢进；MUI＞300 μg/L为碘过量，发生甲状腺功能亢进和自身免疫性甲状腺病[5]。

1.4 碘对甲状腺的影响

碘是合成甲状腺素必不可少的微量元素，与甲状腺功能有直接关系，其适量摄取非常重要。促甲状腺激素参与调节甲状腺对碘的转运，是影响甲状腺摄取碘的重要生理因素。正常生理状态下，机体通过甲状腺的自身调节机制和下丘脑－垂体－甲状腺轴的调节与控制来适应外源性碘摄入量的变化，以维持正常的甲状腺功能。甲状腺的自身调节机制主要以碘的摄取、转运、合成、分泌等形式维持适当的甲状腺碘池。下丘脑－垂体－甲状腺轴主要通过血液循环中的甲状腺激素水平，以负反馈方式调节和控制甲状腺功能[6]。

碘摄入量不足时，甲状腺激素水平降低，通过负反馈机制使垂体前叶分泌促甲状腺激素（TSH）增加，刺激甲状腺滤泡上皮增生形成甲状腺肿大，甲状腺内无机碘的转运活性升高，改变三碘甲腺原氨酸（T3）与T4的比值以维持甲状腺功能。碘摄入过量时，甲状腺通过自身调节机制抑制甲状腺球蛋白水解，减少甲状腺激素的合成和分泌，反馈性的引起TSH分泌增加，上述调节通常是一过性的，一定时间后甲状腺可以脱离上述机制作用。过高的碘摄入，甲状腺自身调节机制不仅抑制甲状腺激素的合成，同时抑制甲状腺细胞增生，使血液循环中T3、T4浓度下降。

2 体内注射含碘对比剂对甲状腺功能的影响

2.1 含碘对比剂的代谢特点

目前，临床广泛应用的是第二代及第三代非离子型含碘对比剂，碘原子以共价键与苯环结合，其解离率约为10 000：1。碘离子进入人体后广泛分布于细胞外液，在肾脏、唾液腺、胃黏膜、脉络膜丛、泌乳的乳腺及甲状腺等组织中浓度相对较高，其中只有甲状腺能够利用碘而合成甲状腺激素。体内的含碘对比剂主要以原型经肾脏排出体外。以第二代非离子型对比剂碘海醇为例，每100 ml对比剂含碘元素35 g，其含有的碘离子为3500 μg[7]。碘离子被甲状腺摄取后，血液中与苯环结合的碘原子将继续解离。一次体内注射碘海醇100 ml，将有35 g碘原子进入体内，是WHO提出的每日碘摄入剂量的23万倍之多。Padovani等[8]对25例接受静脉注射含碘对比剂的患者随访观察，发现1周后尿碘含量仍高达800 μg/dl，1月后所有患者尿碘含量均恢复至基线水平，Sohn等[9]的研究亦支持上述观点。经子宫腔内注射含碘对比剂后血清碘及尿碘峰值于4周时出现，其有统计学意义的升高可持续至24周[10]。

2.2 含碘对比剂对成人甲状腺功能的影响

目前国内外的观点一致认为，甲状腺功能亢进与甲状腺功能减低的患者在接受体内注射含碘对比剂后需严密监测甲状腺功能变化，并给予必要的药物干预，以避免甲状腺危象带来的风险[11,12]。对于甲状腺功能正常及亚临床甲状腺功能减退患者体内注射含碘对比剂后对甲状腺功能的影响，国内外未见一致报道。国内曾小云等[13]对96例接受经皮冠状动脉介入治疗的患者随访，比较术前及术后3～6个月TSH、T3、T4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），未发现有统计学意义的变化，但术前已有甲状腺自身抗体阳性患者，术后3～6个月抗体水平增高，提示大剂量静脉碘负荷加重自身免疫性甲状腺炎。艾倩等[14]对700余例急性冠状动脉综合征患者术前与术后第2天甲状腺功能水平进行对比，亦未发现差异有统计学意义。

近两年来，国外的研究显示，甲状腺功能正常者在接受体内注射含碘对比剂后1～2个月可出现亚临床甲状腺功能亢进[7]。国外有关回顾性分析显示，过去20年间接受体内注射含碘对比剂人群罹患甲状腺功能亢进与甲状腺功能减退的风险升高[15,16]，Lee等[17]进一步提出，肾功能不全者为高危人群。另有国外学者针对接受冠状动脉介入手术的患者随访发现，伴有低T3综合征人群与甲功正常人群相比，死亡风险增加[18]。Kaneshige等[10]随访22例接受子宫输卵管造影术患者，3例（13.6%）患者于术后4～8周出现TSH一过性升高（TSH＞5 μIU/ml），T4素水平正常，故建议子宫输卵管造影术后4～8周应监测甲状腺功能，术后6个月内都应警惕发生甲状腺功能不全的可能。

2.3 含碘对比剂对胎儿及新生儿甲状腺功能的影响

Dembinski等[19]观察早产儿体内注射碘普罗胺后4～45天，未发现甲状腺功能异常，但死亡率高于未使用碘普罗胺组。应用后2、3、5、7周对比游离T4及TSH未发现有统计学意义的异常，TSH在2～3周时有轻度升高，但未达到统计学意义。Kochi等[20]回顾性分析61例怀孕期间接受体内注射碘对比剂的患者，64例婴儿仅有1例出现T4水平低但TSH水平正常，得出结论，孕妇接受碘对比剂对胎儿甲状腺功能无影响，不是新生儿甲状腺功能异常的危险因素。Rajaram 等[21]的研究亦支持上述结论。Thaker等[22]认为，即便是一过性甲状腺功能减退亦可以对婴儿神经系统发育产生不利影响，并于2014年报道3例伴有先天性心脏病且甲状腺功能正常的足月新生儿，在接受心血管造影检查并在外科手术中应用了含碘消毒剂及含碘敷料后，2例出现一过性甲状腺功能减退，另一例因严重甲状腺功能减退接受替代治疗，因而提出质疑，碘诱发的甲状腺功能减退在先天性心脏病足月儿中的发病率可能被低估。

碘摄入不足与过量均会影响甲状腺的形态和功能，同时也会引起甲状腺疾病的发生[23,24]。流行病学显示，碘摄入量与甲状腺疾病发病率呈U字型曲线的关系，碘缺乏可造成甲状腺自主功能增强以及甲状腺癌，碘过量可引起甲状腺功能亢进、散发性甲状腺肿、甲状腺功能减退[25]、自身免疫性甲状腺疾病以及甲状腺乳头状癌高发。

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2015-01-06）

（编辑：许 菁）

300382 天津市，天津市胸科医院 心内科

司海龙 主治医师 硕士 主要从事冠心病的临床研究 Email: sixiaomage001@163.com 通讯作者：秦勤 Email: qinqin6351@163.com

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1000-3614（2015）08-0819-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.026