高血压合并糖尿病患者血压管理策略

党爱民，吕纳强

述评

高血压合并糖尿病患者血压管理策略

党爱民，吕纳强

高血压和糖尿病是心血管病的重要危险因素，二者并存的心血管危害性更大。我国是高血压合并糖尿病及卒中高发的国家，降压达标是降低此类患者心血管事件的关键，严格的血压目标值更有利于降低卒中的发病率；在强调改善生活方式的基础上，肾素—血管紧张素系统阻滞剂（RASI）或以RASI为基础的联合治疗是优选的降压方案；干预高血压和高血糖的同时，还应强调全面管理患者并存的其他心血管病危险因素、靶器官损伤和临床疾病，以最大限度降低患者的心血管病患病率和病死率。

高血压；2型糖尿病；危险因素；心血管风险管理

高血压和糖尿病是冠心病、卒中的主要危险因素，我国超过半数的心血管病发病率与高血压有关；糖尿病是冠心病的等危症。近30年中国经济的飞速发展，中国人饮食习惯、生活方式发生巨大改变，不合理的膳食结构、生活工作压力增加及运动减少等不良生活方式，导致中国高血压、糖尿病发病率、患病率进入持续上升阶段。2013年度《中国心血管病报告》估计,目前全国高血压患者约为2.7亿；2010年中国慢性病调查研究显示，成人糖尿病患病率为11.6%。国际糖尿病联盟（IDF）资料显示，中国糖尿病患病人数达9 840万，已成为世界上糖尿病患者数量最多的国家。研究显示约75%的2型糖尿病患者合并高血压，而高血压显著增加2型糖尿病患者心血管死亡风险；3B研究入选104家医院的2型糖尿病患者25 817例，约60%的糖尿病患者合并高血压，血压达标率（＜130/80 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）为28.4%，血糖、血脂、血压综合达标率仅5.6%。因此如何管理好各种心血管病的风险；降低糖尿病患者血压，从而降低远期心血管事件发生率及死亡率，已成为临床及公共卫生需要迫切应对的重要课题。

1 高血压合并糖尿病患者治疗时机及血压目标值

高血压合并糖尿病患者心脑血管事件的风险显著增加（至少是单一高血压或糖尿病的两倍），且加速肾脏病变的发生和发展，其死亡风险增加7.2倍。糖尿病患者控制血压的有效性在大量临床研究中得到证实。UKPDS研究[1]提示, 控制血压明显减少糖尿病患者微血管及大血管事件发生；ADVANCE研究[2]显示在基线血压为145/81 mmHg的糖尿病合并高血压患者，药物治疗使平均血压降低5.6/2.2 mmHg，微血管或大血管事件发生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡的相对危险性减少14%。因此，各国指南均推荐糖尿病患者1级高血压即启动药物治疗，以降低心血管事件的发病率和死亡率。

对高血压合并糖尿病患者的血压目标尚存争议。ACCORD研究提示[3]，在糖尿病合并高血压患者强化降压（收缩压降至＜120 mmHg） 较之常规降压（收缩压降至＜140 mmHg），虽然未能减少总的心血管事件发生，但使卒中相对风险降低41%。亚洲人群卒中发病率明显高于欧美人群，我国是世界上卒中患病率最高的国家之一。对国人和东方人高血压患者的研究显示，其卒中事件的发病率约是冠心病事件的3～4倍，占总的心血管事件的75%以上。而更严格的血压控制对降低卒中的发生率具有极其重要的意义。因此，2010版中国高血压防治指南推荐一般糖尿病患者的降压目标是＜130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90 mmHg。2014年日本高血压管理指南和2015年中国台湾地区高血压管理指南，均建议糖尿病患者血压均应降至＜130/80 mmHg。可见对于高血压伴糖尿病患者的强化血压控制，仍是亚洲地区的共识。

然而，2013年～2014年欧美指南将糖尿病合并高血压患者的降压目标从＜130/80mmHg上调至＜140/85（或90）mmHg。其依据是以白种人为研究对象降压研究（例如ACCORD），未能显示130/80 mmHg的血压目标能带来明确的心血管获益，而且难以使大多数患者血压控制于130/80 mmHg以下。但2013年美国临床内分泌医师协会（AACE）糖尿病综合管理共识，仍推荐糖尿病合并高血压患者的目标血压应为＜130/80 mmHg。

结合我国实际情况，对于大多数中国糖尿病患者，130/80mmHg的血压目标值是合理的，对于老年、糖尿病病程长、合并冠心病的糖尿病患者血压目标值以140/90mmHg为宜。

2 高血压合并糖尿病患者生活方式管理与降压药物选择

高血压合并糖尿病患者强化生活方式管理是治疗的基石，药物治疗必须结合良好的生活方式改善，才会有良好的效果。生活方式管理包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、戒烟、适当限酒和中等强度的规律运动。良好的生活方式同样有助于血糖的控制。

合并2型糖尿病的高血压患者在2010版中国高血压指南危险分层中为极高危，故对于血压≥140/90 mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。降压治疗的主要获益来自于血压降低本身，2013年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压指南推荐利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）这五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药。对于高血压合并2型糖尿病患者，新近更新的各国高血压管理指南和糖尿病管理指南，多推荐降压药物治疗应包括一种ACEI或 ARB，尤其是有蛋白尿或微量白蛋白尿时，可以在降压同时兼顾对肾脏及糖、脂代谢的益处。

糖尿病患者要实现血压达标通常需要多种药物联合治疗。各国指南多推荐在联合方案中应包括一种肾素—血管紧张素系统阻滞剂（RASI），但应避免合并使用两种RASI。二氢吡啶类钙拮抗剂不影响糖、脂代谢，在中国人群预防卒中的作用强，ACEI/ARB与CCB联合是糖尿病患者应优选的药物联合降压治疗方案；ACEI/ ARB与小剂量噻嗪类利尿剂联合也是高血压合并糖尿病患者的优选联合治疗方案。ADVANCE-ON[4]研究对ADVANCE研究中8 494例2型糖尿病受试者进行了后续随访，再次证明对于糖尿病合并高血压的高危和（或）极高危患者及早控制血压不但早期获益，而且可带来长期预后改善，并再次证实了ACEI联合利尿剂仍是糖尿病合并高血压患者的优选降压方案。由上述优选联合治疗组成的固定复方制剂具有服用方便，长期使用改善患者治疗的依从性，而被指南推荐可用于合并糖尿病患者的初始或维持降压治疗。对于交感过度兴奋、基础心率快的患者可考虑联合使用β受体阻滞剂。但需要注意大剂量利尿剂、β受体阻滞剂对糖、脂代谢的不良影响。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用α受体阻滞剂。指南推荐降压治疗药物应用遵循的4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化，同样适用于高血压合并糖尿病患者。

3 高血压合并糖尿病患者多重危险因素管理

合并2型糖尿病的高血压患者，往往同时存在其他的心血管危险因素，如血脂异常、肥胖和靶器官损害等。在干预高血压和高血糖的同时，应强调加强对其他危险因素的综合管理和阿司匹林的使用，以降低2型糖尿病患者的整体心血管风险。STENO-2研究将糖尿病、血脂异常伴高血压的患者随机分组，接受多重心血管危险因素强化治疗（同时控制高血压、降糖、调脂、并应用阿司匹林）或常规治疗，结果显示在长达7.8年的随访期间，强化治疗组心血管及微血管事件较常规治疗组下降53%。目前指南推荐对糖尿病合并高血压患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应控制到＜1.8 mmol/L或较基线下降50%以上，应将糖化血红蛋白降低至7%以下，对有蛋白尿的患者，推荐大剂量ACEI或ARB治疗，尽可能将尿蛋白排泄量降低至30 mg/d以下，以最大限度地降低高血压合并糖尿病患者心血管事件的发生率和死亡率。

总之，高血压和糖尿病是我国乃至全球面临的重大问题和挑战，我国人群中的患病人数居全球之首，二者并存进一步加重其危害性，对于高血压合并糖尿病的患者，采取综合措施控制血压达标，以及控制同存心血管危险因素，并长期坚持是降低其心脑血管疾病发病率及死亡率的关键，而为了实现这一目标需要包括卫生工作者、患者及其家庭、政府乃至全社会的共同努力。

[1] Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Eng J Med, 2008, 359: 1565-1576.

[2] Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus （the advance trial）: A randomised controlled trial. Lancet, 2007, 370: 829-840.

[3] Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Eng J Med, 2010, 362: 1575-1585.

[4] Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. for the ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Eng J Med, 2014, 371: 1392-1406.

2015-06-20）

（编辑：曹洪红）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 特需医疗诊治中心

党爱民 教授 博士 主要从事高血压及相关疾病、心血管疾病的基础与临床 研究 Email:gemmadang@163.com 通讯作者：党爱民

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1000-3614（2015）08-0721-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 08.001